馮娟娟 張 純 鄭 婷 方 艷 趙 暢 王昭艷 張 青 葉建鋒 陳迎春 李歡歡

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型導致的一種新型傳染病。2020年1月20日，我國衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理[1]。按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求，疫情爆發(fā)期間外科手術(shù)的開展僅限于急診手術(shù)和部分限期手術(shù)。疑似或確診的COVID-19病人進行圍手術(shù)期防護，對于保護病人和醫(yī)護人員的生命安全至關(guān)重要。COVID-19 的預防主要包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。圍手術(shù)期的防護主要圍繞阻斷傳播途徑進行。本文就COVID-19 暴發(fā)期間開展的1 例顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)圍手術(shù)期護理進行回顧性分析，為此類病人圍手術(shù)期規(guī)范化的防護提供參考。

1 病例資料

49 歲女性，武漢本地人，因突發(fā)頭暈并摔倒后頭痛1 d于2020年2月11日入院。頭頸部CTA示右側(cè)大腦中分叉部動脈瘤。術(shù)前肺部CT未見異常，術(shù)前血常規(guī)正常。病人入院前無發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀。流行病史調(diào)查顯示病人發(fā)病前居家未外出，否認COVID-19 確診或疑似病人接觸史。發(fā)病后，病人曾于武漢市兩家醫(yī)院就醫(yī)后轉(zhuǎn)入我院。2020年2月12日于介入導管室行DSA檢查，并于負壓手術(shù)室行動脈瘤夾閉術(shù)。2020 年2 月13日，肺部CT示雙肺多發(fā)滲出性的病變，COVID-19可能。2020 年2 月14 日，血常規(guī)顯示白細胞總數(shù)增高、淋巴細胞計數(shù)降低。連續(xù)取3 次咽拭子核酸檢查，前2次結(jié)果陰性，最后一次陽性（2月23日）。

2 術(shù)前準備

2.1 術(shù)前COVID-19 的篩查和病人轉(zhuǎn)運 術(shù)前進行COVID-19篩查很有必要。有相關(guān)流行病史，具有發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀，肺部CT顯示典型COVID-19 表現(xiàn)，血常規(guī)顯示白細胞正常或降低、淋巴細胞計數(shù)減少，出現(xiàn)這些臨床特征病人術(shù)前均應嚴格篩查。對于疑似或確診COVID-19 病人，醫(yī)院應設(shè)置三區(qū)兩通道，COVID-19病人應在指定通道轉(zhuǎn)運，應用固定的轉(zhuǎn)運工具、轉(zhuǎn)運物品，放置于固定位置。轉(zhuǎn)運車應做好“新冠專用”標識并鋪置一次性床單，避免與其他病人交叉使用[2]。

本文病人無相關(guān)流行病史，術(shù)前血常規(guī)及肺部CT 正常，但病人曾前往武漢市兩家收治COVID-19病人醫(yī)院就醫(yī)，不除外潛伏期可能。因此，病人及家屬穿戴外科口罩，轉(zhuǎn)運醫(yī)務人員配備二級防護裝置，指定通道轉(zhuǎn)運病人至隔離病房進行術(shù)前準備。

2.2 手術(shù)室的準備 COVID-19 以飛沫傳播為主。COVID-19 病人的手術(shù)必須在專用負壓感染手術(shù)間（-5 Pa 以下）進行。負壓手術(shù)間應具有單獨的進出通道，以便與其他手術(shù)間進行隔離，并設(shè)定隔離、緩沖區(qū)域。在沒有負壓手術(shù)間的情況下，應選擇具有獨立凈化系統(tǒng)且相對獨立空間的手術(shù)間，術(shù)后進行終末消毒處理。本文病人有潛在COVID-19 接觸史，在負壓感染手術(shù)室進行手術(shù)，參與手術(shù)醫(yī)護人員均采用三級防護。嚴格限制參加手術(shù)人數(shù)，非當日手術(shù)醫(yī)師禁止進入手術(shù)室，進入手術(shù)室前應接受體溫監(jiān)測，體溫＞37.3 ℃禁止參加手術(shù)。

本文病人在負壓手術(shù)室進行手術(shù)，參加手術(shù)醫(yī)師3人，護士2人，麻醉師1人，參加手術(shù)人員均無發(fā)熱、咳嗽等不適。

3 手術(shù)中的防護

目前，國內(nèi)外尚缺乏針對不同傳播途徑傳染病術(shù)中防護的指南和共識，手術(shù)室主要針對可能產(chǎn)生的飛沫及氣溶膠進行防護。實施全麻操作前應在麻醉機管路的呼氣端及吸氣端加裝一次性過濾器。在麻醉及插管過程中容易產(chǎn)生飛沫及氣溶膠，麻醉師應在三級防護下進行以上操作，輔以藥物減少嗆咳反應，盡量避免使用阿片類藥物導致嗆咳的發(fā)生。為避免及減少飛沫和氣溶膠的產(chǎn)生，麻醉誘導及插管工作應由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行操作[3]。在目前COVID-19 尚未完全明確的情況下，建議手術(shù)醫(yī)師、器械及巡回護士、麻醉師均應在三級防護前提下參加手術(shù)。手術(shù)過程中，各項操作應準確、輕柔，避免針刺傷、刀切傷等不必要的傷害；將電凝及電刀功率調(diào)至最低適合功率并配置吸煙裝置。若無吸煙裝置，可于負壓吸引裝置內(nèi)置入合適濃度的含氯消毒劑，以減少術(shù)中可能會產(chǎn)生的氣溶膠。COVID-19與中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒類似，國外有文獻報道，進行嚴格的術(shù)中防護，發(fā)生術(shù)后醫(yī)護感染的機率極低[4]。

4 手術(shù)后的防護

4.1 術(shù)后手術(shù)間消毒及醫(yī)療廢物處理 術(shù)后，需要常規(guī)對手術(shù)間地面、手術(shù)臺和各種儀器設(shè)備等進行徹底消毒。消毒順序遵循“由里至外，由上至下”，常用1 000～2 000 mg/L 含氯消毒劑進行擦拭或噴霧。對于被病人血液、體液等污染的物表和地面，可用2 000mg/L含氯消毒劑處理，作用時間在30～60 min，然后，進行常規(guī)擦拭、清洗、拖掃[5]。除此之外，還要重視對空調(diào)通風系統(tǒng)的處理，術(shù)后常規(guī)對排風口和送風口進行消毒。送風口、排風口過濾網(wǎng)用1 000～2 000 mg/L 的含氯制劑浸泡30～60 min，清洗后備用。對于配置全新風全排風的標準負壓手術(shù)間，術(shù)后只需更換排風口的高效過濾器。疑似或確診COVID-19病人產(chǎn)生的術(shù)后垃圾均按感染性醫(yī)療廢物進行管理，雙層黃色垃圾袋保存，鵝頸式封扎，粘貼“新型冠狀病毒醫(yī)療廢物”字樣，打包前仔細檢查確保其無破損及滲漏，封口嚴密扎實[6]。存放醫(yī)療廢棄物和運送工具可選用1 000～2 000 mg/L 的有效含氯消毒液進行消毒處理。負責手術(shù)間消毒及醫(yī)療廢物處理的工作人員應佩戴二級以上防護，以免被感染。

本文病人術(shù)后按照以上流程及步驟進行手術(shù)室消毒及醫(yī)療廢物處理。

4.2 術(shù)后病人轉(zhuǎn)運及術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后，病人在手術(shù)室進行麻醉復蘇，醒麻醉后給病人佩戴外科口罩，沿設(shè)定路線轉(zhuǎn)運回科并單間放置，轉(zhuǎn)運人員穿戴二級防護裝置。病人由護士負責生活起居，治療期間禁止家屬探視，所有操作集中進行，落實二級防護要求，減少醫(yī)務人員暴露次數(shù)[7]。

本文病人術(shù)后即出現(xiàn)間歇性低熱，無咳嗽、胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀，于手術(shù)當日、術(shù)后1、2 d 分別復查胸部CT及血常規(guī)、炎性指標等。術(shù)后1 d肺部CT檢查考慮“COVID-19可能”。術(shù)后2 d血常規(guī)顯示淋巴細胞計數(shù)降低，診斷為COVID-19疑似病例，立即轉(zhuǎn)入病區(qū)預先設(shè)立的隔離病房進行隔離治療，護理人員按傳染病相關(guān)規(guī)章流程穿戴防護服，按三級防護標準進行護理及管理。術(shù)后治療由神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合呼吸內(nèi)科醫(yī)生進行，兼顧COVID-19及外科治療，同時行咽試子檢測核酸，術(shù)后11 d 核酸檢測陽性并確診為COVID-19，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科隔離病區(qū)治療。

5 討論

COVID-19作為新發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，具有起病隱匿、傳染性強等特點，嚴重危害廣大人民群眾的身體健康，醫(yī)務工作人員的生命安全更是受到直接威脅。因此，在COVID-19疫情期間，每一名醫(yī)務工作者都應提高警惕，樹立嚴格的防護意識，嚴格落實分級防護要求，有條件的可提高防護等級。

由于存在COVID-19 無癥狀感染或癥狀不典型病人，特別是神經(jīng)外科的急診病人中，有較高比例的病人伴有意識障礙、嘔吐誤吸、輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機構(gòu)就診等，增加了對COVID-19 病情的觀察與診斷難度，導致院內(nèi)感染與疫情擴散的風險增加，因此，圍手術(shù)期進行嚴格有效防護與管理至關(guān)重要。

所有急診病人入院時都應進行詳細的流行學調(diào)查及肺部CT 檢查，對COVID-19 疑似或確診病例，按照指南進行管理和防護。對有接觸史或接觸史不確定（如多次外院）的無癥狀病人，亦應進行單獨隔離。COVID-19潛伏期雖可長達14 d，但鑒于絕大多病人為感染3～7 d后發(fā)病，應在此期間完成咽拭子核酸檢查和血清免疫學檢查。

因神經(jīng)外科手術(shù)大多需全麻，且手術(shù)時間較長，疫情期間所有手術(shù)均應按三級防護標準執(zhí)行。三級防護下醫(yī)生的操作困難加大，尤其顯微手術(shù)的操作受到很大限制。術(shù)后病情監(jiān)測應仔細，特別是體溫升高要與術(shù)后吸收熱、中樞性發(fā)熱鑒別，要結(jié)合實驗室檢查及影像資料做出綜合判斷，確保早診斷、早隔離、早治療。本文病人術(shù)后及時診斷及早期干預，病人術(shù)后恢復良好；在進行有效防護條件下，未有任何醫(yī)護人員及其他病人、家屬感染。