柳正植， 高振月， 任 慶， 霍丹丹， 楊海淼

1 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 Ⅰ期臨床試驗研究室， 長春 130021；2 正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司 臨床中心， 南京 211122

全球有20多億HBV感染者[1]，流行率為2%～10%，是慢性肝炎、肝硬化和肝細胞癌的主要病因[2-3]。恩替卡韋能夠抑制HBV所有的3個復制步驟，具有有效抑制病毒和抗藥基因屏障的優(yōu)勢，已成為大多數(shù)HBV治療指南推薦的一線選擇[4-6]，并已成為HBV治療方案不可缺少的一部分[7-8]。近年來臨床應(yīng)用日趨廣泛，且患者用藥依從性較好[9-14]。恩替卡韋口服給藥后1.5 h內(nèi)可達血漿濃度峰值，Cmax和AUC與劑量呈線性比例增加。在穩(wěn)定狀態(tài)下，0.5 mg和1 mg片劑的Cmax均值分別為4.2～6.7 ng/ml和8.2～10.8 ng/ml。恩替卡韋主要通過腎臟消除，穩(wěn)定狀態(tài)下，清除率為給藥劑量的62%～73%[7,15-16]。近年來，雖然恩替卡韋的藥代動力學特性已被描述[16]，但尚無在中國人群中研究新開發(fā)仿制藥的生物等效性數(shù)據(jù)及安全性數(shù)據(jù)的報道。本研究旨在比較研究恩替卡韋仿制藥與原研藥恩替卡韋片在中國健康受試者中的生物等效性及安全性，為臨床合理應(yīng)用恩替卡韋片提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 試驗設(shè)計 本研究是一項隨機、開放、兩周期、兩交叉、空腹狀態(tài)下生物等效性試驗。本次臨床試驗方案設(shè)計主要參考國家藥品監(jiān)督管理局2016年頒布的《以藥動學參數(shù)為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導原則》[17]以及美國食品藥品監(jiān)督管理局2013年頒布的生物等效性研究藥物的藥代動力學行業(yè)指南[18]。本研究于2018年5月計劃從長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院納入28例健康受試者，受試者按照1∶1比例隨機分配到2個給藥序列之一。A組：第1周期受試者空腹服用受試制劑馬來酸恩替卡韋片0.5 mg，經(jīng)14 d洗脫期后，第2周期空腹服用參比制劑恩替卡韋片0.5 mg(Baraclude?)；B組：給藥流程與A組相反。

1.2 研究對象 年齡18～60周歲，男性或女性；男性受試者體質(zhì)量≥50 kg、女性受試者體質(zhì)量≥45 kg，體重指數(shù)18～28 kg/m2。志愿者生命體征、體格檢查、實驗室檢查(血常規(guī)、肝功能、腎功能、乙型肝炎和丙型肝炎及艾滋病、梅毒篩查和尿常規(guī)等血液學、生物化學、尿檢和血清學)、心電圖及影像學等無顯著異常。排除標準：藥物過敏史；心血管、肝膽、腎臟、內(nèi)分泌、血液學或胃腸疾病的病史或證據(jù)；試驗前28 d內(nèi)使用過任何肝藥酶抑制劑或誘導劑，在研究前2周內(nèi)使用任何處方藥或草藥；在研究前2個月內(nèi)使用其他研究藥物；在研究前48 h內(nèi)攝入了咖啡因或巧克力的受試者；參與其他臨床試驗的受試者。

1.3 給藥方案 經(jīng)篩選合格的28例健康受試者服用受試制劑或參比制劑，通過SAS軟件(9.2版本)隨機分配受試制劑或參比制劑(依照給藥隨機表給藥)。受試者于給藥日早晨，空腹狀態(tài)下口服受試制劑或參比制劑0.5 mg，用240 ml溫開水送服。要求受試者在給藥前1 d統(tǒng)一食用標準晚餐，在服藥前至少禁食10 h，服藥4 h后進食午餐，服藥10 h后進食晚餐。

受試者住院觀察至給藥后第4天。根據(jù)恩替卡韋消除的平均終末半衰期(t1/2)約為128～149 h，藥物累積指數(shù)約為每天1次給藥劑量的2倍，表明其有效累積半衰期約為24 h。因此試驗周期之間清洗期(給藥間隔)設(shè)定為14 d，>10倍半衰期，理論上保證所有受試者下周期開始給藥時，藥物濃度低于生物分析定量下限，避免上個周期的處理影響到隨后一周期的處理。

1.4 藥代動力學評估 空腹狀態(tài)下試驗，每周期在給藥前0 h(60 min內(nèi))及給藥后10 min、20 min、30 min、45 min、1.0 h、1.5 h、2.0 h、3.0 h、5.0 h、8.0 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h共16個時間點進行藥代動力學分析。全血樣本在2～8 ℃、1700 g離心力條件下離心10 min，獲得血漿，(-70±10)℃條件下保存，以供藥代動力學分析。

1.5 分析方法 采用經(jīng)驗證的、特異的、靈敏的液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)測定canagliflozin的血漿濃度[19]。蛋白用甲醇溶液沉淀后，進行色譜分析。色譜柱為Atlantis T3 C18 3 μm，50×2.1 mm。流動相以流動相A：5 mM乙酸銨(NH4AC)水溶液；流動相B：甲醇(MeOH)；流速：0.600 ml/min。進樣體積：5.00 μl；柱溫：40 ℃。質(zhì)譜分析采用Triple Quad 6500(Applied Biosystems/MDS Sciex)。有效定量線性范圍為0.0400 ng/ml至10.0 ng/ml。

1.6 安全性評價 安全性評估包括基于給藥后的臨床和實驗室檢查不良事件(包括受試者報告的所有主觀癥狀和研究人員觀察到的客觀體征)。按照藥物種類列表描述不良事件，統(tǒng)計不良事件發(fā)生率。

1.7 倫理學審查 本研究方案經(jīng)由長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，批號：CCZYFYLL2018-審字006，受試者在參與本研究前均簽署書面知情同意書。

1.8 統(tǒng)計學方法 藥代動力學參數(shù)采用WinNonlin 7.0版本的非房室模型，按照預定的時間點采集測定的血樣數(shù)據(jù)，當實際采樣時間超出采血窗，采用實際采血時間計算主要藥代動力學參數(shù)。采用線性和半對數(shù)做圖來繪制完成試驗的受試者空腹口服受試制劑及參比制劑后的恩替卡韋的平均血藥液度-時間曲線，每一名受試者的血藥液度-時間曲線也一一報告，通過描述性統(tǒng)計對各藥代動力學參數(shù)進行分析。按照給藥分組，對主要藥代動力學參數(shù)計算、均數(shù)、標準差、中位數(shù)、最小值、最大值、幾何均數(shù)、變異系數(shù)(CV)。對藥代動力學參數(shù)AUC、Cmax和Tmax進行統(tǒng)計分析，顯著性水平為5%。AUC和Cmax需進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行方差分析。方差分析包括以下因素：制劑因素、周期和序列。將主要藥代動力學參數(shù)Cmax、AUC0-t、AUC0-∞經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換后，進行方差分析、雙單側(cè)t檢驗和90%CI分析，Tmax經(jīng)非參數(shù)檢驗，評價受試制劑和參比制劑Tmax的差異。當受試制劑與參比制劑的Cmax、AUC0-t、AUC0-∞幾何均數(shù)比的90%CI在80.00%～125.00%等效區(qū)間內(nèi)，認為兩制劑生物等效。

2 結(jié)果

2.1 受試者入組及完成情況 納入78例受試者，按照納入排除標準篩選出28例合格受試者，均符合試驗方案要求，進入全分析集(表1，圖1)。

2.2 藥代動力學和生物等效性

2.2.1 藥-時曲線 28例健康受試者口服0.5 mg恩替卡韋片的受試制劑與參比制劑后，所得不同時間的平均血藥濃度-時間曲線，結(jié)果顯示，受試制劑和參比制劑達峰時間和血藥峰濃度基本一致(圖2～3)。

表1 28例受試者一般資料

圖1受試者分布流程圖

2.2.2 藥代動力學參數(shù)比較 受試制劑與參比制劑的體內(nèi)過程一致?？崭範顟B(tài)下等效性判定結(jié)果顯示符合生物等效性集的28例受試者單次服用恩替卡韋受試制劑或參比制劑后，Cmax、AUC0-t、AUC0-∞幾何均數(shù)的比值分別為98.18%、101.97%、103.07%，其90%CI分別為91.36%～105.50%、98.32%～105.74%、96.30%～110.32%，均落在80.00%～125.00%之間。對藥代動力學參數(shù)Cmax、AUC0-t、AUC0-∞經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后，方差分析結(jié)果顯示，空腹狀態(tài)下給藥周期間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，給藥序列及制劑因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。符合生物等效性判定標準(表2～4)。

表2 空腹狀態(tài)下受試制劑和參比制劑主要藥代動力學參數(shù)

表3 受試制劑和參比制劑等效性判斷結(jié)果

表4 固定因素方差分析結(jié)果

2.3 安全性評價 全部進入安全性數(shù)據(jù)分析集的28例受試者中，共5例受試者發(fā)生6例次不良事件，未發(fā)生嚴重不良事件及非預計嚴重不良事件，未發(fā)生死亡。從安全性角度看，受試制劑恩替卡韋片與參比制劑恩替卡韋片(Baraclude?)安全性均較好，且受試制劑的不良事件發(fā)生率相對更低(表5～6)。

表5 受試制劑和參比制劑各類不良事件/不良反應(yīng)發(fā)生情況

表6 不良事件發(fā)生情況

3 討論

臨床上，恩替卡韋主要用于病毒復制活躍、血清ALT水平持續(xù)升高或肝組織學顯示有活動性病變的慢性乙型肝炎的治療。本研究中，兩種劑型在所有受試者中耐受良好，未發(fā)生可能影響研究結(jié)果的意外事件?？诜?.5 mg恩替卡韋后，平均血漿濃度-時間曲線顯示，受試制劑和參比制劑達峰時間與血藥峰濃度基本一致。生物等效性研究最重要的目標是保證試驗品和對照品的安全性和有效性，一般認為，Cmax、AUC0-t、AUC0-∞等基本藥代動力學參數(shù)的等效范圍為80%～125%。本研究結(jié)果顯示，受試制劑和參比制劑的Cmax、AUC0-t、AUC0-∞無統(tǒng)計學差異，表明二者具有可比性。血漿中恩替卡韋的主要藥動學參數(shù)Cmax、AUC0-t、AUC0-∞幾何均數(shù)比值的90%可信區(qū)間均在80.00%～125.00%，符合指南[18]規(guī)定的生物等效性范圍。從吸收的程度和速率來看，與參比制劑相比，受試制劑在中國受試者人群中是生物等效的。此外，受試制劑和參比制劑總體上安全性良好，但有3例受試者服用參比制劑后出現(xiàn)尿白細胞水平升高的不良事件，這種情況在已知的恩替卡韋不良反應(yīng)和相關(guān)文獻報道中均未見報道，值得關(guān)注。

恩替卡韋生物等效性的研究只局限于健康受試者單劑量給藥，尚缺乏針對乙型肝炎患者的研究，國外已有恩替卡韋在乙型肝炎患者中的藥代動力學研究[20]。國產(chǎn)仿制藥在原輔材料、工藝水平、技術(shù)條件、質(zhì)量管理等方面與進口藥品存在一定差異，但這種差異對實際臨床療效的影響尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)探討，尚須對國產(chǎn)仿制藥品的長期用藥安全性、抗病毒效果、耐藥發(fā)生率以及患者依從度等方面進一步歸納總結(jié)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：柳正植、楊海淼、高振月負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；任慶、霍丹丹參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；柳正植負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。