戚文艷,厲躍紅,王佳潔

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科,上海 201204)

孕期體重增加(Gestational Weight Gain,GWG)不當包括孕期體重增加過度和不足，可引發(fā)妊娠期高血壓、糖尿病、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)等，其中以孕期體重增加過度現(xiàn)象最為突出,嚴重危害母嬰健康，增加社會醫(yī)療與經(jīng)濟負擔[1-3]?，F(xiàn)就孕期體重增加的現(xiàn)狀及其妊娠結局進行綜述，以期引起我國醫(yī)護人員對孕期體重管理的重視，提高孕婦控制體重的意識，并進行科學管理，以促進母嬰健康。

1 孕期體重增加的現(xiàn)狀

2009年，美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine,IOM)修訂了孕期體重增長標準:孕前低體重(BMI<18.5)與孕前體重正常(BMI:18.5～24.9)組均為11.5～18.0kg，孕前超重(BMI:25～29.9)、孕前肥胖(BMI≥30.0)分別為7.0～11.5kg、5.0～9.0kg[4]。2018年,我國中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會對我國人群的孕期增重標準進行劃分，根據(jù)孕前BMI(低、正常、超重及肥胖)，其孕期增重適宜范圍分別為12.5～18.0kg、11.5～16.0kg、7.0～11.5kg及5.0～9.0kg[5]。孕期體重增加過度是孕婦普遍面臨的問題，即孕期體重增長超過孕期增重適宜范圍[4]。美國調(diào)查顯示38.2%～54.7%的孕婦存在孕期體重增加過度現(xiàn)象[6]。加拿大與澳大利亞婦女孕期體重增加過度的比例分別為57%、49%[2,7]。我國孕婦孕期體重增加過度約為37%～50.9%，且呈區(qū)域間不平衡性[1,8]。孕期體重增加不足，是指孕期體重增長低于孕期增重適宜范圍[4]。美國約20.9%的孕婦孕期體重增長不足[6]，而亞洲總體人群體重增加不足的比例為26.3%，我國孕期體重增加不足發(fā)生率為15.6%～32.8%[8]。孕期體重增加過多或不足均會引起不良的妊娠結局。

2 孕期體重增加過度與妊娠結局的關系

2.1 孕期體重增加過度與母體妊娠結局的關系

2.1.1 孕期體重增加過度與妊娠期高血壓、子癇前期 肥胖是高血壓、子癇前期的獨立危險因素。挪威學者Haugen[9]對56101名孕婦進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加高于IOM標準的孕婦顯著增加妊娠高血壓的風險。Salihu等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖婦女患妊娠期高血壓、子癇前期的風險分別是正常體重婦女的4.5～8.7倍與3～10倍。肥胖通常與代謝功能改變有關，引起血脂異常及血壓升高；另外，超重或肥胖孕婦交感神經(jīng)過度興奮，可能直接影響血壓，增加妊娠高血壓疾病的風險。因此，應對超重和肥胖婦女及早進行飲食或生活方式干預，早期監(jiān)測血壓和蛋白尿，控制體重，防止高血壓疾病進一步發(fā)展。

2.1.2 孕期體重增加過度與糖尿病 澳大利亞Mamun等人[11]采用前瞻性研究的方法，調(diào)查了3386例婦女孕期增重與產(chǎn)后21年糖尿病之間的關系，結果顯示孕期體重增加過多的婦女在產(chǎn)后21年糖尿病患病率是孕期增重正常婦女的1.47倍，這種結果可能是通過產(chǎn)后體重增加和肥胖途徑介導所致。張菲菲等[12]研究認為孕期體重增長過度組孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風險是體重增長適宜組的1.2倍。體質量增加是孕婦血糖水平異常的危險因素，可造成其胰島素抵抗、胰島素分泌及胰島素受體異常等；并且不健康的飲食和減少活動鍛煉也可使血糖升高。飲食控制和適當?shù)幕顒訉p少妊娠期糖尿病方面具有積極作用。因此，醫(yī)護人員應鼓勵肥胖或超重孕婦在孕期中積極控制飲食，適當參加活動鍛煉，減少GDM及其并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 孕期體重增加過度與剖宮產(chǎn) 孕期體重增加過度與剖宮產(chǎn)率增加有關，孕期增重越多，發(fā)生剖宮產(chǎn)的風險越大[3,13-14]。Goldstein等[15]研究認為，與IOM的孕期增重推薦值比較，妊娠期體重增加過度的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)風險增加了14%。肥胖孕婦盆腔軟組織增厚，產(chǎn)道直徑變窄，增加了難產(chǎn)、巨大兒或頭盆比例失調(diào)的風險；或對催產(chǎn)素反應較差，影響宮縮，從而增加剖宮產(chǎn)機率。這類產(chǎn)婦更容易發(fā)生手術部位感染及其他并發(fā)癥，住院時間延長，住院費用增高等。因此，應督促鼓勵孕婦控制體重，合理選擇分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率，促進醫(yī)療資源的合理利用。

2.1.4 孕期體重增加過度與產(chǎn)后出血 孕期體重增長過度顯著增加產(chǎn)后出血的風險。Ma等[16]研究結果顯示，與正常體重孕婦比較，肥胖婦女陰道分娩后產(chǎn)后弛緩性出血(>1000mL)的風險明顯增加，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩后弛緩出血則更明顯。在分娩時由于盆腔脂肪堆積，子宮收縮乏力，產(chǎn)程進展緩慢，骨盆內(nèi)相對空間縮小，常常引起相對性頭盆不稱，導致產(chǎn)后出血。臨床醫(yī)生在分娩前，應全面評估孕婦的身體狀況，與患者及家屬充分溝通，選擇更安全的分娩方式，減少產(chǎn)后出血及其并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 孕期體重增加過度與其他不良妊娠結局 國外學者Marchi[17]的薈萃分析表明，與正常體重的女性比較，肥胖女性母乳喂養(yǎng)的時間更短。由于對自己的身體形象缺乏信心，更加關注自身體型，而不能實現(xiàn)制定的母乳喂養(yǎng)目標，明顯縮短了母乳喂養(yǎng)時間。孕期體重增加過度還可能與靜脈血栓、肺栓塞、流產(chǎn)、產(chǎn)后肥胖、產(chǎn)后抑郁焦慮等相關[18]。

2.2 孕期體重增加過度與新生兒的關系

2.2.1 孕期體重增加過度與巨大兒 孕期體重增長與新生兒體重呈正相關性，孕期體重增長水平越高，新生兒出生體重越重。研究[19-20]一致認為孕期體重增長過度明顯增加了巨大兒的出生率，且孕期增重過度組產(chǎn)婦分娩巨大兒的風險比孕期增重正常組增加了6%。肥胖導致母體代謝紊亂，這是巨大兒發(fā)生的主要因素。母體代謝紊亂改變了胎盤功能，導致胎兒利用葡萄糖與游離脂肪增多而過度增長[19]。因此孕檢過程中，醫(yī)護人員應適當干預，積極倡導孕婦建立健康的生活方式，合理飲食，科學控制體重，降低巨大兒的出生率。

2.2.2 孕期體重增加過度與大于胎齡兒 孕期體重增長過度與分娩大于胎齡兒(large for gestational age,LGA)密切相關[15]。基于人群的245526例單胎妊娠前瞻性隊列研究中，體重增加過多組產(chǎn)婦分娩大于胎齡兒的風險比增重適宜組產(chǎn)婦明顯增加了2倍，Goldstein等[15]也得出了相同結論，可能與孕婦飲食控制不佳，過度補充營養(yǎng)物質導致胎兒體型與體重增長過度有關。

2.2.3 孕期體重增加過度與新生兒窒息 孕期體重增加過度與新生兒窒息存在一定的相關性。孕期母親BMI增長水平越高，發(fā)生新生兒窒息的風險越高，Apgar評分越低。Truong等[13]的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加過度(特別是≥20磅)的婦女，更容易出現(xiàn)不良的新生兒結局，包括新生兒窒息(出生5分鐘Apgar<4分)。孕期增重與新生兒窒息之間關聯(lián)的具體機制有待及進一步探討，但是有效控制孕期體重增長對降低新生兒窒息的發(fā)生至關重要。

2.2.4 孕期體重增加過度與新生兒其他不良結局 有研究[8,17]表明孕期體重增加過度還可能導致新生兒低血糖、智力下降、兒童及青春期肥胖、孤獨癥等不良結局。

3 孕期體重增加不足與妊娠結局的關系

孕期體重增長不足是早產(chǎn)和分娩小于胎齡兒的危險因素，與IOM推薦的孕期增重標準比較，妊娠期體重增加不足顯著增加早產(chǎn)與小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)的風險[15]。張丹丹等[21]在孕期增重與早產(chǎn)關聯(lián)的流行病學分析中也證實：孕期體重增長不足與孕周有一定的關聯(lián)，容易發(fā)生早產(chǎn)。孕期增重不足導致孕期鐵、葉酸、鈣、鋅等營養(yǎng)素缺乏，嚴重者貧血，致使胎盤血流量減少、抗氧化物質活性降低，增加感染的機率，從而導致早產(chǎn)。謝婷[19]以457例初產(chǎn)婦作為研究對象，進行孕期體重指數(shù)變化與妊娠結局的相關性研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重不足組分娩低出生體重兒的概率高于孕期增重正常組、過度組。BMI水平低,孕婦機體脂肪、蛋白質儲存不足，營養(yǎng)狀況不良，可減少胎盤重量與表面積，影響胎盤的物質交換，增加低出生體重兒發(fā)生的風險。針對孕期增重不足的婦女，應建議其增加營養(yǎng)攝入，使體重達到正常范圍內(nèi)，減少低出生體重兒的出生。

4 小結與展望

孕期增重不合理，尤其是孕期增重過度嚴重危害母嬰健康，醫(yī)護人員應予以高度重視。近年來，孕期增重適宜標準、孕婦體重管理干預方法等相關問題的研究也逐年增加，但缺乏安全可靠、高質量的隨機對照研究。建議以后的研究以體重管理影響因素及孕婦自身需求為基點，設計個性化的干預研究，特別是健康飲食和身體活動方面給予針對性指導，應由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師多學科團隊合作，進行科學有效的體重管理，干預越早越好，從孕前開始最佳。幫助孕婦控制孕期體重在適宜范圍內(nèi)，以改善母嬰結局，提高母嬰健康水平。