李 猛， 陸蔭英， 董景輝， 皋月娟， 董 政， 陳 敏， 劉 靜

1 北京大學(xué)國際醫(yī)院 超聲科， 北京 102206；2 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 a. 超聲科； b. 肝臟腫瘤診療中心； c. 放射科， 北京 100039

Clinicaleffectoftranscatheterarterialchemoembolizationcombinedwithmicrowaveablationintreatmentofadvancedprimarylivercancer

LIMeng1,2a,LUYinying2b,DONGJinghui2c,GAOYuejuan2a,DONGZheng2b,CHENMin2a,LIUJing2a.

(1.DepartmentofUltrasound,PekingUniversityHospital,Beijing102206,China;2.a.DepartmentofUltrasound,b.ComprehensiveLiverCancerCenter,c.DepartmentofRadiology,TheFifthMedicalCenterofChinesePLAGeneralHospital,Beijing100039,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with microwave ablation (MWA) in the treatment of advanced primary liver cancer.MethodsA total of 186 patients with advanced primary liver cancer who were treated in The Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital from April 2015 to June 2019 were enrolled and divided into study group and control group using a random number table, with 93 patients in each group. Both groups of patients underwent TACE, and the patients in the study group were treated with ultrasound-guided percutaneous MWA. The two groups were compared in terms of clinical outcome and complications. Quantitative real-time PCR was used to measure the serum level of microRNA-202 (miR-202), ELISA was used to measure the serum levels of fragile histidine triad (FHIT) and P16 protein, and the changes in the above three indices at 3 months after treatment were compared. The two-independent-samplesttest was used for comparison of continuous data between two groups, and the pairedt-test was used for comparison within one group before and after treatment; The chi-square testwas used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe study group had a significantly higher objective response rate than the control group (47.32% vs 27.96%,χ2=7.422,P=0.006), and there was no significant difference in disease control rate between the two groups(P>0.05). Both groups had significant increases in the serum levels of miR-202, FHIT, and P16 protein at 3 months after treatment (allP<0.05), and compared with the control group, the study group had significantly higher serum levels of miR-202 (0.84±0.14 vs 0.58±0.17,t=11.385,P<0.001), FHIT (1126.35±73.05 pg/ml vs 762.87±56.71 pg/ml,t=37.904,P<0.001), and P16 protein (52.86±6.51 pg/ml vs 39.06±5.37 pg/ml,t=15.770,P<0.001).ConclusionUltrasound-guided MWA in addition to TACE can improve the short-term response of patients with advanced primary liver cancer and increase the serum levels of miR-202, FHIT, and P16 protein, with relatively high safety.

Keywords：liver neoplasms； chemoembolization, therapeutic； catheter ablation

原發(fā)性肝癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，我國每年新增原發(fā)性肝癌患者約占全球總數(shù)的55%，這與我國居民中乙型肝炎或HBV攜帶者人數(shù)巨大有關(guān)[1]。原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，部分患者確診時(shí)往往處于中晚期，喪失了手術(shù)治療機(jī)會(huì)，非手術(shù)治療成為首選，其中以經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)和消融治療應(yīng)用較為廣泛[2]。研究[3]表明，單獨(dú)采用TACE治療肝癌能夠取得一定效果，但治療后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率較高。本研究以中晚期原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，探討在TACE基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下微波消融(MWA)的治療效果，并分析血清microRNA-202(miR-202)、脆性組氨酸三聯(lián)體(fragile histine traid, FHIT)和P16蛋白等3種提示原發(fā)性肝癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月-2019年6月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心接受治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)切除組織或穿刺組織病理學(xué)檢查確診，符合消融治療指征；(2)TNM分期Ⅱb期～Ⅲb期；(3)預(yù)期生存期≥6個(gè)月；(4)治療前未接受其他抗癌治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)治療前檢查發(fā)現(xiàn)有靜脈栓、膽管癌和肝外轉(zhuǎn)移；(3)合并頑固性肝腹水、肝性腦病者；(4)治療依從性較差或失訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所納入患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2 治療方法 所有患者在治療前常規(guī)行CT、MRI、超聲等影像學(xué)檢查，確定腫瘤位置、體積和數(shù)量。對(duì)照組患者接受TACE治療，試驗(yàn)組患者在TACE治療后7～10 d接受超聲引導(dǎo)下MWA。(1)TACE：治療前常規(guī)消毒、鋪巾，采用Siemens公司AXIOM ArtisU血管造影機(jī)引導(dǎo)行Seldinger股動(dòng)脈穿刺后插管至肝動(dòng)脈，將Yashiro導(dǎo)管插管至選定腫瘤供血支進(jìn)行灌注化療栓塞，其中化療藥物及用量為5-氟尿嘧啶1000 mg，表柔比星30 mg，常規(guī)碘化油栓塞。2次/周，間隔3周再進(jìn)行2次，直到碘油在病灶完全沉積或供血?jiǎng)用}消失。(2)MWA：治療前采用美國GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀再次檢查腫瘤位置、體積、形態(tài)以及供血情況，采用局麻和靜脈麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。確定穿刺點(diǎn)后在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將MWA針?biāo)瓦_(dá)病灶目標(biāo)位置，選用南京康友KY-2000醫(yī)療科技有限公司MWA治療儀進(jìn)行治療，微波功率設(shè)置為60 W，根據(jù)腫瘤位置和體積進(jìn)行消融治療，直至病灶完全被消融區(qū)強(qiáng)回聲覆蓋，并將消融區(qū)擴(kuò)展至病灶外緣5～10 mm處。

兩組患者術(shù)后24 h保持臥床休息狀態(tài)，接受保肝治療的過程中對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清miR-202 分別于治療前和治療后3個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 ml于EDTA抗凝采血管中，3000 r/min離心15 min后分離血清。采用HiPure Liquid RNA/miRNA Kit(廣州欣妍)從250 μl血清中提取總RNA；以總RNA為模板，采用First Strand cDNA Synthesis Kit(美國APExBIO公司)逆轉(zhuǎn)錄cDNA；以cDNA為模板，采用All-in-One qPCR Mix(美國GeneCopoeia公司)進(jìn)行定量PCR檢測，以U6基因作為參照采用ΔΔCt相對(duì)定量法計(jì)算miR-202表達(dá)情況。檢測儀器為7500型實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀(美國ABI公司)。

1.3.2 血清FHIT和P16蛋白 分別于治療前和治療后3個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 ml于肝素抗凝采血管中，3000 r/min離心15 min后分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒測定血清FHIT和P16蛋白水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，檢測儀器為RT-6000型酶標(biāo)分析儀(深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司)。

1.4 隨訪及療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]在治療后3個(gè)月對(duì)患者行增強(qiáng)CT或MRI檢查以評(píng)價(jià)近期療效。(1)完全緩解(CR)：超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)患者所有病灶消失，且維持時(shí)間>4 周。(2)部分緩解(PR)：超聲或CT檢查顯示患者病灶最大直徑減少≥30%。(3)疾病穩(wěn)定(SD)：超聲或CT檢查顯示患者病灶最大直徑減少<30%，增加≤25%。(4)疾病進(jìn)展(PD)：超聲或CT檢查顯示患者病灶最大直徑增加>25%。以“CR+PR”計(jì)算疾病客觀緩解率(ORR)，以“CR+PR+SD”計(jì)算疾病控制率(DCR)。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2015077D，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者186例，試驗(yàn)組、對(duì)照組各93例。兩組患者年齡、性別、病灶數(shù)目、腫瘤最大直徑、病灶位置、病因、Child-Pugh分級(jí)、TNM分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 近期療效比較 兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。部分試驗(yàn)組患者接受TACE聯(lián)合MWA治療后6個(gè)月行MRI復(fù)查示病灶滅活徹底，局部無進(jìn)展(圖1)。試驗(yàn)組患者ORR為47.32%，高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.422，P=0.006)。兩組患者DCR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者近期療效比較

2.3 治療前后血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比較 兩組患者治療前血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。治療后3個(gè)月，兩組患者血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平均較治療前明顯升高(P值均<0.05)。試驗(yàn)組患者治療后3個(gè)月時(shí)的血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明顯高于對(duì)照組(t值分別為11.385、37.904、15.770，P值均<0.001)(表3)。

3 討論

原發(fā)性肝癌已經(jīng)成為我國發(fā)病率第三、死亡率第二的惡性腫瘤[6]，部分患者在確診時(shí)已處于中晚期，從而失去根治性手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)，因此TACE、消融治療等成為主要治療手段。TACE是非手術(shù)患者的首選治療方法，對(duì)原發(fā)性肝癌患者具有良好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效不理想，且復(fù)發(fā)率較高，需要反復(fù)接受多次化療，患者身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。Herber等[7]研究顯示，僅采用TACE對(duì)擬行肝移植的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行治療，其腫瘤完全滅活率僅17%。張世杰等[8]報(bào)道，單獨(dú)采用TACE治療直徑≥5 cm原發(fā)性肝癌，患者中位生存期僅為13個(gè)月，3年生存期低于10%?；诖?，在TACE治療的同時(shí)聯(lián)合其他治療方案已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌，尤其是中晚期無法行手術(shù)治療患者治療的共識(shí)。

表3 兩組患者治療前后血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平比較

MWA是目前臨床常用的腫瘤熱消融治療手段，基本原理是通過物質(zhì)中極性分子能夠在快速變化的電磁場作用下發(fā)生激烈振動(dòng)，產(chǎn)生大量熱能，癌細(xì)胞對(duì)熱敏感，病灶部位加熱至一定溫度時(shí)癌細(xì)胞停止增殖，腫瘤組織開始出現(xiàn)壞死[9]。此外腫瘤組織血供越少，熱能散失越少，治療效果越好。本研究中，試驗(yàn)組患者ORR明顯高于對(duì)照組，兩組患者DCR比較無明顯差異。TACE能夠降低腫瘤病灶局部血流供應(yīng)和速度，使得MWA治療熱量損失減少；此外，MWA可以直接破壞TACE后形成的細(xì)小新生血管，進(jìn)一步提升了治療效果。研究[10]證實(shí)，TACE聯(lián)合熱消融治療可提高不可切除肝癌患者的總生存率。

近年來，生物標(biāo)志物在原發(fā)性肝癌篩查、診斷、療效監(jiān)測、預(yù)后評(píng)估等方面的文獻(xiàn)報(bào)道迅速增多。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種miRNA在原發(fā)性肝癌發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移等過程中扮演重要角色，其中miR-202被認(rèn)為在肝癌發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮抑制癌基因的作用[11]。韓悅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者血清miR-202水平明顯低于良性肝病患者和健康人群，提示miR-202可作為評(píng)估原發(fā)性肝癌的潛在生物學(xué)標(biāo)志物。FHIT在人體不同組織和細(xì)胞中均有表達(dá)，其主要生物學(xué)作用是促進(jìn)細(xì)胞生長，加速凋亡，其與原發(fā)性肝癌分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及患者生存期呈正相關(guān)，在原發(fā)性肝癌發(fā)生、進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用[13]。P16蛋白是研究較多的一種抑癌蛋白，對(duì)腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移具有明顯的抑制作用。雷華文[14]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HIT與P16兩種因子在肝癌的發(fā)生過程中能夠抑制肝癌的增殖和侵襲性生長，二者之間呈現(xiàn)正相關(guān)。張流等[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療藥物、MWA治療后，患者肝癌組織中FHIT、P16蛋白表達(dá)水平明顯升高，且MWA前經(jīng)肝動(dòng)脈灌注介入治療的患者治療后肝癌組織中FHIT、P16蛋白表達(dá)水平明顯高于僅接受MWA治療的患者。本研究選擇了miR-202、FHIT和P16等3種標(biāo)志物反映兩種治療方法的臨床效果，結(jié)果顯示，兩組患者在經(jīng)過3個(gè)月的治療后，血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明顯升高，試驗(yàn)組患者治療后3個(gè)月時(shí)的血清miR-202、FHIT和P16蛋白水平明顯高于對(duì)照組。此外，本研究中兩組患者治療后發(fā)生發(fā)熱、嘔吐、胸腔積液和肝區(qū)疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示在TACE基礎(chǔ)上應(yīng)用MWA治療并不會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好。

綜上所述，在TACE基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下MWA能夠提高中晚期原發(fā)性肝癌患者近期療效，提升血清miR-202、FHIT、P16蛋白水平，安全性較高，上述結(jié)論有待更多大樣本、前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：李猛、陸蔭英、董景輝等負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；皋月娟、董政、陳敏、劉靜等參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；陸蔭英負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。