李勝男，孫鵬云，徐 爽，李佳欣，姚黎英

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展及醫(yī)療護(hù)理水平的日漸精進(jìn)，人口老齡化問題逐漸凸顯，人們越來越重視提高老年時期的生活質(zhì)量。故此，老年群體尤其是處于終末期的老年病人對于終末護(hù)理的需求便也隨之不斷增長。但我國關(guān)于終末期老年病人的終末護(hù)理還存在著一些問題有待改善。

1 老年病人終末護(hù)理的概念及內(nèi)涵

終末護(hù)理英文是Hospice care，中文名稱的翻譯各有不同如：終末護(hù)理、安息護(hù)理、臨終護(hù)理，在本文統(tǒng)稱終末護(hù)理。對于“終末”階段的判定，不同國家對終末期的時間規(guī)定長短不一，多數(shù)國家以垂危病人住院治療平均17.5d為標(biāo)準(zhǔn)，(排除昏迷病人，無法交談及活不到24h的病人)，此期間的護(hù)理為終末護(hù)理[1]。終末護(hù)理的對象是針對在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)判明無法治療，將在1～6個月內(nèi)死亡的患者[2]。

老年病人的終末護(hù)理就是將終末護(hù)理的對象細(xì)化到老年患者，通過專業(yè)的護(hù)理人員制定符合老年病人終末護(hù)理需求的詳細(xì)計劃，護(hù)理人員應(yīng)使患者在余下的時間里獲得盡可能好一些的生命質(zhì)量[3]，從而為這些老年病人提供全面可行的護(hù)理，這些護(hù)理旨在一定程度上緩解老年病人生理上的痛苦，幫助老年病人建立精神支持，給予老年病人更多關(guān)懷陪伴。

2 我國老年病人終末護(hù)理服務(wù)的主要內(nèi)容

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理對于老年病人的基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容主要包括環(huán)境、臥位、休息與睡眠、活動、飲食、衛(wèi)生等方面。保持老年病人生存及活動范圍內(nèi)的外環(huán)境適宜，其中包括：適合的空間，不少于1m的病床之間的距離。適宜的溫度，老年病人所處病房應(yīng)以22～24℃為宜。合理的濕度，老年病人所處病房濕度應(yīng)為50%～60%，濕度過高或過低都會給老年病人帶來不適感。合理的通風(fēng)，一般通風(fēng)30min即可達(dá)到置換室內(nèi)空氣的目的。安靜的環(huán)境，白天較理想的噪聲強(qiáng)度是35～40dB，工作人員應(yīng)盡可能做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。適當(dāng)?shù)墓饩€，病房內(nèi)應(yīng)經(jīng)常開啟門窗，讓陽光直接射入，可減少病人與外界的隔離感；保持老年病人在臥床時，身體各部位與其四周環(huán)境處于合適的位置即保持老年病人的舒適臥位。根據(jù)老年病人的不同情況而采取相應(yīng)的臥床姿勢；協(xié)助老年病人得到充足地、適當(dāng)?shù)睾陀行У匦菹⒁约白銐虻乃?，以達(dá)到減輕病痛的目的；從滿足老年病人身心需要的角度協(xié)助老年病人選擇并進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?；根?jù)老年病人的營養(yǎng)狀況評估并結(jié)合其疾病的特點，為老年病人制定有針對性的營養(yǎng)計劃，并根據(jù)計劃對老年病人進(jìn)行相應(yīng)的飲食護(hù)理；及時評估老年病人的衛(wèi)生狀況，并根據(jù)老年病人的自理能力、衛(wèi)生需求及個人習(xí)慣協(xié)助老年病人進(jìn)行衛(wèi)生護(hù)理，大致包括：口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰部護(hù)理、晨晚間護(hù)理等。

2.2 疼痛護(hù)理疼痛是一種令人苦惱痛苦的感覺，是個體的身體與心理兩方面同時經(jīng)歷的感受，是臨床上最常見的癥狀和體征，因此處理老年病人疼痛成為護(hù)理人員日常工作中一項重要的內(nèi)容[4]。有效的護(hù)理措施對于疼痛管理具有重要作用。應(yīng)減輕或消除引起老年病人疼痛的原因；合理運(yùn)用緩解疼痛的有效方法，包括藥物止痛、物理止痛、針灸止痛、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等。根據(jù)疼痛的性質(zhì)及原因合理選擇鎮(zhèn)痛藥，對老年病人的藥物止痛途徑應(yīng)以無創(chuàng)且產(chǎn)生不良反應(yīng)少的方式為主，對伴有疼痛的癌癥老年病人，可按照世界衛(wèi)生組織制定的三階梯止痛療法減輕老年病人的痛苦，提高其生存質(zhì)量[5]；在無禁忌癥的前提下可采取物理止痛，如冷、熱療等方法，誘發(fā)機(jī)體一系列生物學(xué)效應(yīng)；運(yùn)用針灸針刺疼痛部位對應(yīng)的穴位，對緩解疼痛存在一定作用；為緩解或消除頭痛、神經(jīng)痛、腰腿痛等可采用脈沖刺激儀對皮膚進(jìn)行較為溫和的刺激以提高疼痛閾值。除此之外對老年病人輔以心理安慰，減輕老年病人生理上的疼痛與心理上的恐懼。

2.3 心理護(hù)理心理護(hù)理是護(hù)士在日常護(hù)理工作中，應(yīng)用心理學(xué)的理論及技術(shù)，為病人創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，幫助病人消除或緩解由于疾病或其它方面的問題所引起的心理壓力及心理問題，使病人心情愉快地接受治療及護(hù)理，以保證病人全面的身心康復(fù)[6]。終末期老年病人的痛苦難以想象，其心理活動是十分復(fù)雜的。當(dāng)病情惡化至全身衰竭期時，老年病人會感到自己接近死亡，他們的內(nèi)心極度壓抑，情緒就會愈發(fā)暴躁，甚至可能會因情緒崩潰而拒絕治療。因此，心理護(hù)理在終末護(hù)理中的重要性顯而易見。在面對惡疾纏身的老年病人時，護(hù)理人員需對每位老年病人的情緒波動保持高度敏感性，并針對他們當(dāng)下的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的情緒疏導(dǎo)和撫慰關(guān)懷服務(wù)，盡可能地減輕疾病給他們帶來的痛苦，幫助他們以樂觀的心態(tài)走到生命的終點。

庫布勒-羅斯(Kubler-Ross)將大多數(shù)面臨死亡病人的心理分為五個連續(xù)的階段，即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂抑期和接受期[7]。因此，心理護(hù)理的主要對象包含三類：對于已經(jīng)得知自己罹患不治之癥的老年病人，進(jìn)行終末護(hù)理時要充分理解老年病人的思想狀態(tài)和行為，適時對其進(jìn)行科學(xué)有效的心理疏導(dǎo)，使其接受臨終的事實或減少其恐懼心理；對于尚未獲悉自己病情的老年病人，根據(jù)其對死亡的認(rèn)知程度，判斷是否告知其真實病情，并為其制定個體化死亡教育方案，盡快與老年病人建立信任的終末護(hù)理合作關(guān)系；由于家屬在親人離世前，會受到精神、心理、經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力和煎熬，所以除了對老年病人進(jìn)行心理護(hù)理外，也應(yīng)重視排解老年病人家屬的消極情緒。

2.4 社會支持臨終關(guān)懷社會服務(wù)的對象包括老年病人及其家屬，內(nèi)容包括臨終機(jī)構(gòu)在照護(hù)中對老年病人的社會支持及老年病人去世一年內(nèi)對其家屬提供的居喪照護(hù)。社會及臨終關(guān)懷團(tuán)隊?wèi)?yīng)在物質(zhì)，精神和服務(wù)等方面對老年病人及家屬提供一定幫助。進(jìn)行社會心理需求評估了解老年病人及其家屬的心理情況；通過與喪親者談話、咨詢等方式盡早使喪親者緩解悲痛并逐漸恢復(fù)生活能力；臨終關(guān)懷事業(yè)具有慈善性，利用社會各界的支持合作為老年病人及其家屬提供物質(zhì)幫助，減少其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；與社會各方面進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，最大程度上滿足老年病人臨終需求。

3 我國臨終關(guān)懷的形式

我國的臨終關(guān)懷服務(wù)組織形式主要有以下幾種：不隸屬于任何醫(yī)療、護(hù)理或其他醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的獨立臨終關(guān)懷院如北京松堂關(guān)懷醫(yī)院，它具有專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理設(shè)備及娛樂設(shè)施，配置一定數(shù)量和質(zhì)量的專業(yè)人員，為老年病人提供臨終服務(wù)；以及在醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生保健中心等機(jī)構(gòu)中單獨設(shè)立的臨終關(guān)懷病區(qū)，如天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院關(guān)懷科；其次還有居家式臨終關(guān)懷，那些不愿意離開自己家的老年病人，可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下由其家屬做基本的日常照護(hù)，并且按照他們的病情安排訪視[8]。

4 老年病人終末護(hù)理發(fā)展進(jìn)程中遇到的阻礙

4.1 終末護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)程緩慢近些年來，人口老齡化現(xiàn)象日益加重，導(dǎo)致老年人口數(shù)量急劇增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收到的老年病人也與日俱增，因此，老年醫(yī)療和終末護(hù)理的需求量也逐漸增高。但目前在國內(nèi)已經(jīng)開展臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)100多家中, 僅有40多家比較規(guī)范, 對于人口老齡化大國來說, 不足以滿足其發(fā)展需求[9]。部分醫(yī)院、社區(qū)或養(yǎng)老院宣稱提供終末護(hù)理相關(guān)服務(wù)，但經(jīng)濟(jì)條件受限、醫(yī)療資源匱乏、人員配置混亂、整個醫(yī)療護(hù)理體系沒有建立規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，以至于終末護(hù)理的效果并不理想。

4.2 從業(yè)人員專業(yè)性不強(qiáng)目前我國從事終末護(hù)理的專業(yè)人才稀缺，護(hù)理人員普遍年紀(jì)大，學(xué)歷低，且未能系統(tǒng)地接受終末護(hù)理相關(guān)臨床操作技能和心理疏導(dǎo)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)的理論知識僅為簡單的生活護(hù)理。我國傳統(tǒng)的老年護(hù)理學(xué)教學(xué)方式為填鴨式教學(xué)，教學(xué)評價方式一般為終結(jié)性評價[10]，學(xué)生的能力僅由試卷成績評定，故部分學(xué)生采取突擊式學(xué)習(xí)來應(yīng)付考試，但往往投入臨床后其知識水平和實踐技能達(dá)不到專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 護(hù)患關(guān)系緊張大多數(shù)老年病人長期忍受疾病的折磨和心理方面的壓力，逐漸產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲哀、暴躁等不良情緒。所以護(hù)理人員除提供耐心細(xì)致的照護(hù)外，也應(yīng)對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。但一些護(hù)理工作者缺乏溝通技巧，面對老年病人時態(tài)度冷漠、語言生硬，不但不能很好的減輕心理方面的壓力，還有可能引起老年病人焦躁的情緒。老年病人的終末護(hù)理體驗感差，其子女就很難再信任護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員，使得護(hù)患關(guān)系日益緊張。

5 老年病人終末護(hù)理的可行性建議

5.1 完善老年病人終末護(hù)理機(jī)制

5.1.1 推進(jìn)老年終末護(hù)理機(jī)構(gòu)專業(yè)化 建立專門收治老年病人的終末護(hù)理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)在終末護(hù)理方面的培訓(xùn)，并且根據(jù)老年病人的常見臨床表現(xiàn)建立針對性終末護(hù)理方案。完善終末護(hù)理人員的管理機(jī)制，將相關(guān)終末護(hù)理人員進(jìn)行分組，建立護(hù)理終末質(zhì)量評價指標(biāo)體系[11]，減輕護(hù)理人員的工作壓力，提高終末護(hù)理質(zhì)量。政府應(yīng)對終末護(hù)理機(jī)構(gòu)的投資加大力度，便于終末護(hù)理機(jī)構(gòu)引進(jìn)先進(jìn)的護(hù)理儀器及相關(guān)的前沿技術(shù)，推進(jìn)終末護(hù)理機(jī)構(gòu)向更專業(yè)、更優(yōu)化的方向發(fā)展。

5.1.2 建立老年病人終末護(hù)理補(bǔ)貼制度 孤寡及貧困老年病人終末護(hù)理補(bǔ)助缺乏的問題值得國家相關(guān)部門及地方的關(guān)注，建議為臨終的貧困或孤寡老人建立終末護(hù)理補(bǔ)貼制度。根據(jù)終末老人的病情及家庭實際經(jīng)濟(jì)情況對其補(bǔ)貼進(jìn)行分級，明確劃分各級別補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，從而緩解貧困老年病人的終末護(hù)理經(jīng)濟(jì)壓力。

5.2 提高相關(guān)護(hù)理人員服務(wù)能力對于在校學(xué)習(xí)尚未投入到臨床工作的人員來說，教育機(jī)構(gòu)要重視其基礎(chǔ)知識的扎實程度，更要提高其實際操作的能力，相關(guān)學(xué)校和單位可采取靈活的考核方式，不應(yīng)僅拘泥于試卷成績，同時應(yīng)注重有知識、有能力且熱衷于臨終護(hù)理行業(yè)的青年從業(yè)人員的培養(yǎng)與更新，為臨終老人終末護(hù)理事業(yè)不斷注入新鮮血液。而對于已經(jīng)從事護(hù)理工作的相關(guān)人員，專業(yè)機(jī)構(gòu)要定期進(jìn)行臨床技能考核和外出學(xué)習(xí)交流。大型臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)起到帶頭幫扶作用，對基層臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)方面進(jìn)行一定的指導(dǎo)，提升各級終末護(hù)理人員的專業(yè)水平。

5.3 形成護(hù)患合作的信任關(guān)系老年病人的終末護(hù)理不僅需要護(hù)理人員要具有熟練的護(hù)理知識與臨床實踐，也需要護(hù)理人員對老年病人給予更多的關(guān)懷與照顧，陪伴和理解。面對部分喪失自主活動能力的老年病人，也應(yīng)注意對其自尊及隱私的維護(hù)，關(guān)注患者的情緒變化。除此之外，護(hù)理人員與老年病人家屬的溝通也尤為重要，及時有效地告知老年病人家屬有關(guān)老年病人的身體情況和心理狀態(tài)，對必要的護(hù)理方式以及治療進(jìn)行詳細(xì)的解釋，通過良好有效的心理疏導(dǎo)降低老年病人家屬復(fù)雜的情感變化與心理波動。

5.4 加大對老年病人終末護(hù)理的宣傳力度各機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)時代信息高速流通的優(yōu)勢，加大對老年病人終末護(hù)理的宣傳力度，提高公眾對老年病人終末護(hù)理的關(guān)注，對于在老年病人終末護(hù)理方面做出優(yōu)秀貢獻(xiàn)的個人或護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰并樹立典型，同時嚴(yán)懲某些護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員違背道德法律的行為，對于惡意丑化護(hù)患關(guān)系的新聞報道給予批評警告，在一定程度上扭轉(zhuǎn)大眾對臨終護(hù)理的誤解，營造整體積極的臨終護(hù)理社會氛圍，為建立良好和諧的護(hù)患信任關(guān)系打下基礎(chǔ)。

6 小結(jié)

終末護(hù)理對于老年病人晚期的身心健康及家庭社會關(guān)系的處理都有極大的影響，因此發(fā)展高質(zhì)量、高水平的終末護(hù)理服務(wù)是我國未來大勢所趨。雖然目前國內(nèi)老年病人終末護(hù)理的模式尚處于摸索完善階段，但相信在各個方面的共同努力下，未來其發(fā)展必能克服重重阻礙，形成一套適合我國國情的終末護(hù)理體系，推動我國的臨終關(guān)懷事業(yè)邁上一個新的臺階。