劉宇維, 金晶蘭, 任天羿， 高修竹， 李 杰， 朱 倩， ?？∑?/p>

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130021

原發(fā)性肝癌的惡性程度高，其發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第6位，死亡率在惡性腫瘤中位居第4位[1]。其中，肝細(xì)胞癌(HCC)是原發(fā)性肝癌的最常見類型，約占肝癌總體的70%～90%[2]。慢性HCV感染所致的慢性肝損傷與相關(guān)HCC的發(fā)生密切相關(guān)。1%～3%的患者HCV感染30年后發(fā)生HCC；HCV感染發(fā)展為肝硬化的患者HCC年發(fā)生率為2%～4%[3]。隨著2013年索非布韋(sofosbuvir，SOF)的上市，口服直接抗病毒藥物(DAA)使HCV的治療發(fā)生了革命性進展[4]。隨著DAA的廣泛應(yīng)用，越來越多的HCV相關(guān)HCC患者選擇在接受根治性抗腫瘤治療后使用DAA行抗HCV治療。近年有研究[5-9]發(fā)現(xiàn)，HCV相關(guān)HCC患者接受腫瘤根治性治療后，采用DAA治療會增加HCC的復(fù)發(fā)率。但另有研究[10]數(shù)據(jù)顯示，DAA治療與HCC復(fù)發(fā)之間并無相關(guān)性，甚至可降低HCC的復(fù)發(fā)率。因此，這一結(jié)論仍具有爭議性。為進一步探討DAA對于HCV相關(guān)HCC復(fù)發(fā)的影響，本文通過循證醫(yī)學(xué)的方法，檢索國內(nèi)外相關(guān)研究，通過Meta分析比較DAA治療與非DAA治療對HCV相關(guān)HCC復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)中有關(guān)DAA與HCV相關(guān)HCC復(fù)發(fā)的臨床研究，檢索時間為自數(shù)據(jù)庫創(chuàng)立至2020年4月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行。中文檢索詞為“DAA，抗病毒藥物，HCV，丙型肝炎，HCC，肝細(xì)胞癌，復(fù)發(fā)”，英文檢索詞為“direct-acting antiviral agents，hepatitis C，hepatocellular carcinoma，recurrence”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計包括前瞻性隊列研究與回顧性隊列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為有HCC病史的HCV感染者；(2)所有患者均經(jīng)有效抗腫瘤治療，包括手術(shù)切除、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、及粒子放射治療(particle radiotherapy，PRT)、肝移植等根治性治療達(dá)到完全緩解狀態(tài)；(3)研究組使用DAA治療慢性丙型肝炎，對照組不使用DAA或未經(jīng)治療；(4)主要研究指標(biāo)應(yīng)包括HCC的復(fù)發(fā)；(5)納入文獻需要提供DAA對于HCV相關(guān)HCC復(fù)發(fā)的HR及95%CI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述、會議論文、摘要、動物實驗、個案報道等；(2)未能提供HCV相關(guān)HCC復(fù)發(fā)的HR或95%CI；(3)重復(fù)發(fā)表的學(xué)術(shù)論文或期刊論文。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價 對納入文獻進行歸納整理，主要提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、HCC治療方式、HCV治療方式、樣本量、HCC復(fù)發(fā)例數(shù)、平均年齡、隨訪時間、HR、95%CI。質(zhì)量評價：采用NOS量表對納入文獻進行質(zhì)量評價，具體指標(biāo)包括：研究人群的選擇、組間可比性及結(jié)果測量，滿分為9分，0～3分為低質(zhì)量文獻，4～6分為中等質(zhì)量文獻，7～9分為高質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 14.0軟件進行Meta分析。各研究間異質(zhì)性采用Cochran Q檢驗，當(dāng)P≥0.1或I2≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1或I2>50%，認(rèn)為有較大的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果以森林圖表示，HR和95%CI評價結(jié)局指標(biāo)。采用Egger回歸法或Begg秩相關(guān)法檢驗是否存在發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)文獻265篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10篇文獻[10-19]，包含11項研究。檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 納入文獻的基本特征詳見表1。

2.3 主要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析 有8篇文獻，9項研究比較了DAA治療丙型肝炎和未治療對于根治性治療后HCC復(fù)發(fā)的影響。其中DAA組共納入991例患者，未治療組共納入808例患者。各研究間存在異質(zhì)性(I2=61.4%，P=0.008)，采用隨機效應(yīng)效應(yīng)模型分析，菱形圖與縱軸不相交且位于縱軸的左側(cè)。結(jié)果表明，與未治療相比，DAA類藥物可降低根治性治療后HCV相關(guān)HCC的復(fù)發(fā)率(HR=0.42, 95%CI: 0.28～0.63,P<0.001)(圖2)。

表1 納入文獻的基本特征

3篇文獻比較了DAA與IFN治療丙型肝炎對于根治性治療后HCC復(fù)發(fā)的影響。其中DAA組共納入267例患者，IFN組共納入212例患者。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0,P=0.445)，采用固定效應(yīng)模型分析，菱形圖與縱軸相交。結(jié)果表明，與IFN相比，DAA對于HCC復(fù)發(fā)率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=0.85, 95%CI: 0.64～1.15,P=0.298)(圖3)。

2.4 亞組分析 根據(jù)研究類型對文獻進行亞組分析，其中4項研究為前瞻性研究，8項研究為回顧性研究。前瞻性研究的異質(zhì)性較小(I2=0，P=0.624)，合并后HR=0.75，95%CI: 0.55～1.01，P=0.061；回顧性研究的異質(zhì)性較大(I2=74.4%，P<0.001)，合并后HR=0.58，95%CI: 0.28～0.63,P<0.001(圖4)。根據(jù)研究地區(qū)對文獻進行亞組分析，其中亞洲5篇，歐洲3篇，北美洲2篇，結(jié)果表明，對于不同地區(qū)人群，DAA均可以降低HCV相關(guān)HCC的復(fù)發(fā)率(圖5)。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析 使用Egger檢驗和Begg檢驗檢測10篇文獻的發(fā)表偏倚。經(jīng)Egger檢驗，截距的可信區(qū)間包含0，P=0.189，可判斷不存在發(fā)表偏倚(圖6)。經(jīng)Begg檢驗，P=0.373，不存在發(fā)表偏倚(圖7)。敏感性分析顯示，在95%CI內(nèi)，結(jié)果無明顯差異(圖8)。

3 討論

DAA的出現(xiàn)是一場革命性突破，憑借其療程短、高效、耐受性好及安全性高的特點，使得越來越多的丙型肝炎患者，包括有HCC病史的患者選擇接受抗HCV治療。然而，DAA治療對于已獲得根治性治療的HCC患者復(fù)發(fā)率的影響存在爭議，甚至有研究提示DAA可增加HCC的復(fù)發(fā)。2016年，Reig等[5]對58例接受DAA治療的HCV相關(guān)HCC患者開展回顧性隊列研究，平均隨訪時間為5.7個月，其中16例(27.6%)患者HCC復(fù)發(fā)，因此提出DAA治療可能會增加HCC的復(fù)發(fā)率。Conti等[7]選取了59例有HCC病史的HCV患者，患者經(jīng)DAA治療后隨訪24周，其中17例患者HCC復(fù)發(fā)(28.81%, 95%CI: 17.76～42.07)，同樣認(rèn)為使用DAA治療仍存在較高的HCC復(fù)發(fā)率。然而，一些學(xué)者[20-21]對上述研究結(jié)果提出了質(zhì)疑。首先，樣本量小，缺乏對照組的回顧性研究使得分析結(jié)果產(chǎn)生了較大的偏倚；其次，由于早期HCC臨床特點和流行病學(xué)的高度異質(zhì)性，很難確定HCC復(fù)發(fā)的可能性，因此將HCC的早期復(fù)發(fā)歸因于DAA治療是不可取的。本研究結(jié)果表明，與非DAA組相比，DAA組HCC的復(fù)發(fā)率并未增加，相反，DAA可降低根治性治療后HCV相關(guān)HCC的復(fù)發(fā)率(HR=0.42, 95%CI: 0.28～0.36)，為有HCC病史的HCV患者行DAA治療提供了重要依據(jù)。

基于IFN的抗HCV治療方案已經(jīng)有近30年的歷史。傳統(tǒng)的IFN通過直接與病毒基因啟動子結(jié)合，調(diào)節(jié)病毒轉(zhuǎn)錄翻譯過程，或誘導(dǎo)機體產(chǎn)生IFN刺激基因以及免疫調(diào)節(jié)等機制，實現(xiàn)抗HCV作用。此外，IFN還具有直接的抗腫瘤作用，包括促凋亡基因的誘導(dǎo)、抑制血管生成和抗腫瘤免疫應(yīng)答的上調(diào)[22-24]。研究[25-26]表明，HCV相關(guān)HCC患者接受IFN治療可以產(chǎn)生生存獲益。然而，較低的持續(xù)病毒應(yīng)答率和較多的不良反應(yīng)使得IFN的使用受限，且禁用于失代償肝硬化患者。多項研究[27-28]表明，接受IFN與DAA行抗HCV治療有相似的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。Waziry等[29]開展的Meta分析表明，沒有證據(jù)顯示DAA和IFN治療達(dá)到持續(xù)病毒應(yīng)答率后存在不同的HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險，這與本研究結(jié)果一致，即與IFN相比，DAA對于HCC復(fù)發(fā)率的影響無統(tǒng)計學(xué)差異(HR=0.85, 95%CI: 0.64～1.15)。

DAA是否提高HCV相關(guān)HCC復(fù)發(fā)率，目前仍存在爭議，一些研究分析了可能的機制。眾所周知，HCC是一種炎癥相關(guān)腫瘤，HCV感染會激活肝臟中最普遍的先天免疫自然殺傷(NK)細(xì)胞，發(fā)揮免疫監(jiān)控功能，達(dá)到保護肝臟的目的。當(dāng)使用DAA清除HCV后，伴隨著炎癥信號的減少，宿主的免疫狀態(tài)發(fā)生了改變。此外，DAA誘導(dǎo)的病毒載量下降降低了血清NK細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子水平，并導(dǎo)致NK細(xì)胞表型改變的糾正[30-31]。DAA對HCV的清除會導(dǎo)致血管內(nèi)皮因子水平升高和炎癥模式的改變，從而打破機體炎癥和抗炎過程的平衡[32]，這些免疫變化可能使調(diào)控腫瘤克隆生長和擴散的免疫監(jiān)控功能受到抑制，從而誘導(dǎo)了腫瘤的發(fā)生[33]。然而，另有研究[35-36]認(rèn)為，慢性炎癥是肝腫瘤的重要啟動因子，DAA治療能夠減少肝臟炎癥，進而降低肝腫瘤發(fā)生的可能，在最初根治性治療后的復(fù)發(fā)可能是由于治療前細(xì)胞的擴散，以及在已經(jīng)受到遺傳損傷的潛在肝硬化肝臟內(nèi)出現(xiàn)新的癌細(xì)胞。DAA的治療亦可通過修復(fù)CD8+T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)肝臟和循環(huán)中免疫組成，增強對HCC的免疫監(jiān)測，從而降低HCC的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

本研究的局限性主要為：(1)由于文獻數(shù)據(jù)限制，未能分析肝癌復(fù)發(fā)的重要影響因素(如肝癌治療方式、肝功能程度及甲胎蛋白水平等)。(2)所納入大部分研究為回顧性研究，且研究之間存在顯著的異質(zhì)性，包括不同的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)、DAA治療的時機以及隨訪時間。這些局限性凸顯了高質(zhì)量前瞻性研究的必要性。然而，由于目前的DAA是公認(rèn)的治療方案，即使是在病情最嚴(yán)重的患者中，也很難設(shè)置未經(jīng)治療的對照組開展隨機對照試驗。因此，如何獲取精準(zhǔn)穩(wěn)定的HCV相關(guān)HCC數(shù)據(jù)是未來需要解決的重要問題。

利益沖突聲明：本研究不存相關(guān)利益沖突，特此聲明。

作者貢獻說明：劉宇維負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；金晶蘭負(fù)責(zé)修改論文；任天羿、高修竹、李杰、朱倩負(fù)責(zé)參與查閱文獻，收集數(shù)據(jù)；?？∑尕?fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。