詹靈女，唐子圣

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，國家口腔疾病臨床研究中心，上海200011

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對口腔健康越來越重視，而老年人對天然牙保留的需求尤為突出。研究顯示，有牙齒的老年人較無齒老年人更長壽[1]。根管治療是目前牙髓根尖周病最佳的治療方法，可以盡可能保存患牙。然而由于牙齒與口腔黏膜的生理病理變化，全身的增齡性改變和系統(tǒng)性疾病，加之技術(shù)限制、預(yù)后不確定性、患者不重視等因素，使得老年人的根管治療更為復(fù)雜。

1 老年人根管治療的復(fù)雜性

1.1 老年人口腔變化及其對根管治療的影響

1.1.1 牙齒形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變 （1）隨著年齡增長，老年人牙齒的生理病理變化會引起繼發(fā)性牙本質(zhì)和反應(yīng)性牙本質(zhì)堆積，使得髓腔變小，髓角變低或消失，根管變細(xì)。（2）老年人牙髓中神經(jīng)、血管及細(xì)胞數(shù)減少，牙髓營養(yǎng)不良性鈣化，還可因長期牙磨耗、外傷或炎癥等因素促進(jìn)根管鈣化。（3）根尖1/3 的細(xì)胞性牙骨質(zhì)在一生中不斷沉積，以補(bǔ)償牙冠的損耗，老年人的根尖孔與牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界的距離更大[1]。（4）老年人牙齒中的水分和有機(jī)物減少，無機(jī)物增多，質(zhì)地變脆[2]。這些因素都使得老年人根管治療在明確診斷、根管口定位、根管清理成形、確定工作長度以及根管充填等方面都變得更加復(fù)雜。

1.1.2 口腔黏膜改變 老年人常因唾液腺萎縮、激素失衡、糖尿病、自身免疫病或藥物等因素導(dǎo)致口腔黏膜變薄，彈性更低，抵御摩擦力的能力變差，且有25%～50%的老年人患有口腔干燥癥[2]，因此在老年人根管治療過程中要注意避免長時間的牽拉口角。

1.2 老年人全身變化對根管治療的影響 （1）循環(huán)系統(tǒng)：老年人因心臟及血管順應(yīng)性降低，易發(fā)生心律不齊，血壓調(diào)節(jié)功能下降，易出現(xiàn)體位性低血壓[3]。（2）呼吸系統(tǒng)：老年人肺功能降低，呼吸道防御功能（如咳嗽效率）下降。（3）消化系統(tǒng)：老年人胃腸運(yùn)動減弱，胃酸分泌減少，導(dǎo)致鐵吸收率降低，易出現(xiàn)貧血。（4）泌尿系統(tǒng)：老年人腎單位減少，導(dǎo)致腎功能下降。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：老年人因外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，導(dǎo)致溫度感受閾值下降；腦細(xì)胞減少，腦血流量和耗氧量降低，記憶力衰退，思維活動減慢。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)：老年人因激素分泌減少，各腺體的反應(yīng)能力變得更遲鈍，反應(yīng)時間變長[4]。（7）骨骼系統(tǒng)：老年人骨質(zhì)變脆，易發(fā)生骨折。（8）感官系統(tǒng)：老年人視覺、聽覺與味覺等感覺較遲鈍[5]，且常因患有一些慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿』蛐呐K病等），長期服用藥物。大部分藥物如降糖藥、降壓藥、他汀類藥、降尿酸藥、免疫抑制劑、雙膦酸鹽類藥等與根管治療的預(yù)后之間無相關(guān)性，而抗凝類藥對根管治療的預(yù)后有較小的影響，但術(shù)前是否需要停藥仍未明確[6]。

2 老年人根管治療的優(yōu)化方法

老年人對冷熱診的反應(yīng)遲緩，冷熱診結(jié)果的可靠性降低，且老年人根管形態(tài)復(fù)雜常伴有鈣化阻塞，因此臨床上有時可以在X線牙片的基礎(chǔ)上加拍術(shù)前錐形束CT，對明確臨床診斷有所幫助。同時三維觀察髓腔根管的形態(tài)、數(shù)目、走向及鈣化程度等[7]，有利于醫(yī)師在根管治療前準(zhǔn)確判斷根管治療難度，制定合理的治療計劃，對減少術(shù)中底穿、根管遺漏、側(cè)穿和臺階形成具有重要的指導(dǎo)意義。

老年人應(yīng)激能力下降，對刺激無法做出快速應(yīng)答。在根管治療過程中，使用高速手機(jī)容易損傷舌、牙齦、頰黏膜和口底黏膜，導(dǎo)致老年患者誤吞/誤吸根管銼、充填材料或根管消毒藥物等。所以，治療時應(yīng)盡量仔細(xì)耐心，有條件的可使用橡皮障以便減少治療中的器械材料誤吞、誤吸，增加老年患者治療的安全性[8]。橡皮障在選擇沖洗液種類方面還可給予醫(yī)師更大的自由[9]，但應(yīng)避免張口時間過長。

老年患者的髓腔根管鈣化幾率高，根管形態(tài)變得更復(fù)雜、根管更細(xì)小甚至阻塞，大大增加了根管治療的難度。臨床上對老年患者盡可能進(jìn)行顯微根管治療，借助根管顯微鏡更易于探查根管口，同時配合超聲的使用可大大提高鈣化根管的疏通率[10-11]，減少根管遺漏。另外臨床上也應(yīng)盡量選擇超聲根管沖洗，不僅可以有效縮短操作時間，減輕術(shù)后反應(yīng)，還能減少根管預(yù)備量，從而保留更多的牙體組織[12]，增加牙根的抗折能力，對質(zhì)地相對更脆的老年人患牙有著重要的臨床意義。

老年人無法承受長時間的張口治療，要注意控制每次的治療時間。尤其在使用橡皮障后，患者無法說話交流，更應(yīng)注意控制治療時間，不能超過老年患者的承受程度。另外，臨床醫(yī)師應(yīng)該盡量選擇耗時短的根管治療技術(shù)方法，縮短治療時間。根管充填時可選擇生物陶類根充糊劑+牙膠尖的單尖法根管充填技術(shù)，因其操作更簡單，易于掌握，能明顯縮短椅旁操作時間，且不受側(cè)方和垂直方向壓力的影響，牙根縱裂的風(fēng)險明顯減小[13]，尤其適用于老年人根管充填。對于復(fù)雜的鈣化髓腔和鈣化根管老年病例，也可嘗試目前發(fā)展迅速的根管定位數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)，有效縮短椅旁就診時間，減少牙體組織切削[14]，提高根管定位的準(zhǔn)確性，增加根管內(nèi)預(yù)備的流暢性[15]。

對老年患者麻藥的選擇也需更謹(jǐn)慎。相較于利多卡因，伴有心血管疾病的老年患者應(yīng)用阿替卡因局麻能更好地控制疼痛，對心血管系統(tǒng)影響較小[16]。部分老年患者對疼痛非常敏感，此類患者術(shù)前服用適量的非甾體抗炎藥，能夠降低術(shù)后疼痛的概率[17]，對提高局麻成功率也有顯著意義[18]。

根管治療過程中，與老年患者的溝通交流可能更為困難，需要醫(yī)師更細(xì)心、耐心。治療結(jié)束后，囑咐老年患者起身時動作要緩慢。

3 小結(jié)

中國正在進(jìn)入老齡化時代，老年人的健康更加需要得到重視。口腔健康不僅是維持身體健康的重要保障，還是老年人維持心理健康的重要因素。根管治療是保牙的重要手段，在老年人中的應(yīng)用更加復(fù)雜。隨著材料與技術(shù)的進(jìn)步，老年人根管治療成功率可達(dá)到一個較高的水平?？谇豢漆t(yī)師需要充分了解老年人根管治療的復(fù)雜之處，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，從而更好地滿足老年人口腔健康管理的需求。