張 強，張小平，呂文良

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100032；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

中國中醫(yī)科學(xué)院姚乃禮教授從事臨床工作60余年，學(xué)驗俱豐，臨床善于治療消化系統(tǒng)疾病，姚教授在勤求古訓(xùn)的基礎(chǔ)上，對于消化系統(tǒng)疾病的治療形成了自己一套獨特的經(jīng)驗體系。通過跟隨姚教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)驗體系背后蘊藏豐富的理論框架，在“讀經(jīng)典，做臨床”的中醫(yī)藥獨特培養(yǎng)人才模式下，透過姚教授的診療思維，深入剖析其背后的理論淵源，促進(jìn)中醫(yī)藥理論的繁榮。

1 脾胃學(xué)說的理論含義與淵源

金元時期醫(yī)家李杲在其著作《脾胃論》[1]中，創(chuàng)造性地提出了脾胃學(xué)說，李杲將一生所學(xué)結(jié)合自身經(jīng)驗，上升為理論，進(jìn)而創(chuàng)造性地論述了脾胃在人體完整生命周期中的重要作用，較為系統(tǒng)地闡明了脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要意義。其理論精髓大致有如下兩點。

1.1 脾胃為人生身之本 “人始生，先成精，精成而腦髓生”[2]，在人體形成胚胎之初，男女之精既已媾和，構(gòu)成人身、意識形成的最基本物質(zhì)。元氣又名原氣，亦是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，同時也是人體生長、發(fā)育的原動力。故有“元者，為萬物之本也”[3]之說。在人體最初的新陳代謝的過程中，先天之精與元氣之間相互促進(jìn)、轉(zhuǎn)化，維持著人之初始形態(tài)。“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，人出生以后，則全賴以后天水谷之精微所充養(yǎng)先天與人身形骸，則人方可生。然而《黃帝內(nèi)經(jīng)》又言：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！薄胺蚓?，身之本也?！痹谥嗅t(yī)經(jīng)典著作中，充分肯定了腎作為先天之本，元氣之根，精之所儲的重要地位，然而李杲在其《脾胃論》中卻著重強調(diào)脾胃的重要性，把脾胃作為人身之本進(jìn)行論述，第一其理論依據(jù)結(jié)合了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾胃以及飲食水谷的相關(guān)論述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！薄捌楣屡K，中央土以灌四旁?！钡诙瞧淅碚撛谝欢ǔ潭壬辖Y(jié)合了當(dāng)時的疾病譜特征，進(jìn)而在此基礎(chǔ)上續(xù)有闡發(fā)。李杲生活的年代動亂頻繁，民不聊生，而飲食不節(jié)、勞逸失度、精神刺激等因素是誘發(fā)、加重脾胃病的最主要因素，因而李杲在當(dāng)時疾病譜的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地闡發(fā)了脾胃相關(guān)生理病理學(xué)說，并明確地提出了“元氣之充沛，皆因脾胃之氣無所傷，爾后能夠滋養(yǎng)元氣，若脾胃之氣本弱，飲食自倍則脾胃之氣既傷，而元氣亦未能充沛，則諸病之由生也”[1]的學(xué)術(shù)觀點。自此正式確立了脾胃在論治內(nèi)傷雜病中的重要地位和理論特色。

1.2 脾胃為人體氣機升降的核心環(huán)節(jié) 作為最早的醫(yī)學(xué)全書《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其對人自身的生長規(guī)律與氣機運動做了相應(yīng)的論述，如“人以天地之氣生……天地合氣，命之曰人”，“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”，“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤?！?，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人是大自然的產(chǎn)物，而氣是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，其時刻都處在運動變化之中，并且其運動要符合相應(yīng)的運動規(guī)律，這樣人體才能康健。而李杲在繼承了前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身所處的具體情況，提出了“升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物，其實一氣也……蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺……升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”，其把脾胃作為人體自身物質(zhì)代謝過程中的核心環(huán)節(jié)，通過脾胃自身的升降運動，將精微物質(zhì)上輸心肺，下輸肝腎，同時，通過“升已而降，降已而升”將自身的代謝廢物排出體外。

元氣是機體一切生命活動的原動力，是最基礎(chǔ)、最核心的能量來源，但是其在質(zhì)和量上已在人出生之始既已定格，而脾胃作為后天的根本，對于維持元氣的充盛與機體“和”狀態(tài)的維持起到了決定性作用，如果說元氣是人最核心的物質(zhì)，那么脾胃所運化的精微就是人在出生后機體最核心的物質(zhì)（綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》相關(guān)理論所制定的示意圖，見圖1），因而脾胃在人身之中具有承上啟下的重要作用。如圖1所示，脾胃位于四臟中間，以其運化功能營養(yǎng)四臟、形體百骸，即所謂的“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。此外，人身之氣，周流全身，對機體的營養(yǎng)物質(zhì)、代謝后產(chǎn)物的各司其道，均起到了統(tǒng)領(lǐng)的作用，在整體氣機調(diào)節(jié)上，肝上升而肺下降，脾胃則斡旋其中，對于整體氣機的升降出入具有約束的作用。正所謂“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”，人體氣機的平衡對于人生長壯老已的整個生命周期均具有重要作用，而脾胃作為氣機升降的樞紐，其作用不言而喻。

姚乃禮教授在系統(tǒng)總結(jié)、繼承前人診療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，抓住脾胃學(xué)說核心理論內(nèi)涵，進(jìn)而指導(dǎo)腸易激綜合征的診療，取得了較好的臨床療效，因而將其診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

2 姚乃禮教授辨治腸易激綜合征（IBS）的經(jīng)驗

IBS是一組包括以腹痛、腹脹、排便性狀、習(xí)慣改變等為主要臨床表現(xiàn)的癥候群，并缺乏引起上述癥狀的形態(tài)學(xué)和生化異常[4]。中醫(yī)藥學(xué)中雖然沒有此病的相關(guān)記載，但是根據(jù)其相應(yīng)的癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”“腹痛”等疾病的范疇[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因大致有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外感六淫等，隨著病程的延長，往往涉及多個臟腑的病理變化。姚教授認(rèn)為IBS雖然病因復(fù)雜，但是其核心病機仍然離不開脾胃失調(diào)，臨證處方只要認(rèn)準(zhǔn)主癥、緊扣病機，往往能收到較好的臨床療效。

2.1 夯實中土，以平為期

2.1.1 理論依據(jù) 脾胃屬土，位于中焦，為人體氣血生化之源，在人體氣機運行與水濕代謝過程中具有重要的地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄捌⒉≌?，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！碧岢隽似⑽柑撊蹩梢詫?dǎo)致腹脹、腹瀉等臨床癥狀?，F(xiàn)代人由于飲食沒有節(jié)制、不規(guī)律、過食生冷刺激性食物等原因造成脾胃負(fù)擔(dān)過重，久而久之造成脾胃虧虛，一則外邪可趁虛而入，侵犯脾胃，尤以風(fēng)、寒、濕邪為主，二則由于脾胃自身虧虛，水谷運化失常，造成濕邪內(nèi)阻，影響脾胃氣機升降，上可影響及肺，導(dǎo)致宣發(fā)肅降功能失常，外感六淫可乘肺宣發(fā)肅降功能失常、衛(wèi)外不固之時侵襲人體，若正氣不足，邪氣常“長驅(qū)直入”，直接影響脾胃的運化功能，又可因肺與大腸相表里，脾胃虧虛，則營衛(wèi)不足，衛(wèi)外不固，邪氣通過肺經(jīng)而侵襲大腸，影響腸道的傳導(dǎo)功能，造成濕邪下注大腸的病理變化。若濕濁下迫大腸，傳導(dǎo)功能障礙，則往往導(dǎo)致腹瀉、便意急迫等癥狀的發(fā)生，故IBS病位在腸道。然而中醫(yī)學(xué)從整體觀的角度出發(fā)認(rèn)為其病理機轉(zhuǎn)在脾胃，因而臨證之際姚教授常用李杲的升陽除濕湯進(jìn)行加減治療，同時注意分清標(biāo)實本虛的主次，分期而治。

臨床對于本虛較重的患者姚教授常重用黃芪，大補脾胃，恢復(fù)中焦的正常生理功能。黃芪者，《本經(jīng)逢原》曰：“黃芪者，能補五臟諸虛?！盵6]又由于黃芪色黃，味甘，力專補益脾胃，可以間接的達(dá)到補益五臟六腑的功效，此即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言的“中央土以灌四傍”。同時針對患者腹瀉欲便、便意頻急的臨床表現(xiàn)，姚教授常參考李杲治脾胃病用風(fēng)藥之法，小劑量地應(yīng)用防風(fēng)、羌活之類的祛風(fēng)藥。臨床上IBS患者常常表現(xiàn)為大便頻急、每次排便量較少、腹脹、位置不定、脹后欲便、便后痛減等，這與自然界之風(fēng)善行而數(shù)變類似，且IBS病位在大腸，屬陽明經(jīng)，風(fēng)亦為陽邪，而易襲陽位，同氣相求，這也是姚教授使用小劑量風(fēng)藥的理論基礎(chǔ)。而對于風(fēng)邪的來源姚教授認(rèn)為其往往是因為脾胃虧虛，肝木克伐所導(dǎo)致，所以小劑量應(yīng)用祛風(fēng)藥又有別于治療外感風(fēng)邪的用藥特點，其在整體補益的方劑中小劑量地應(yīng)用祛風(fēng)藥往往能夠針對內(nèi)在臟腑所存在的內(nèi)風(fēng)達(dá)到祛除的目的。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有風(fēng)可致瀉的相關(guān)論述，如“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”，風(fēng)為百病之長，其致病往往夾雜它邪合而傷人。而在李杲的學(xué)術(shù)思想中又很好地繼承了這一觀點，如《脾胃論》言：“寒濕之勝，當(dāng)助風(fēng)以平之。”因而其治療脾胃系疾病往往喜用風(fēng)藥，同時，李杲還繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾胃在“清陽”“濁陰”運動中的觀點，創(chuàng)造性地應(yīng)用風(fēng)藥實現(xiàn)了“清陽”與“濁陰”各自的物質(zhì)代謝途徑。因而風(fēng)藥的運用不僅實現(xiàn)了祛除病理產(chǎn)物的目的，同時也恢復(fù)了脾胃在氣機升降中的作用。

此外，姚教授在治療IBS時，經(jīng)常應(yīng)用白芍以緩急止痛，針對患者腹痛難忍的癥狀往往起到良好的療效。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積?！盵7]正因為白芍味酸，性緩，酸可緩急止痛，對于患者腹痛突然、便意急迫的癥狀較為吻合。姚教授臨證之際，往往喜用芍藥配伍甘草，取“酸甘化陰”之意，陰液充足，則肝血得養(yǎng)，肝陽得斂，肝風(fēng)得熄，因而使上述相關(guān)癥狀得以緩解。綜上，IBS雖病變于大腸，但是與脾胃密切相關(guān)，姚教授認(rèn)為，IBS是在先后天各種不良因素的作用下，導(dǎo)致脾胃虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵犯腸道，影響傳導(dǎo)功能的正常進(jìn)行，若后天脾土功能正常，即使感受風(fēng)寒濕邪或者飲食不當(dāng)，脾土皆可運化，而不害人為病。姚教授治療脾胃病時，重在平衡其病理偏頗，以平為期，使其運化正常，若治療之法有所偏勢，則療效大減。因而姚教授之IBS治法多用藥性平和之品，取其輕靈之性，以恢復(fù)脾胃的正常機能為要，取得了較好的療效。

2.1.2 典型病案 患者男性，30歲，已婚。于2018年4月首次就診，主訴：慢性腹瀉3個月?，F(xiàn)癥見：近3個月來，每晨起大便偏稀，每日2～3次，色黃，略有黏液，有不盡感。無黑便以及膿血，食欲良好，平素偶晨起燒心、反酸，尤其以大便時明顯，略感腹脹，早餐后偶有急迫欲便的癥狀，尤其早餐食用豆制品后較為明顯，排出物多為水樣便或者夾雜食物殘渣，略感腹痛，神疲乏力，自覺精力欠佳，易汗出，略怕冷，近3個月來體質(zhì)量未見明顯變化，腹部體檢未見異常。舌質(zhì)紅，苔薄白，邊齒痕，脈弦。此證屬脾虛濕盛，治宜健脾祛濕為主，佐以行氣為輔。方用升陽除濕湯加減：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮20 g，姜半夏 15 g，茯苓 30 g，防風(fēng) 20 g，焦神曲 15 g，焦麥芽15 g，升麻 10 g，甘草 15 g，白芍 20 g。10 劑，水煎服。囑勿食用辛辣刺激性食物以及豆制品。2診：患者自述服藥1周后晨起大便已成型，偶有便后少許黏液，大便較前通暢，燒心反酸癥狀已無，餐后未見急迫欲便的癥狀，神疲乏力感有所緩解，效不更方，繼以前方治療，14劑。囑患者必要時查腸鏡，明確病變性質(zhì)。后未再復(fù)診。

按語：此例患者雖未行腸鏡檢查，但腹瀉之證臨床較為常見，且本患未見腸道報警癥狀[8]，故姚教授臨診之際暫按腸易激綜合征進(jìn)行診治，此患腹瀉病史較長，大便常夾不消化之物，其脾胃之虛可見一般，故而姚教授以黃芪、白術(shù)、茯苓補益脾胃，半夏、陳皮以燥其濕，食后大便急迫欲便者姚教授認(rèn)為一者濕邪內(nèi)盛，二者清氣不升，因此姚教授以升麻、防風(fēng)等風(fēng)藥升清且去濕，恢復(fù)脾胃功能又可去除邪氣。共成健脾祛濕止瀉之效。

2.2 運脾和胃，注重氣機。

2.2.1 理論依據(jù) 作為中焦的脾胃，不僅是氣血生化的源頭，在人體氣機的循環(huán)中也起到了樞紐的作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”雖然此句說的是精微物質(zhì)的正常傳輸過程，但是其氣機的運動形式已然蘊含其中，而另一段原文“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡”，更是突出了脾胃在人體整體氣機中的重要作用。人體精微化生之后通過氣的運轉(zhuǎn)而留于“四藏”，而這種氣的運動形式即源于脾升胃降的“權(quán)衡”之勢。李杲則在其《脾胃論》中進(jìn)一步闡發(fā)了此觀點，如“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。李杲通過對經(jīng)典的繼承進(jìn)一步總結(jié)了脾胃自身的升降運動作為人體整體氣機核心的重要作用。

IBS通常病程較久，病機較為復(fù)雜，往往本虛標(biāo)實，多臟相關(guān)，但脾胃受損仍然是發(fā)病的先決條件，大部分情況下也是核心病機，誠如張仲景所言：“四季脾旺不受邪”。[9]然而臨床實際工作中面對的患者往往一體多病，病情較為復(fù)雜，針對此種情況姚教授往往能執(zhí)簡馭繁，于復(fù)雜的病機中抓住疾病的“繩墨”，而這里的“繩墨”即是運籌帷幄的中焦氣機，正如清代醫(yī)家黃元御所言：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸?！薄爸袣馑t升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。四維之病，悉因于中氣?！盵10]姚教授認(rèn)為便秘型IBS的治療最能體現(xiàn)氣機理論在臨床中的應(yīng)用，通過跟師的學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)門診便秘型IBS患者以女性居多，在就診前往往有自行口服瀉藥或一些成分不明的保健品或減肥藥，而這些成藥或者保健品、減肥藥當(dāng)中往往含有一些導(dǎo)瀉的成分，如中藥的大黃、番瀉葉等苦寒之品，長期應(yīng)用會造成脾胃的損傷與氣血的虧乏，使病情趨于復(fù)雜，形成本虛標(biāo)實。此類患者有脾胃受損的誘因，長期不愈而脾胃功能因虛而滯，一味補益或者補益力量稍大則更加重脾胃負(fù)擔(dān)，使中焦失去斡旋氣機的能力，變得越發(fā)呆滯，而若急于一味地祛邪通便，則又損脾傷胃，使愈后不良。姚教授宗吳鞠通“治中焦如衡”法[11]，力圖使中焦氣機復(fù)常，則正氣可緩復(fù)，邪氣可緩除，遠(yuǎn)期療效可期。

針對本虛標(biāo)實的便秘型IBS患者，姚教授喜用辛平之品，如厚樸花、陳皮、炒枳殼、升麻等，并謂之辛平之品不僅可以行氣燥濕，促進(jìn)腸道的傳導(dǎo)功能，并使補而不滯，促進(jìn)氣的生成。此即為治療便秘型IBS之第一層次。對于頑固性便秘患者，姚教授四臟同調(diào)，氣血兼治。頑固性便秘病程較久，本虛與標(biāo)實均較為突出，因而治療多臟相參，協(xié)同作用。針對這種復(fù)雜的病情，姚教授多從肺、脾胃、肝的角度出發(fā)，針對本虛標(biāo)實的主次隨證治之。人體之氣機肝升肺降，脾胃斡旋其中，雖然便秘病位本身在腸，但由于肺與大腸相表里，“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”[12]。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸；大腸病，宜平肝為主”[13]。因而只要人體之氣機流轉(zhuǎn)，則糟粕可行。針對本虛的一面，姚教授在治療胃腸病時都遵循著用藥輕靈的法度，在脾胃自身出現(xiàn)虧損的情況下，切忌一味呆補，少用厚重之品，對于本虛力求緩而圖之，切莫急功近利，以免加重脾胃自身對于藥物運化的負(fù)擔(dān)。

2.2.2 典型病案 患者女性，34歲，以“排便困難伴腹脹1年”為主訴而求診。該患1年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起排便困難癥狀，大便干結(jié)如羊屎，肉眼觀察比對大便性狀為Bristol1型，量少，色黑，辛臭異常，無黏液、膿血，2～3 d 1行，伴有腹脹、燒心反酸癥狀，平素脾氣較大，食欲尚可，月經(jīng)常延后，色黑，量少，偶爾經(jīng)行腹痛，舌質(zhì)黯，苔白膩，邊齒痕，脈弦滑。自患病以來，曾自行口服中西瀉藥，偶爾緩解，停藥后上述癥狀仍反復(fù)，為求進(jìn)一步治療而求診。此證為脾胃虧虛，氣滯濕阻證，矛盾的主要方面在于濕阻氣滯，故當(dāng)前應(yīng)以行氣化濕通腑為主要治療原則，健運脾胃為輔。方以李杲橘皮枳術(shù)丸加減：枳實 20 g，陳皮 20 g，蒼術(shù) 20 g，蓮子 20 g，姜半夏15 g，黃連 10 g，柴胡 15 g，香附 20 g，豬苓 30 g，澤瀉 20 g，萊菔子15 g，薏苡仁 30 g，防風(fēng)15 g。7劑，水煎服。囑患者飲食清淡，服藥期間少食脂肪和蛋白質(zhì)含量較高食物。

2診：患者自述服藥3 d后晨起大便既感通暢，球狀大便轉(zhuǎn)為條狀，排便不盡感大為減輕，排便終末略有少許黏液，無膿血，燒心、腹脹癥狀已消失，飲食良好，舌脈如前。繼以上方加減：枳實20 g，陳皮 20 g，白術(shù) 20 g，蒼術(shù) 20 g，蓮子 20 g，姜半夏15 g，黃芪 20 g，柴胡 15 g，香附 20 g，豬苓 30 g，澤瀉 20 g，萊菔子 15 g，薏苡仁 30 g，防風(fēng) 15 g，甘草10 g。10劑，水煎服。囑患者飲食清淡，服藥期間少食脂肪和蛋白質(zhì)含量較高食物。

3診：患者自述服藥半月余，大便基本呈條狀，排便終末偶有少許黏液，食欲良好，腹脹癥狀消失。舌質(zhì)黯，苔白，邊齒，脈弦。濕邪已祛大半，現(xiàn)應(yīng)以疏肝健脾善后。方以參苓白術(shù)散加減：黃芪20 g，白術(shù) 20 g，茯苓20 g，砂仁 15 g，白扁豆 20 g，蓮子20 g，薏苡仁20 g，柴胡 15 g，升麻 20 g，香附 15 g，赤芍15 g，山楂20 g。10劑。囑患者飲食清淡，服藥期間少食脂肪和蛋白質(zhì)含量較高食物，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

按語：橘皮枳術(shù)丸原是李杲元氣虧虛、飲食不消而創(chuàng)立的方劑，本例患者實屬脾胃虧虛、氣滯濕阻之證，但六腑以通為用，以通為補，大便得以通暢，脾胃運化功能自然就會正常，機體氣血津液得化，正氣自然充足。初診時姚教授于此患者主以行氣通腑燥濕為主，力圖恢復(fù)六腑功能，使糟粕得以傳化，精微得以生成。2診之時酌情加大補益脾胃的力量，因而加用白術(shù)。行氣之品多辛香燥烈，長期服用恐傷正氣，因而3診之時，乃以固護脾胃、甘淡祛濕去效，用藥較為輕靈、力圖緩治，鞏固療效。

3 結(jié)語

應(yīng)用李杲學(xué)術(shù)思想治療腸易激綜合征只是姚教授豐富臨床經(jīng)驗的點滴，在診療過程中，姚教授非常注重調(diào)理患者的脾胃功能，即使非消化系統(tǒng)疾病，姚教授也往往兼顧脾胃功能，注重整體氣機的平衡。姚教授認(rèn)為脾胃是人體的元氣之本與生命之根，只要脾胃不受影響，大部分疾病往往愈后較佳。