楊慧 王利

（天津市海河醫(yī)院, 天津 300350）

隱球菌性腦膜炎（cryptococcus meningitis）是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性和慢性炎性疾病， 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染。 隱球菌主要通過呼吸道、消化道和皮膚接觸等三大渠道侵入人體。其中呼吸道是最危險的途徑，在肺部形成病灶后經(jīng)血液循環(huán)播散于腦膜。20～40歲青壯年最常見，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高達(dá)50%[1]。 臨床表現(xiàn)主要為間歇性頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐伴低熱、周身不適、精神不振等非特異性癥狀。 高顱壓是隱球菌性腦膜炎患者死亡和預(yù)后不佳的主要原因之一。 持續(xù)腰大池引流術(shù)可有效緩解顱內(nèi)高壓，縮短病程，改善預(yù)后，為隱球菌性腦膜炎患者進(jìn)一步抗真菌治療爭取寶貴時間。我科于2017 年9 至11 月收治2例隱球菌性腦膜炎患者， 均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科抗真菌治療后仍持續(xù)顱內(nèi)高壓， 轉(zhuǎn)入我科后在繼續(xù)應(yīng)用兩性霉素B、氟康唑等抗真菌治療的前提下行持續(xù)腰大池引流術(shù)，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 本組2 例患者， 均由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，男女各1 例，年齡分別為26 歲和35 歲，住院時間分別為311 天和234 天。2 例患者腦脊液檢查示隱球菌墨汁染色和真菌培養(yǎng)均為陽性。 患者主要臨床表現(xiàn)為頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高，腦脊液壓力280～330 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），其中1 例患者出現(xiàn)視物模糊，重影。經(jīng)積極治療，腰大池置管持續(xù)引流時間分別為118 天和90 天，分別行腰大池引流穿刺次數(shù)為7 次和6 次，平均16.8 天和15 天換管。 腦脊液感染得到有效控制且腦脊液蛋白、葡萄糖指標(biāo)均合格給予積極性腰大池腹腔分流術(shù)，2 例患者均好轉(zhuǎn)出院。

1.2 持續(xù)腰大池引流術(shù)方法 患者取側(cè)臥位， 以腰3～腰4 或腰4～腰5 的椎間隙為穿刺點(diǎn)， 局部麻醉滿意后用硬膜外麻醉穿刺針穿刺， 見腦脊液流出后置入硬膜外導(dǎo)管至蛛網(wǎng)膜下隙約3～5 cm， 觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢后，給予妥善固定體外導(dǎo)管，導(dǎo)管外連接一次性顱腦引流裝置， 裝置高度固定在外耳道上10～15 cm 處，防止過低導(dǎo)致過度引流引起低顱壓，過高引起腦脊液反流而致顱內(nèi)感染。 腰大池引流管留置10～15 天，到期更換椎體間隙，重新留置。

2 護(hù)理

2.1 腰大池引流管護(hù)理

2.1.1 妥善固定引流管， 保持引流通暢 腰大池引流管穿出皮膚后用有邊型美皮康覆蓋穿刺點(diǎn)處， 再用6～7 張水膠體敷料由穿刺點(diǎn)沿引流管走形逐一無張力固定體外導(dǎo)管至肩部[2]，從肩側(cè)伸出引流管接三通連接一次性顱腦引流裝置掛床頭輸液架上，引流管出口高于側(cè)腦室10～15 cm。 床尾懸掛預(yù)防非計劃性拔管的警示標(biāo)識，給予宣教告知，告知患者坐起或外出檢查時予夾閉引流管，放置合適位置，防止引流管牽拉造成導(dǎo)管滑脫。 同時，密切觀察引流管走形，防止管路打折受壓，保持引流通暢。2 例患者均未出現(xiàn)非計劃性拔管現(xiàn)象以及因管路打折受壓而引起的引流不暢。

2.1.2 觀察和記錄腦脊液的量、 顏色和性質(zhì) 正常情況下，成人每日可產(chǎn)生無色透明腦脊液量約500 mL。引流管留置期間密切觀察引流速度， 以保證腰大池引流安全性，引流不可忽快忽慢，防止低顱壓或管道堵塞。注意觀察腦脊液顏色及有無絮狀物， 發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。此2 例患者每日引流量約200～430 mL，其中1 例患者自行抬高床頭后未調(diào)節(jié)引流裝置的高度，造成1 h 內(nèi)腦脊液引流量達(dá)100 mL 后出現(xiàn)頭痛， 護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師給予放低床頭后，頭痛癥狀逐漸消失。 2 例患者腦脊液在腰大池引流過程中均反復(fù)出現(xiàn)絮狀物，及時通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者床上更換體位，協(xié)助醫(yī)師在無菌條件下用生理鹽水沖洗引流管，2例患者未出現(xiàn)因?qū)Ч芏氯纬龑?dǎo)管的情況。

2.1.3 預(yù)防感染 病室內(nèi)每日晨起通風(fēng)30 min，減少探視和人員流動。 床旁交接，班班觀察穿刺點(diǎn)處皮膚有無紅腫、腦脊液滲漏、導(dǎo)管彎折及有無脫出現(xiàn)象并做好記錄，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生立即處理。 當(dāng)穿刺點(diǎn)處敷料外側(cè)可見有滲液后及時給予換藥，否則一般5～7 天換藥1 次，如有污染隨時更換。三通接口處用無菌紗布包裹。 本組患者因持續(xù)腰大池引流術(shù)前反復(fù)多次行腰椎穿刺術(shù)，椎間隙穿刺點(diǎn)處皮膚愈合差，1 例患者在腰大池引流過程中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚紅腫化膿而造成逆行感染，體溫升高達(dá)38.4 ℃，給予更換椎間隙重新腰大池引流及積極抗炎治療后感染得到有效控制。

2.1.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.1.4.1 腦脊液引流不暢 患者腦脊液中蛋白高，易產(chǎn)生絮狀物而堵塞腰大池引流管， 發(fā)現(xiàn)引流不通暢時可在無菌操作下用5 mL 注射器抽取少量生理鹽水適當(dāng)沖洗，但不可抽吸，以免損傷馬尾神經(jīng)。2 例患者腦脊液在腰大池引流過程中均反復(fù)出現(xiàn)絮狀物，加強(qiáng)巡視，在堵塞導(dǎo)管引起引流不暢后，協(xié)助醫(yī)師及時在無菌操作下適當(dāng)沖洗導(dǎo)管， 有效解決引流不暢問題。 并指導(dǎo)患者適當(dāng)床上翻身更換體位。

2.1.4.2 穿刺部位腦脊液漏 患者反復(fù)在腰3～腰4 或腰4～腰5 的椎間隙留置引流管，椎間隙組織愈合差，2 例患者在置管期間均產(chǎn)生過腦脊液漏。 囑患者去枕仰臥，穿刺點(diǎn)部位皮膚消毒后美皮康敷料覆蓋，外用腹帶加壓包扎， 有效保護(hù)穿刺點(diǎn)處敷料的完整密閉性，促進(jìn)穿刺點(diǎn)傷口愈合。 每2 h 打開腹帶觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，交接班時重點(diǎn)觀察，做好交接。

2.1.4.3 穿刺部位感染 保持腰大池引流管周圍皮膚清潔干燥，避免污染。 觀察局部有無紅腫疼痛及有無腦脊液漏。 1 例患者出現(xiàn)腦脊液漏且正值夏季患者出汗多，發(fā)生穿刺點(diǎn)處皮膚感染，經(jīng)及時消毒，更換敷料，調(diào)節(jié)室溫，患者穿刺點(diǎn)皮膚感染的問題得到解決。

2.2 鞘內(nèi)注藥護(hù)理 鞘內(nèi)注射可使敏感抗生素不需通過血腦屏障而直接到達(dá)感染的部位， 從而提高治療效果。 鞘內(nèi)注射兩性霉素B 是隱球菌性腦膜炎治療的重要方法，鞘內(nèi)注射后常規(guī)夾閉腰大池引流管2 h，囑患者去枕平臥4～6 h，以確保腦脊液中維持有效的血藥濃度。 保持引流管三通處敷料清潔干燥，取下敷料徹底消毒后予鞘內(nèi)注藥。 觀察患者生命體征及瞳孔的變化，是否有頭痛癥狀加重，心率及呼吸加快、血壓升高、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高情況[3]，如出現(xiàn)則應(yīng)及時開放引流裝置。 還應(yīng)注意觀察患者大小便情況，是否有腸道麻痹及尿道刺激癥狀的發(fā)生，及時對鞘內(nèi)給藥劑量進(jìn)行調(diào)整。 注藥后加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)異常。本組2 例患者共發(fā)生3 次注藥后2 h 內(nèi)出現(xiàn)頭痛，予及時開放引流裝置癥狀緩解。

2.3 心理護(hù)理 隱球菌性腦膜炎起病急，治療時間長。本組2 例患者住院時間分別為311 天和234 天，疾病確診初期耐心向患者講解疾病及用藥相關(guān)知識，以往成功案例，告知患者要做好長期與疾病做斗爭的心理準(zhǔn)備，耐心解答患者提出的各種困擾問題，建立護(hù)患之間的信任感，使其保持樂觀穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免不良情緒。在疾病的進(jìn)展過程中，1 例患者因經(jīng)濟(jì)條件不足，怕拖累家人而拒絕治療，及時開導(dǎo)患者并囑家屬多與之溝通，使患者做到情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者按期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，定期進(jìn)行腦脊液檢查，定時、定量服用藥物，不可隨意增減藥物劑量,謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素藥物，一旦出現(xiàn)不適癥狀及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。 加強(qiáng)營養(yǎng)提高抵抗力，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，注意休息，勞逸結(jié)合，保持良好的心態(tài)。 隱球菌多由呼吸道吸入，囑患者要增強(qiáng)體質(zhì)，避免去人群聚集的地方，預(yù)防上呼吸道感染。 加入由責(zé)任護(hù)士建立的腦膜炎患者交流微信群，做好出院后與患者的溝通隨訪。

3 小結(jié)

持續(xù)腰大池引流腦脊液方法簡便， 可有效降低隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)高壓，改善臨床癥狀。 同時避免大量應(yīng)用脫水劑導(dǎo)致腎功能損害和水電解質(zhì)紊亂，以及反復(fù)腰椎穿刺帶來的重復(fù)損傷和痛苦。 有利于醫(yī)護(hù)人員隨時監(jiān)測顱內(nèi)壓、鞘內(nèi)注藥、留取腦脊液標(biāo)本、控制引流量等。腰大池引流管經(jīng)有效固定，可在夾管期間適當(dāng)活動不受限制， 減輕了患者的痛苦[4]。因此， 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握腰大池持續(xù)引流護(hù)理要點(diǎn)，做好持續(xù)腰大池引流管護(hù)理，妥善固定，保持通暢，預(yù)防穿刺點(diǎn)感染，嚴(yán)防并發(fā)癥，做好鞘內(nèi)注射護(hù)理，以提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。