彭珊 李剛 鄭蕓

在臨床中，有些患者主訴聽得見聲音，但是聽不清楚內(nèi)容，即存在言語理解障礙。言語測(cè)聽是一類十分重要的聽功能檢查方法，可以直接評(píng)估患者的言語識(shí)別能力；言語測(cè)聽分為言語察覺閾(speech detection threshold, SDT)、言語接受閾(speech reception threshold, SRT)以及言語分辨率(word recognition score, WRS)三種測(cè)試方法，其中言語分辨率測(cè)試通常使用音素平衡(phonemically balanced, PB)單音節(jié)詞，且為測(cè)試單耳聽力，詞語識(shí)別得分以每張?jiān)~表中正確識(shí)別的詞語百分比表示[1]，其在判斷患者聽力損失程度、預(yù)估干預(yù)效果、評(píng)估治療效果等方面有重要的臨床價(jià)值。本文對(duì)言語分辨率測(cè)試的發(fā)展歷史、各種中英文測(cè)試材料、測(cè)試方法和臨床價(jià)值進(jìn)行綜述，以期使臨床醫(yī)生全面了解言語分辨率測(cè)試的意義，重視其在臨床上的應(yīng)用，進(jìn)而能夠全面評(píng)估患者聽功能，做出正確的臨床決策。

1 言語分辨率測(cè)試發(fā)展概述

20世紀(jì)以前非正式的言語識(shí)別測(cè)試已經(jīng)出現(xiàn)，方法是讓患者重復(fù)聽力師說出或耳語給出的單詞或語句，但是這一測(cè)試在短時(shí)間內(nèi)一直沒能規(guī)范化。20世紀(jì)初，Dewey等(1923)開始研究音素平衡詞表，并逐漸發(fā)展為針對(duì)不同測(cè)試人群的詞表和句表，F(xiàn)lecher、Steinberg(1929)、French等(1930)及一些貝爾電話實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)家還將言語作為一種聲信號(hào)用來測(cè)試新設(shè)備。國內(nèi)最早關(guān)于言語分辨率測(cè)試的文獻(xiàn)報(bào)道始于20世紀(jì)50年代初(馬大猷等)，之后張家騄等(1963)、程錦元(1966)、包紫薇(1985)、張華(1990)等逐漸開始了報(bào)道，深入的研究報(bào)道出現(xiàn)在2000年以后，各種言語測(cè)試的材料編纂以及其等價(jià)性、重復(fù)性的研究，促進(jìn)了國內(nèi)耳科學(xué)和聽力學(xué)的快速發(fā)展。

2 言語分辨率的測(cè)試材料

言語分辨率的測(cè)試材料國外有不少，例如：PB-50(the phonetically balanced 50)、CID W-22(the CID auditory test W-22)、NU-6(the northwestern university auditory test number 6)、馬里蘭CNC[consonant-syllable nucleus (vowel)-consonant]等等，以及針對(duì)嚴(yán)重聽力損失者在開放項(xiàng)測(cè)試中得分很低的情況而研發(fā)的封閉項(xiàng)測(cè)試，針對(duì)低頻、中頻、高頻等不同頻率聽力損失患者的音素識(shí)別詞表，以上這些詞表是成人適用的；還有專門用于兒童詞語識(shí)別率測(cè)試的單音節(jié)詞表，例如：PBK-50(phonetically balanced kindergarten-50 lists)測(cè)試和WIPI(word intelligibility by picture identification)測(cè)試。當(dāng)患者無法進(jìn)行單音節(jié)詞測(cè)試或測(cè)試結(jié)果不能給醫(yī)生提供足夠的信息時(shí)，可以采用語句識(shí)別測(cè)試，其能夠評(píng)估患者對(duì)含有上下文聯(lián)系材料的理解情況，例如：PAL-12(harvard psycho-acoustic laboratory #12)、PAL S-1(harvard psycho-acoustic laboratory sentence #1)、SPIN(speech perception in noise)等[1]。由于國外的測(cè)試材料不適用于國內(nèi)的臨床測(cè)試及研究，因此文中只進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

漢語中具有傳意功能的最小單位是音節(jié)，每個(gè)音節(jié)都對(duì)應(yīng)一個(gè)漢字，由字可以組詞并構(gòu)成語句，因此，測(cè)聽語料可以選擇字表、詞表或句表等多種形式，分別由一組能大體代表漢語語音學(xué)特征的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞或語句組成[2]。

2.1單音節(jié)詞表 我國的單音節(jié)詞表根據(jù)包含詞數(shù)的不同，分為不同的種類。張華等[3]依據(jù)普通話語音聲、韻、調(diào)三維平衡和言語測(cè)聽要求編制了10張單音節(jié)詞表，每張50個(gè)詞，經(jīng)過試驗(yàn)驗(yàn)證有7張?jiān)~表具有良好的難度等價(jià)性。冀飛等[4]根據(jù)簡(jiǎn)短原則、常用字原則、覆蓋原則、表間等價(jià)性等設(shè)計(jì)了30張單音節(jié)詞表，每張表包含25個(gè)詞，經(jīng)過等價(jià)性臨床驗(yàn)證篩選出22張相互等價(jià)性較好的詞表[5]。邵廣宇等[6]針對(duì)50個(gè)詞測(cè)試耗時(shí)較長的問題編制了一套單音節(jié)小詞表，共24張表，每張20個(gè)詞，經(jīng)過等價(jià)性驗(yàn)證，得到16張表彼此難度等價(jià)。Tsai等[7]從4 733個(gè)單音節(jié)詞中篩選出了348個(gè)等價(jià)的詞，根據(jù)音位平衡的原則組成了6張25個(gè)詞的單音節(jié)詞表，這6張?jiān)~表又可以組成9張50個(gè)詞的單音節(jié)詞表，既可以滿足對(duì)短時(shí)間測(cè)試的需求，又可以滿足對(duì)多詞量測(cè)試的需求。不過 Schlauch等[8]認(rèn)為50個(gè)詞的單音節(jié)詞表在證實(shí)聽力改變時(shí)比25個(gè)詞的單音節(jié)詞表明顯更加敏感。雖然50個(gè)詞的敏感度更高，但是在臨床工作中25個(gè)詞的單音節(jié)詞表運(yùn)用更廣，因?qū)嶋H工作中，聽力技師會(huì)根據(jù)患者情況變換多個(gè)給聲強(qiáng)度進(jìn)行言語分辨率的測(cè)試，如果用50個(gè)詞單音節(jié)詞表，則測(cè)試時(shí)間會(huì)大大延長，不僅影響工作效率，更重要的是患者會(huì)感覺疲勞，注意力下降，從而影響測(cè)試的準(zhǔn)確性。

2.2雙音節(jié)詞表 主要用于言語識(shí)別閾的測(cè)試，也可以用于助聽器和人工耳蝸植入后的效果評(píng)估。張華等[9]以中文、普通話的規(guī)則為準(zhǔn)，共編制了10張雙音節(jié)詞表，每表50個(gè)詞，基本做到聲、韻、調(diào)三維平衡；王碩等[10]基于此10張?jiān)~表進(jìn)行等價(jià)性分析，發(fā)現(xiàn)表5與其他9張?jiān)~表有差異，這9張?jiān)~表均具有難度等價(jià)性。李劍揮等[11]根據(jù)音位平衡原則編制了6張雙音節(jié)詞表，每張40個(gè)詞，各詞表間等價(jià)性較好。張寧等[12]編制開放式的兒童詞匯相鄰性多音節(jié)詞表，難詞表、易詞表各3張，每張20個(gè)詞，可作為使用助聽器或人工耳蝸植入兒童詞匯辨識(shí)能力的長期追蹤測(cè)試，也可用于評(píng)價(jià)助聽裝置的使用效果和兒童對(duì)聲學(xué)-音位相似性的敏感度。石穎等[13]對(duì)美國UCLA的傅前杰教授研發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化言語測(cè)試系統(tǒng)中的10張雙音節(jié)詞表進(jìn)行等價(jià)性測(cè)試，認(rèn)為其具有良好的表間等價(jià)性，可應(yīng)用于臨床及科研中漢語人工耳蝸植入者的言語評(píng)估。

2.3句表 與單、雙音節(jié)詞相比，語句更加接近于日常生活中交流的形式，可用于助聽器配戴和人工耳蝸植入后期階段的評(píng)估。張華等[14]遵循言語測(cè)聽、漢語語句規(guī)律、臨床應(yīng)用的原則，編制了30組、300個(gè)普通話日常會(huì)話語句，并評(píng)估各句表之間的等價(jià)性，初步認(rèn)定2套共29組語句表分別具有等價(jià)性。王順成等[15]對(duì)開放式中文言語評(píng)估系統(tǒng)中的短句材料進(jìn)行重新組合，合成5個(gè)新句表，每個(gè)句表20個(gè)句子，每句7個(gè)漢字，共140個(gè)字，統(tǒng)計(jì)分析表明不同句表之間的平均言語識(shí)別率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4噪聲下的言語分辨率測(cè)試材料 隨著人工耳蝸和助聽器裝置的改進(jìn)，患者在安靜狀態(tài)下的言語分辨率可以接近100%(天花板效應(yīng))，而在噪聲下的言語理解能力仍然受限。因此，治療效果、技術(shù)改進(jìn)的評(píng)估等就需要加用噪聲下的言語評(píng)估，否則新舊技術(shù)之間可能沒有差別。王正等[16]將24 張普通話單音節(jié)小詞表進(jìn)行不同信噪比下的言語識(shí)別率測(cè)試和難度等價(jià)性評(píng)估，得出了等價(jià)的11張普通話單音節(jié)小詞表，可初步應(yīng)用于臨床測(cè)試和試驗(yàn)研究，并在正常人群中交互使用。

3 言語分辨率的測(cè)試方法

進(jìn)行言語分辨率測(cè)試的房間應(yīng)足夠安靜，背景噪聲及聽力計(jì)的言語模式應(yīng)符合ANSI標(biāo)準(zhǔn)。給聲方式分為錄制給聲和監(jiān)控給聲，有研究表明錄音材料和監(jiān)控口聲之間沒有顯著性差別[17]，因此，當(dāng)涉及法律問題時(shí)應(yīng)使用錄制給聲方式進(jìn)行測(cè)試；當(dāng)聽力師有良好的言語條件，并熟悉口聲的控制方法，則大部分測(cè)試都可采用口聲給聲方式。聽力師通常在最大識(shí)別率(PB-Max)得到言語分辨率，PB-Max一般在言語識(shí)別閾的閾上30～40 dB，但如果受試者在言語頻率范圍內(nèi)聽力損失較重時(shí)，給聲強(qiáng)度應(yīng)基于四個(gè)頻率的PTA(500、1 000、2 000、4 000 Hz平均值)而不是言語識(shí)別閾[1]。Wilson等[18]認(rèn)為至少應(yīng)該測(cè)試兩個(gè)給聲強(qiáng)度，每個(gè)強(qiáng)度至少測(cè)試25個(gè)詞，建議正常人和輕度聽力損失(PTA≤35 dB HL)的人群首次給聲強(qiáng)度應(yīng)該為50 dB HL；第二個(gè)給聲強(qiáng)度為70 dB HL，對(duì)于聽力損失更重的人群首次給聲強(qiáng)度應(yīng)該比PTA高10 dB，第二個(gè)給聲強(qiáng)度比首次給聲強(qiáng)度高20 dB，如果不能增加20 dB，則盡可能給高于首次給聲強(qiáng)度的聲強(qiáng)。

許多因素會(huì)對(duì)言語分辨率產(chǎn)生影響，包括物理學(xué)、生理學(xué)、言語學(xué)、心理學(xué)等等，聽力師應(yīng)該針對(duì)不同的患者選擇合適的測(cè)試材料和給聲方式，應(yīng)盡可能的使用完整詞表，以減少測(cè)試結(jié)果的變異性，使結(jié)果的可信度增加。

4 言語分辨率測(cè)試的臨床應(yīng)用研究

言語分辨率測(cè)試能夠了解受試者聽清楚言語的能力，這種能力的大小可以幫助判斷患者的病程長短、鑒別診斷、選擇治療方案、預(yù)估預(yù)后、評(píng)價(jià)療效，且有助于很好的給患者解釋病情。

4.1助聽裝置配戴前效果預(yù)估以及配戴后效果隨訪評(píng)估

4.1.1預(yù)估助聽器驗(yàn)配的效果 在助聽器驗(yàn)配前了解言語分辨率的高低有助于預(yù)估患者的助聽器配戴效果，幫助患者建立合理的期望值，一般情況下，如果裸耳言語分辨率≥80%則其配戴助聽器后的效果會(huì)較滿意，患者戴上助聽器則可以聽得很清楚；如果79%≥裸耳言語分辨率≥60%，則其佩戴助聽器后的助聽效果一般，患者剛戴上助聽器還不能立刻聽得很清楚，還需要進(jìn)行言語功能的訓(xùn)練，并堅(jiān)持佩戴一定時(shí)間以后才能逐漸適應(yīng)并聽清；如果裸耳言語分辨率≤59%則其佩戴助聽器后的效果會(huì)較差。

驗(yàn)配助聽器還需要長期隨訪，復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)試，佩戴助聽器后言語分辨能力提高的程度，是判斷助聽效果的最直接的依據(jù)[19]。2010年日本的助聽器效果評(píng)估指南提出言語分辨率是必做測(cè)試，因?yàn)橹犉髯罨镜哪康木褪翘岣哐哉Z理解力；如果助聽后言語分辨率比助聽前提高10%以上則認(rèn)為有效[20]；要根據(jù)評(píng)估的結(jié)果向患者解釋佩戴助聽器的效果以及應(yīng)該注意的事項(xiàng)，這樣才能提高患者對(duì)助聽器的認(rèn)識(shí)，提高助聽器的使用率和使用效果。

4.1.2人工聽覺植入裝置術(shù)前評(píng)估及術(shù)后效果評(píng)估 人工耳蝸植入前常規(guī)要進(jìn)行言語測(cè)聽，可選擇言語分辨率測(cè)試，并根據(jù)患者的年齡和言語認(rèn)知水平選用適宜的開放式和/或閉合式言語測(cè)試材料[21]。英國人工耳蝸技術(shù)評(píng)價(jià)指南在術(shù)前常規(guī)使用BKB(Bamford-Kowal-Bench)評(píng)估成人的助聽效果，如果得分小于50%則認(rèn)為助聽效果差，應(yīng)該植入人工耳蝸[22]。術(shù)后通過聽覺言語識(shí)別來評(píng)價(jià)其聽覺能力，以達(dá)到了解聽中樞處理和聽覺徑路全過程的目的；評(píng)估內(nèi)容包括聲調(diào)識(shí)別、聲母識(shí)別、韻母識(shí)別、雙音節(jié)識(shí)別、短句識(shí)別等測(cè)試[21]。一直以來對(duì)于單側(cè)耳聾的患者是否植入人工耳蝸存在爭(zhēng)議，Blasco等[23]通過Meta分析認(rèn)為突聾后引起單耳極重度聾的患者進(jìn)行人工耳蝸植入后，用句表評(píng)估顯示納入的36例患者中有16例患者的言語理解力有改善，這對(duì)于突聾患者發(fā)病后想要改善噪聲環(huán)境下的言語理解力有一定的參考價(jià)值。

4.2耳科相關(guān)疾病診斷及鑒別診斷 許多老年患者或聽神經(jīng)病變患者是以言語理解力與聽力損失程度不成比例為主訴就診，即聽得見聲音但是聽不清楚內(nèi)容。Deng等[24]認(rèn)為80歲以上的老年性聽力損失患者其PB-Max與PB-Max預(yù)測(cè)值有很小的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，PB-Max與純音聽閾的相關(guān)性差。蘭蘭等[25]認(rèn)為PB-Max的測(cè)試水平是聽覺通路上不同病變部位功能障礙或缺失的綜合反映，間接體現(xiàn)了聽神經(jīng)病(auditory neuropathy，AN)患者從外周到中樞一系列非同步化反應(yīng)的變化，認(rèn)為PB-Max聯(lián)合主客觀聽力測(cè)試對(duì)分析聽神經(jīng)病病變部位、判斷病變程度具有重要的臨床參考價(jià)值[25]。李劍揮等[26]建立了漢語普通話單音節(jié)PB-Max與純音聽力不成比例下降的判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)蝸后病變，尤其是聽神經(jīng)病的診斷具有重要參考價(jià)值。給聲強(qiáng)度增加、言語分辨率反而降低的現(xiàn)象被認(rèn)為與蝸后病變有關(guān)，這種現(xiàn)象被稱為“回跌效應(yīng)”(rollover effect)[27, 28]。徐建樂等[29]建議應(yīng)聯(lián)合采用PB-Max和回跌指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)來提高橋小腦角腫瘤的正確檢出率。

4.3耳科相關(guān)疾病治療療效評(píng)估 傳導(dǎo)性聽力損失對(duì)詞語和語句識(shí)別率影響小，而感音神經(jīng)性聽力損失則影響大，因此，對(duì)于出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失的耳科疾病患者適合于用言語分辨率測(cè)試來評(píng)估療效。例如：2012美國突聾臨床指南推薦突聾患者在診斷后6個(gè)月內(nèi)接受聽力評(píng)估隨訪，評(píng)估方式包括純音測(cè)聽和/或言語分辨率測(cè)試[30]。國外在突聾患者治療的過程中大多采用純音測(cè)聽和言語分辨率測(cè)試相結(jié)合的評(píng)估方式，甚至在評(píng)估遠(yuǎn)期療效時(shí)著重看言語分辨率的變化；但是國內(nèi)對(duì)于言語測(cè)聽的認(rèn)識(shí)度不夠，在臨床工作中很少進(jìn)行言語測(cè)聽，大多數(shù)僅用于助聽器和人工耳蝸的效果評(píng)估。Noguchi等[31]用言語分辨率測(cè)試評(píng)估突聾患者可能延遲出現(xiàn)的聽力恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)11～13個(gè)月的隨訪期里，20例突聾患者的PTA均沒有變化，但是其中有9例患者的言語分辨率有至少10%的提高，這9例患者中有4例的言語分辨率上升超過20%。該結(jié)果和梁思玉等[32]的結(jié)果相似，后者關(guān)注到11例突聾患者治療后PTA不變但是言語分辨率卻有提高，認(rèn)為其可以作為PTA的補(bǔ)充，輔助評(píng)估突聾療效。臨床上確實(shí)有部分突聾患者雖然治療后PTA無變化，但是自覺癥狀明顯改善，表現(xiàn)為聽得更清楚、耳鳴音量減輕、眩暈消失等，這些現(xiàn)象無法用PTA來解釋，卻和言語分辨率的變化相符合。

5 小結(jié)

言語分辨率的測(cè)試材料和測(cè)試方法經(jīng)過研究人員的不斷完善已經(jīng)趨于成熟，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的言語測(cè)聽材料和測(cè)試方法進(jìn)行臨床測(cè)試和實(shí)驗(yàn)研究；言語分辨率測(cè)試可應(yīng)用于疾病的診斷、鑒別診斷、助聽效果的預(yù)估和評(píng)估等，如：助聽效果評(píng)估和老年性聽力損失、突聾、蝸后疾病等常見疾病診斷方面的作用；目前需要重視的是進(jìn)一步推廣言語分辨率測(cè)試在臨床的應(yīng)用，掌握言語分辨率的臨床意義，在選擇組合聽力測(cè)試時(shí)加上言語分辨率測(cè)試，綜合評(píng)估患者聽功能，使該方法更好的為耳科疾病的診斷、治療效果評(píng)估服務(wù)。