中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會早診早治學(xué)組

胰腺癌的發(fā)病率和死亡率在國內(nèi)外快速上升、并呈年輕化趨勢。Globalcan 2018年數(shù)據(jù)顯示,全球每年有458 918例新發(fā)病例, 432 242例死亡病例[1]。2019年,中國國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示, 我國每年有9.5萬例胰腺癌新發(fā)病例,位列我國惡性腫瘤發(fā)病率的第10位;共有 8.5萬例死亡,在男性和女性腫瘤相關(guān)死因中居于第6位和第7位[2]。胰腺癌預(yù)后極差,5年生存率僅為7.2%～9%[3-4]。

胰腺癌的發(fā)病率逐年升高,但尚未建立完善、規(guī)范的胰腺癌早期診斷體系,導(dǎo)致胰腺癌早診率極低、早期診斷率不足5%,約60%的患者首診時已轉(zhuǎn)移、約30%的患者首診時處于局部進展期,是胰腺癌患者整體預(yù)后差的主要因素之一。2011年,國際胰腺癌篩查聯(lián)合會首次達成對家族性胰腺癌親屬或胰腺癌高危人群篩查的共識;美國預(yù)防服務(wù)工作組近期發(fā)表研究結(jié)果也持相同的觀點。 但我國尚缺乏胰腺癌早診早治的相關(guān)專家共識,為此,中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會早診早治學(xué)組制定了胰腺癌早診早治的專家共識。

1 早期診斷

1.1 早期胰腺癌的定義及早期診斷的意義 早期胰腺癌是指腫瘤直徑≤2 cm,局限于胰腺內(nèi),無胰腺外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。早期胰腺癌手術(shù)切除率為90%～100%,5年生存率可達到 70%～100%;進展期胰腺癌5年生存率多不超過5%,故胰腺癌早期診斷意義重大。

1.2 胰腺癌篩查的獲益人群

1.2.1 胰腺癌高危因素 胰腺癌發(fā)生的確切原因和機制尚不完全清楚,目前認為主要是不良生活方式、遺傳易感性等多因素相互作用的過程。因此,避免胰腺癌發(fā)生相關(guān)因素是預(yù)防的根本措施。與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的高危因素可以分為兩類。(1)非遺傳相關(guān)因素：①不良生活方式因素，吸煙、肥胖、酗酒、三高飲食等；②良性疾病，慢性胰腺炎、糖尿病、消化道良性疾病手術(shù)史等。(2)遺傳相關(guān)因素：包括家族性胰腺癌、遺傳性乳腺癌、遺傳性胰腺炎、黑斑息肉綜合征及家族性非典型多發(fā)黑痣、黑色素瘤綜合征等。

1.2.2 胰腺癌高危人群篩查量表 根據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科改進版胰腺癌高危因素和評分，設(shè)計了高危人群篩查量表(表1)，并進行胰腺癌患病風險分級，指導(dǎo)胰腺癌篩查。綜合各項危險因素，評分≥40分即為胰腺癌高危人群，建議接受進一步的臨床檢查。根據(jù)危險因素評分,可將胰腺癌的高危人群分為:低風險人群(40～70)分、中風險人群(71～99分)和高風險人群(≥100分)。家族性胰腺癌是指1個家庭2個或2個以上一級親屬患有明確病理診斷的胰腺癌。其一級親屬是胰腺癌的高風險人群,監(jiān)測年齡是家族中最年輕患者發(fā)病年齡減5歲開始;所有一級親屬均應(yīng)在40歲之前接受相關(guān)胰腺癌的監(jiān)測。具有遺傳綜合癥,如家族性非典型性多發(fā)痣、惡性黑色素瘤、乳腺癌、遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌、家族性胰腺炎、Peatz-Jeghers綜合征等人群,定義為中風險人群。

表1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科胰腺癌高危人群篩查量表

1.2.3 胰腺癌高危人群篩查 (1)高危人群篩查策略:①低風險人群:常規(guī)監(jiān)測(藍色),流行病學(xué)信息收集和評估, 依據(jù)評分結(jié)果進行相關(guān)檢查和整理。主要目的是從普通人群中篩查出胰腺癌危險人群。建議在經(jīng)過培訓(xùn)的基層醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院完成。②中風險人群:重點監(jiān)測(黃色),對常規(guī)監(jiān)測評估結(jié)果升高或有疑問者,應(yīng)指導(dǎo)上述人群接受更詳細的檢查,如評估結(jié)果仍高者改為重點監(jiān)測、縮短檢查間期、增加檢查項目。主要是從胰腺癌低風險人群中篩查出中、高風險患者?？梢栽诰C合醫(yī)院腫瘤科或腫瘤專科醫(yī)院完成。③高風險人群:專項監(jiān)測(紅色),當重點監(jiān)測評分高出中風險人群、提示胰腺癌可疑時,應(yīng)積極接受胰腺癌?？茩z查,從可疑患者中確診胰腺癌患者。?？茩z查應(yīng)在三級綜合醫(yī)院的腫瘤科或省級及以上腫瘤?？漆t(yī)院完成。(2)高危人群篩查方法: ①常規(guī)檢測(藍色): 糖類抗原199(glucoprotein antigen 19-9, CA19-9)等腫瘤標志物、CT(增強、薄層、多期)掃描。②重點檢測(黃色):CA19-9等腫瘤標志物、CT(增強、薄層、多期)掃描、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、二代測序(next generation sequencing, NGS)等,酌情選擇不同的組合。③專項檢測(紅色):CA19-9等腫瘤標志物、CT(增強、薄層、多期)掃描、MRI、NGS、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrogradecholangio-pancreatography, ERCP)、超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography, PET)、穿刺活檢等,酌情選擇不同的組合。(3)高危人群篩查頻率:低風險人群每年1次,中風險人群每6個月1次,高風險人群每3個月1次。

1.3 胰腺癌篩查技術(shù)或方法

1.3.1 腫瘤標志物檢查 檢測血清腫瘤標志物是胰腺癌診斷的常規(guī)方法之一。近年來,胰腺癌腫瘤標志物的研究進展甚微,至今未找到一種對胰腺癌,特別是早期胰腺癌,有足夠敏感性、特異性的腫瘤標志物來進行腫瘤篩查。(1)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA):CEA 是第一個被用于檢測胰腺癌的腫瘤標志物,其敏感度和特異度分別為54%和79%[5]。CEA在乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌中也有表達。較低的敏感度和特異度限制了CEA在胰腺癌早期診斷中的使用[5]。(2)CA19-9:CA19-9是胰腺癌檢測較好的腫瘤標志物,其敏感度和特異度分別為78.2%和82.8%[6]。CA19-9 升高多見于進展期胰腺癌,對于早期胰腺癌和癌前病變的敏感度很低。直徑≤2 cm的T1期胰腺腫瘤,CA19-9陽性率僅為37.5%[7]。CA19-9 不僅僅在胰腺惡性腫瘤中升高,其他惡性腫瘤如結(jié)直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌以及良性疾病如阻塞性黃疸、肝硬化、膽管炎和其他胃腸道疾病中也可升高[6]。另外,大約5%～10%的人群是路易斯(Lewis)抗原陰性個體,CA19-9分泌非常稀少甚至沒有分泌[8]。有研究[9]顯示,長期飲用中藥黃芪茶也可導(dǎo)致CA19-9升高,最高至1000 U/ml,停止飲用后CA19-9可逐漸下降、CA19-9的主要臨床應(yīng)用是作為監(jiān)測腫瘤進展和治療反應(yīng)的標志物。(3) 糖類抗原125(glucoproteinantigen 125, CA125):CA125在胰腺癌診斷中的敏感度為59%,特異度為78%,限制了其在胰腺癌早期診斷中的作用。CEA與CA125對Lewis 陰性胰腺癌患者的敏感度高于其他標志物(CEA:63.8%;CA125: 51.1%; CA72-4: 25.5%; CA15-3: 21.3%;CA19-9:19.1%;CA50:12.8%; CA242:10.6%),同時也具有較高的特異度(CEA: 98.0%; CA125:93.8%)。對Lewis 陰性胰腺癌患者診斷和隨訪時,CEA 和CA125 效果優(yōu)于CA19-9[8]。(4)CA242:CA242是一種唾液酸化糖類抗原,臨床上將其作為消化系統(tǒng)的新腫瘤標志物,尤其是胰腺癌和結(jié)直腸癌。CA242診斷胰腺癌的敏感度為71.9%,特異度為86.8%[10]。CA242 可在胰腺癌的早期診斷中作為CA19-9的補充手段發(fā)揮重要作用[10]。(5)其他腫瘤標志物:迄今為止,已發(fā)現(xiàn)大量的胰腺癌腫瘤標志物,包括組織多肽特異性抗原。癌胚抗原相關(guān)細胞黏附分子1,但是這些腫瘤標志物都難以單獨作為胰腺癌的診斷標志物[11]。聯(lián)合應(yīng)用腫瘤標志物檢測在胰腺癌的早期診斷和治療中非常重要。有研究[12]顯示,聯(lián)合血清CA19-9、CEA、CA125 和CA242 診斷胰腺癌的敏感度和特異度分別為90.4%和93.8%,明顯高于單一標志物檢測胰腺癌的準確率。

1.3.2 液體活檢 循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cells, CTC)是來源于原發(fā)實體腫瘤,播散進入患者循環(huán)血液中的腫瘤細胞。CTC可在臨床尚未發(fā)現(xiàn)胰腺癌證據(jù)時,先于原發(fā)病灶出現(xiàn)在患者血液循環(huán)中。CTC 僅在胰腺囊性病變和胰腺導(dǎo)管腺癌中發(fā)現(xiàn),但兩者CTC 計數(shù)存在明顯差異,較易鑒別。早期胰腺癌患者CTC 的檢出率約為78.2%,而良性胰腺疾病患者和健康人群的檢出率接近0[13-15]。因此,CTC可作為胰腺癌早期診斷和鑒別診斷的標志物。循環(huán)游離DNA(circulating-free DNA, cfDNA)是指體細胞破裂后釋放進入體液的DNA 片段,其中源于腫瘤細胞的DNA 片段攜帶腫瘤特異性突變和表觀遺傳學(xué)變化, 被稱為循環(huán)腫瘤細胞DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)。ctDNA 在早期胰腺癌中的檢出率約為43%, 同時特異性達到99%[16]。Kras突變是胰腺癌發(fā)生的重要驅(qū)動基因之一,約50%的胰腺癌患者ctDNA中可檢測到Kras突變,而健康對照組中幾乎檢測不到[17]。因此,ctDNA中Kras突變可作為胰腺癌早期診斷的標志物。

液體活檢采用外周血,取樣方便,易于重復(fù),風險低,在胰腺癌的早期診斷和個體化診療中具有重要的臨床應(yīng)用前景。

1.3.3 影像學(xué)檢查 (1)超聲檢查:超聲是目前臨床疾病篩查的常用方法之一。超聲檢查具有無創(chuàng)、價廉、簡便、重復(fù)性強等特點,但諸多因素都可干擾其診斷,如胃腸道內(nèi)的氣體、操作者的技術(shù)等,因此,難以檢出較小的胰腺癌,不建議作為早期胰腺癌的篩查方法[18]。(2)胰腺多層螺旋CT(multidetectorcomputed tomography, MDCT):MDCT 檢測可通過靜脈注射造影劑的方法,同時獲取多個<3 mm 的軸向斷層(最佳級別0.5～1 mm),獲得胰腺和門靜脈期的對比強化圖像,是胰腺癌首選的專用成像手段。MDCT能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度和血供情況,并依此判斷腫瘤與血管、鄰近器官的毗鄰關(guān)系,有助于判斷腫瘤分期并評估手術(shù)的可切除性。胰腺的某些影像學(xué)間接改變表現(xiàn)可提示胰腺癌的發(fā)生,包括胰腺導(dǎo)管擴張(敏感度50%,特異度78%)、低密度(敏感度75%,特異度84%)、胰腺導(dǎo)管中斷(敏感度45%,特異度82%)、遠端胰腺萎縮(敏感度45%,特異度96%)、胰腺輪廓異常(敏感度15%,特異度92%)、膽總管擴張(敏感度5%，特異度92%)[19]。與其他影像學(xué)檢查比較,MDCT 在胰腺癌的診斷中表現(xiàn)良好,其敏感度和特異度分別為89%和90%[20]。胰腺癌在MDCT 中的典型表現(xiàn)為局部低密度病灶,但仍有10%的早期胰腺癌(直徑≤2 cm) 表現(xiàn)為等密度[21]。MDCT 檢測直徑<20mm 的病灶時,其敏感度為70%～80%,可切除性的陰性預(yù)測值為87%,準確率為85%～90%[22]。因此,早期診斷胰腺癌時應(yīng)綜合考慮檢查結(jié)果,否則有漏診可能。MDCT 是一種安全、無創(chuàng)且相對便宜的檢查方法,可以作為診斷胰腺癌的首選方式。(3)MRI:MRI 對MDCT 的結(jié)果有補充作用,包括區(qū)分等密度胰腺病變的性質(zhì)以及MDCT 檢查中發(fā)現(xiàn)的不確定肝臟病變的性質(zhì)。MRI 對于腎功能受損的患者或碘化造影劑敏感的患者也很有價值。此外,面對胰腺炎轉(zhuǎn)化的胰腺癌。腫塊型胰腺炎或胰腺實質(zhì)局部脂肪浸潤的情況,MRI 檢查優(yōu)于CT[23]。磁共振膽道水成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)聯(lián)合MRI薄層動態(tài)增強掃描有助于了解腫瘤大小,明確胰腺囊性和實性病變(尤其是胰腺囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的鑒別診斷),并進一步明確胰管、膽管的擴張和侵犯情況,判斷膽道梗阻部位和范圍。(4)PET-CT:PET-CT將功能成像與解剖成像精確融合,可以顯示臟器或病變的形態(tài)、位置及大小等解剖學(xué)結(jié)構(gòu),并且同時提供有關(guān)臟器和病變的功能、代謝、血流以及受體密度,能最大限度改善腫瘤的診斷、分期和排除遠處轉(zhuǎn)移[24]。PET-CT 也有其局限性:胰腺炎癥可使葡萄糖代謝率比正常組織的代謝率高,出現(xiàn)假陽性;一些腫瘤尤其是胰腺腫瘤的乏血供特征,也可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。PET-CT 費用昂貴,不適合作為早期胰腺癌篩查的一般方法,不建議替代高質(zhì)量的增強CT,但是可作為其他影像學(xué)及血清學(xué)難以確診時的輔助臨床診斷。(5)多普勒超聲造影檢查(contras-enhanced ultrasound, CE-US):CE-US因其臨床應(yīng)用方便、顯像效果堪比CT和MRI,且沒有造影劑過敏之虞,而越來越受到廣泛重視,特別是在胰腺疾病的診斷和鑒別診斷方面尤其突顯出其優(yōu)勢和價值。胰腺癌是乏血供惡性腫瘤,根據(jù)其病理學(xué)類型在CE-US 影像上有其獨特的影像特征,有助于與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm, PNET)和腫塊型胰腺炎相鑒別,特別是在胰腺微小病變的發(fā)現(xiàn)上值得臨床推廣。超聲波用造影劑應(yīng)用于三維彩色多普勒超聲檢查還可顯示被檢器官更清晰的立體影像。CE-US 診斷胰腺腫瘤的敏感度為100%,特異度為71.4%,陽性預(yù)測值為50%,陰性預(yù)測值為100%,準確度達85.7%[25-26]。CE-US在我國尚未廣泛開展。

1.3.4 內(nèi)鏡檢查 (1)EUS:EUS 可提高胰腺癌的檢出率,對<1 cm 的胰腺病灶或胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷敏感度高于超聲、CT和MRI,診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別為72%和90%,診斷T3～T4 期胰腺癌的敏感度和特異度分別為90%和72%。當CT未發(fā)現(xiàn)腫塊時,EUS的診斷準確率為92%,陰性預(yù)測值為100%[27-28]。此外,EUS 發(fā)現(xiàn)主胰管的局部不規(guī)則狹窄也是診斷早期胰腺癌的重要影像學(xué)表現(xiàn)。相對于經(jīng)皮穿刺活檢,EUS 是一種安全、耐受性良好的檢測技術(shù),并可通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, EUS-FNA)進行病理診斷,對于影像學(xué)未檢出的胰腺癌,尤其是早期胰腺癌,推薦在其他評估手段前先采用EUS。與經(jīng)皮穿刺方式比較,EUS-FNA的診斷率更高、更安全,且腹膜種植的風險更小。增強超聲內(nèi)鏡(contrast-enhanced endoscopic ultrasonography, CE-EUS)等技術(shù)的出現(xiàn)為胰腺癌的早期診斷提供了新方法。在注射造影劑后評估胰腺血管分布,可更準確地觀察到胰腺實體的病變。CE-EUS對胰腺腺癌的陰性診斷具有高度特異性(超過98%),還有助于區(qū)分胰腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移和實性假乳頭狀腫瘤[29-30]。(2)ERCP:ERCP不僅可以進行胰膽管造影檢查,還可使用刷取細胞進行胰腺癌的診斷。術(shù)后胰腺炎是ERCP常見的不良反應(yīng),因此ERCP不作為胰腺癌早期診斷的推薦方法。一種通過ERCP 放置鼻胰管的新診斷方法——連續(xù)胰液抽吸細胞學(xué)檢查(serial pancreatic juice aspiration cytologic examination, SPACE),具有較高的敏感性和特異性,即使是小病灶和胰腺原位癌也能檢測到。當EUS無法識別微小胰腺癌時,SPACE 可作為補充手段檢測腫瘤。在腫瘤入侵周圍組織前,SPACE 提供了早期診斷胰腺原位癌的機會[31]。

2 早期治療

2.1 多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary treatment, MDT)的意義 腫瘤是一個全身性疾病,治療上涉及手術(shù)、化療、放療和營養(yǎng)等多個學(xué)科,但傳統(tǒng)胰腺癌的診療通常以手術(shù)為首選,缺乏對患者整體情況的評估,難以為患者提供全方位的診療策略。MDT的出現(xiàn)避免了強調(diào)單一學(xué)科特色,通過多學(xué)科討論及協(xié)作為每例患者制訂最合理的治療方案。近年來,在胰腺癌的圍手術(shù)期和術(shù)后治療中,MDT策略成為臨床研究的熱點,促使胰腺癌治療由外科優(yōu)先向MDT模式轉(zhuǎn)變。

2.2 外科治療 早期胰腺癌包括0期和ⅠA 期,屬于可切除腫瘤,因此應(yīng)盡力實施根治性切除(R0)。外科切緣采用歐洲標準判斷R0或R1切除,即距離切緣1 mm以上無腫瘤殘存為R0切除,否則為R1切除。在對患者進行治療前,應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全身情況評估,多學(xué)科會診應(yīng)包括影像診斷科、病理科、化療科和放療科等,手術(shù)過程需按照以下原則:(1)無瘤原則;(2)足夠的切除范圍,即安全的切緣;(3)整塊切除;(4)足夠數(shù)目的淋巴結(jié)清掃。

應(yīng)根據(jù)胰腺癌的發(fā)生部位,選擇合適的術(shù)式進行根治性手術(shù)。(1)胰頭癌:推薦根治性胰十二指腸切除術(shù)。要求完整切除胰頭和鉤突,并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。微創(chuàng)根治性胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)效果和安全性與開腹手術(shù)相當,但其腫瘤學(xué)獲益仍需進一步的研究證實,推薦在大型胰腺中心和有經(jīng)驗的外科醫(yī)師主持下開展。(2)胰體尾癌:推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。微創(chuàng)根治性胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)的手術(shù)根治性和安全性與開腹手術(shù)無差異,但其腫瘤學(xué)獲益仍需進一步的研究證實。順行性模塊化根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)有利于提高R0 切除率和淋巴結(jié)清掃,但是對患者長期生存率的影響仍需臨床驗證[32-33]。(3)胰腺頸部癌:根據(jù)腫瘤的偏向及有無血管侵犯可考慮全胰切除術(shù)。根治性胰十二指腸切除或是根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除。胰腺頸部癌患者手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理更加復(fù)雜,建議在大型胰腺中心及有經(jīng)驗的外科醫(yī)師主持下開展。

2.3 化療 胰腺癌術(shù)后輔助化療可以改善患者生存。根治術(shù)后患者如無禁忌證,均應(yīng)行輔助化療。起始時間控制在術(shù)后8 周內(nèi),最遲不超過12周[34]。對于體能狀態(tài)良好的患者優(yōu)先推薦mFOLFIRINOX方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+伊利替康+氟尿嘧啶)或吉西他濱+卡培他濱;體能狀況較差的患者,推薦吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物單藥化療。

對于伴有高危因素可切除的胰腺癌以及臨界可切除的胰腺癌患者,可考慮行新輔助治療。高危因素包括術(shù)前CEA、CA125 異常升高或CA19-9≥1000 U/ml,較大的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,體重明顯下降,劇烈疼痛。但新輔助化療的證據(jù)有限,有待進一步的研究。美國東部腫瘤協(xié)作組評分為0～1分者,可選擇mFOLFIRINOX方案或吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療2～4個周期;存在乳腺癌易感基因1。乳腺癌易感基因2或PALB2基因突變,可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑。

2.4 放射治療 早期胰腺癌從腫瘤治療角度具備可切除性,外科手術(shù)應(yīng)作為首選方案。但因特殊原因,如高齡、合并癥多、體能情況差等情況,患者無法接受外科治療,外照射放射治療可以成為早期胰腺癌患者的治療選擇。需要注意的是,放射治療前要取得胰腺癌的病理學(xué)診斷;對于有梗阻性黃疸的患者,治療前需要通過放置膽道支架或引流持續(xù)膽道減壓[35]。放射治療的目的是控制腫瘤,阻止或延緩腫瘤進展,預(yù)防可能發(fā)生的疼痛和/或膽道梗阻等。

3 術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測

3.1 術(shù)后隨訪和早期監(jiān)測的意義 早期胰腺癌即使接受成功的手術(shù)或內(nèi)科治療仍有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險,最終影響療效。通過科學(xué)、規(guī)律的隨訪可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,最終改善療效。

3.2 術(shù)后隨訪和早期監(jiān)測的方法 術(shù)后隨訪的項目包括患者自主感覺的主訴或家屬代訴、體格檢查、血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、胸部薄層CT、腹部增強CT或增強MRI等,出現(xiàn)頭部相關(guān)癥狀時須行頭顱MRI 檢查,懷疑骨轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移的患者,行骨ECT或肝臟MRI 鑒別。臨床懷疑復(fù)發(fā),比如持續(xù)性CA19-9升高,但是常規(guī)影像學(xué)檢查正常時,建議行PET-CT檢查。

3.3 術(shù)后隨訪及早期監(jiān)測的時間和頻率 早期胰腺癌患者經(jīng)治療后均應(yīng)終生規(guī)律隨訪。胰腺癌患者術(shù)后第1年,每3個月隨訪1次;第2～3年,每3～6個月隨訪1次;之后每6個月隨訪1次;5 年后每年隨訪1次。

3.4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶早期發(fā)現(xiàn)的治療 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者通常預(yù)后不佳,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)經(jīng)MDT 討論,以制訂個體化的綜合治療方案。(1)2年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移:應(yīng)以全身治療為主,如化療,輔以局部治療(除非有必要),如消融和放療等。(2)2年后單一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移:如患者全身狀況允許,可考慮局部治療,如手術(shù)、放療、消融治療等,局部治療前或后輔以全身治療。單一復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位既往未接受過放療且可以接受系統(tǒng)化療,可考慮復(fù)發(fā)區(qū)域同步放化療。通常胰腺癌患者局限肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后較其他部位轉(zhuǎn)移預(yù)后好[36-37],對于孤立或局限的肺轉(zhuǎn)移患者可考慮在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心采用立體定向放療。推薦早期發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胰腺癌患者,參與臨床研究。(3)2年后多處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移:應(yīng)以全身治療為主,治療效果好再考慮輔以局部治療,局部治療后可采用全身治療的“三明治”式綜合治療模式。

綜上所述,胰腺癌預(yù)后極差,早期診斷率低是其主要原因之一。為此,提高胰腺癌的早期診斷。并進行規(guī)范化的綜合治療,是改善其總體預(yù)后的重要舉措。規(guī)范和推廣胰腺癌的早期診斷,是改善胰腺癌整體預(yù)后的根本。

共識發(fā)起人徐忠法(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院普外科)、王成鋒(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、楊柳(浙江省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、楊升(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)

共識執(zhí)筆人楊柳(浙江省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、王成鋒(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、楊升(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、蔣佳宏(浙江省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、葉松(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科)、唐源(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射治療科)

共識專家組成員(按姓氏漢語拼音順序排列) 曹宏(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科)、陳雷(北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科)、陳汝福(廣東省人民醫(yī)院肝膽胰外科)、崔伯康(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰科)、戴廣海(解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、丁士剛(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科)、杜春霞(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、范金虎(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室)、傅德良(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科)、和芳(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、賀舜(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)、黃東勝(浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科)、蔣佳宏(浙江省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、金正錫(黑龍江省醫(yī)院肝膽胰外科)、蘭忠民(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、李江濤(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科)、李杰(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科)、李霓(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤早診早治辦公室)、李升平(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科)、李文崗(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院肝膽外科)、李曄雄(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射治療科)、劉斌(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科)、劉軍(山東省立醫(yī)院肝膽胰外科)、牟一平(浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科)、牛麗娟(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科)、歐陽漢(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科)、潘宏銘(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、秦仁義(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院膽胰外科)、史健(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、石素勝(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科)、孫明生(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽胰外科)、孫躍民(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、唐源(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射治療科)、陶京(武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽胰外科)、王成鋒(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、王劍(上海長征醫(yī)院影像診斷科)、王理偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、王仁本(山東省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤放療科)、王耀東(福建省人民醫(yī)院肝膽胰外科)、王勇(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科)、吳文勇(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科)、解亦斌(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、邢雪(青島市市立醫(yī)院肝膽胰外科)、徐農(nóng)(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、徐泉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、徐志堅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科)、薛麗燕(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科)、楊柳(浙江省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、楊升(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、楊志英(中日友好醫(yī)院肝膽胰外科)、葉松(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科)、袁瑛(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)、張建偉(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)、張智慧(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科細胞學(xué)室)、趙方輝(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)研究室)、趙海平(內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科)、趙心明(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科)、鐘宇新(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突