湖北省腦血管病防治學(xué)會

2019年12月，湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情[1]，隨著疫情的蔓延，全國各省、市及境外均發(fā)現(xiàn)了COVID-19確診病例。COVID-19主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳等[2]，傳染性強(qiáng)、毒性大，人群普遍易感，國家衛(wèi)生健康委員會將其納入乙類傳染病、按甲類傳染病進(jìn)行管理[3]。

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，已成為危害我國中老年人身體健康主要疾病[4]。腦卒中救治的關(guān)鍵在于超早期及早期治療，急診綠色通道是救治急性腦卒中病人最有效的方法，能確保急性腦卒中病人得到最快、無縫隙、無障礙的診治，及時進(jìn)行溶栓、介入治療，能明顯降低病死率和致殘率。

在COVID-19 疫情防控關(guān)鍵時期，很多醫(yī)院開始恢復(fù)普通門急診和收治非COVID-19 病人，急診綠色通道涉及多科室、多環(huán)節(jié)，實(shí)行24 h 應(yīng)診制，醫(yī)護(hù)人員面臨疾病救治和預(yù)防COVID-19感染的雙重壓力。在疫情期間，如何保證急診綠色通道暢通，提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)，同時做好病人和腦卒中急救一線人員的防護(hù)工作，是當(dāng)前工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為此，我們制定了COVID-19 防疫期間腦卒中綠色通道管理，以供參考。

1 基本原則

對于確診或高度疑似腦卒中病人，應(yīng)立即開放急診綠色通道，優(yōu)先出診、優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療。同時，工作人員應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)意識。

早篩查，盡早發(fā)現(xiàn)疑似/確診COVID-19 病人。普通病人測體溫，完善胸部CT、血常規(guī)等檢查。對于14 d 內(nèi)有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，或COVID-19密切接觸史病人，急診完善胸部CT、血常規(guī)、血清2019nCov抗體和咽拭子核酸檢測等。

對于確診COVID-19 的急性腦卒中病人，原則上就地隔離，應(yīng)實(shí)施單間隔離和三級防護(hù)，由神經(jīng)內(nèi)科會診，迅速制定診療方案，并按程序上報醫(yī)務(wù)部。

對于疑似COVID-19 的急性腦卒中病人，應(yīng)實(shí)施單間隔離和二級以上防護(hù)，院內(nèi)專家會診，并按程序上報醫(yī)務(wù)部。

如果疑似/確診COVID-19確實(shí)需要急診介入手術(shù)，應(yīng)在指定專用手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)后轉(zhuǎn)入具有負(fù)壓層流條件的監(jiān)護(hù)室進(jìn)行單間隔離。

溶栓/取栓知情同意書應(yīng)由無COVID-19密切接觸史的家屬簽署。有COVID-19密切接觸史的家屬可在隔離狀態(tài)下通過電話溝通并錄音作為憑證。談話醫(yī)師和家屬均佩戴外科口罩，保持1 m 以上距離。無家屬者，按常規(guī)流程上報醫(yī)務(wù)部備案。

2 卒中綠色通道

2.1 分區(qū)分級 在COVID-19 感染高風(fēng)險地區(qū)，神經(jīng)科急診和卒中綠色通道醫(yī)護(hù)人員采用三級防護(hù)；中、低風(fēng)險地區(qū)，神經(jīng)科急診和卒中綠色通道醫(yī)護(hù)人員采用二級防護(hù)；卒中綠色通道的診室需固定，應(yīng)定期消毒；診室、藥房、CT室、急診檢驗(yàn)室、DSA手術(shù)室等與發(fā)熱門診嚴(yán)格分開。

2.2 病史詢問 病人及陪同家屬行體溫測量。詢問病史，初步判斷是否卒中。詢問14 d 內(nèi)行程、COVID-19 密切接觸史和有無發(fā)熱、咳嗽等不適。如果有以上經(jīng)歷、癥狀或體溫≥37.3 ℃，視為COVID-19可疑病人，急診單間隔離處理。

2.3 評估 對疑似腦卒中的病人，要求45 min內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查，并采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分評估神經(jīng)功能；同時完成COVID-19篩查，行急診胸部CT、血清2019nCov抗體檢測；可疑COVID-19 病人加做咽拭子核酸檢測。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn) 疑似腦卒中病人，嚴(yán)格按照固定的卒中綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)路線轉(zhuǎn)運(yùn)；COVID-19可疑病人按發(fā)熱病人診治路線，相關(guān)工作人員做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，陪同檢查；病人及陪同家屬均應(yīng)全程戴好一次性口罩、帽子。

2.5 腦卒中病人處理 對確診腦出血的病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即聯(lián)系神經(jīng)外科會診；對缺血性腦梗死的病人，評估溶栓或取栓適應(yīng)證。

3 靜脈溶栓

對時間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人，若排除禁忌癥，首先推薦靜脈溶栓治療。簽署溶栓治療同意書，行靜脈溶栓。溶栓期間監(jiān)測生命體征、NIHSS評分及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。

對于明確診斷急性缺血性腦卒中病人，如果能完全排除COVID-19，按照卒中中心的常規(guī)流程進(jìn)行救治。

疑似/確診的COVID-19 病人，在首診醫(yī)院急診隔離病房進(jìn)行溶栓治療。醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)三級防護(hù)。使用一次性床單，治療接觸后進(jìn)行終末消毒。溶栓成功后，病人在醫(yī)院緩沖隔離病房進(jìn)行觀察。后續(xù)如果排除COVID-19，則安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療；如果確診為COVID-19，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房進(jìn)行后續(xù)治療。

4 介入治療

對于疑似/確診的COVID-19 病人，MRI、CTA、CTP等檢查環(huán)節(jié)及運(yùn)送環(huán)節(jié)均應(yīng)在二級以上防護(hù)條件下進(jìn)行。

高度懷疑顱內(nèi)大動脈閉塞的病人，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，充分權(quán)衡手術(shù)獲益及風(fēng)險，簽署同意書后進(jìn)行介入治療。

對于轉(zhuǎn)運(yùn)，由神經(jīng)介入醫(yī)師陪同，經(jīng)專用通道及專用電梯至定點(diǎn)導(dǎo)管室，從病人通道進(jìn)入指定隔離機(jī)房；如果COVID-19可疑病人需進(jìn)行介入治療，應(yīng)在指定負(fù)壓導(dǎo)管間或?qū)Ｓ脤?dǎo)管間進(jìn)行，術(shù)后收入指定的負(fù)壓/隔離病房。

非COVID-19的病人，術(shù)者及技、護(hù)人員二級防護(hù)，即穿工作服、戴工作帽、戴醫(yī)用防護(hù)口罩、戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、穿一次性隔離衣，病人佩戴醫(yī)用外科口罩或不帶呼氣閥的N95口罩。

COVID-19可疑或確診病人，術(shù)間工作人員采取三級防護(hù)（術(shù)者、助手、手術(shù)護(hù)士、技師），即戴醫(yī)用防護(hù)口罩、戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、穿一次性醫(yī)用防護(hù)服、戴一次性乳膠手套、穿長筒鞋套，不進(jìn)入術(shù)間的控制間護(hù)士可二級及以上防護(hù)；導(dǎo)管室應(yīng)有緩沖間，供術(shù)者穿脫隔離衣。

COVID-19可疑或確診病人手術(shù)時，在機(jī)房門外懸掛警示牌，避免無關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。使用一次性手術(shù)包和一次性手術(shù)器械、輔料、耗材。如果需吸氧，采用面罩吸氧方式。一次性防護(hù)物品一臺一換（包括DSA 球管罩、操作面板罩、鉛擋簾罩及手術(shù)巾、手術(shù)單等）。輸液架、心電監(jiān)護(hù)儀、高壓注射器、呼吸機(jī)等也需使用一次性塑料薄膜罩套。術(shù)畢醫(yī)療垃圾分類及周圍環(huán)境消毒。

COVID-19可疑或確診病人手術(shù)時，關(guān)閉專用術(shù)間空調(diào)，若有獨(dú)立的新風(fēng)系統(tǒng)及空氣凈化器應(yīng)呈持續(xù)開啟狀態(tài)。負(fù)壓手術(shù)間術(shù)中保持術(shù)間負(fù)壓狀態(tài)。手術(shù)間開放1 個進(jìn)入通道。精簡手術(shù)人員，手術(shù)動作應(yīng)輕柔。室內(nèi)人員在手術(shù)中不得離開手術(shù)間，室外人員無特殊情況不得進(jìn)入感染手術(shù)間。盡量減少地面污染，地面、物面有污液、污血需及時用5 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭。所有垃圾均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。

術(shù)后，COVID-19可疑或確診病人轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行單間監(jiān)護(hù)。參與人員按更換手套，脫防護(hù)衣、腳套，脫手套后七步法手法，再脫口罩、防護(hù)目鏡等，洗手、沐浴更衣后離開手術(shù)室。對手術(shù)間及設(shè)備執(zhí)行終末消毒，按照國家規(guī)范正確處置手術(shù)器械和醫(yī)療廢物。轉(zhuǎn)運(yùn)床、未使用介入耗材均行消毒處理。

5 神經(jīng)外科相關(guān)建議

對于巨大腦內(nèi)血腫等危及生命的病人，在加強(qiáng)防護(hù)的前提下仍應(yīng)積極搶救。對于顱內(nèi)動脈瘤破裂等，在盡快完成COVID-19篩查后限期手術(shù)。

在做頭部CT 的同時，爭取同時完成肺部CT 和頭頸部CTA，為決定進(jìn)一步治療提供依據(jù)。DSA 檢查只在必要時做。

首選微創(chuàng)治療方法，如鉆孔引流術(shù)、介入治療等。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識和裝備，采取二級甚至三級防護(hù)；在負(fù)壓手術(shù)間（導(dǎo)管間）或者獨(dú)立的手術(shù)間（導(dǎo)管間）手術(shù)。

首選局麻手術(shù)。需要全麻時，首選喉罩。

COVID-19 潛伏期1～14 d，傳播途徑主要為呼吸道飛沫和接觸傳播[5]，但在相對封閉環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播風(fēng)險[2]。防疫期間通過建立合理的腦卒中綠色通道管理流程等，可有效避免腦卒中病人搶救過程中發(fā)生院內(nèi)的交叉感染；但需結(jié)合實(shí)際、認(rèn)真落實(shí)。