吳艷艷 譯， 唐裕福， 辛 磊， 祁興順 審校

1 錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 錦州 121001； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 a.消化內(nèi)科; b.肝膽外科， 沈陽 110840；3 海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200433

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一種復(fù)雜的炎癥性疾病，其最主要的臨床癥狀是腹痛。由于疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此CP的主要治療目的在于緩解疼痛。內(nèi)科保守治療(包括使用阿片類鎮(zhèn)痛藥)和生活方式干預(yù)(包括戒煙和戒酒)是目前的一線治療手段。然而，大部分CP患者存在胰腺形態(tài)改變，如胰管狹窄、胰管結(jié)石、炎性胰腺(頭)腫塊和(或)假性囊腫，導(dǎo)致胰管阻塞，使得內(nèi)科治療效果欠佳，需采取內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)以降低胰管壓力、解除梗阻和(或)切除炎性腫塊。

內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)屬于有創(chuàng)治療。在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，通常在內(nèi)鏡治療無效時(shí)才考慮外科手術(shù)。然而，CP疼痛治療方案的選擇方面，特別是如何選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡治療和外科手術(shù)時(shí)機(jī)方面，仍存在爭(zhēng)議。這種爭(zhēng)議最為直接的體現(xiàn)就是，最近發(fā)表的幾部CP相關(guān)診治指南意見并不完全一致。例如，一些指南建議將外科手術(shù)作為最有效的治療方法，而另一些指南則建議將外科手術(shù)作為最后的治療選擇。因此，國(guó)際專家就CP手術(shù)治療及干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)。

1 方法

針對(duì)“CP手術(shù)治療及干預(yù)時(shí)機(jī)”這個(gè)主題，由全球15位CP外科專家及其他研究人員組成討論小組。在回顧相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，所有專家對(duì)CP手術(shù)治療及干預(yù)時(shí)機(jī)提出了自己的觀點(diǎn)。國(guó)際專家討論了5個(gè)與CP最相關(guān)的問題，最后就20項(xiàng)聲明達(dá)成了共識(shí)。

1.1 證據(jù)等級(jí) 應(yīng)用GRADE方法評(píng)估每項(xiàng)聲明的證據(jù)等級(jí)。證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)如下：(1)高：進(jìn)一步研究顯著更改結(jié)論的可能性極低；(2)中：進(jìn)一步研究也許會(huì)完全改變結(jié)論；(3)低：進(jìn)一步研究很可能完全改變結(jié)論。推薦強(qiáng)度如下：(1)強(qiáng)推薦：很確定益處大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)；(2)弱推薦：益處與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)處于平衡，或益處與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)幾乎接近平衡和不清楚；(3)有條件推薦：介于強(qiáng)推薦與弱推薦之間。

1.2 共識(shí) 20項(xiàng)聲明由工作組的國(guó)際專家投票，通過“9分李克特量表”評(píng)估一致性強(qiáng)度。結(jié)果用于計(jì)算克朗巴赫信度系數(shù)α。一致性強(qiáng)度分為：強(qiáng)(>80%的投票在7分或以上)、有條件(65%的投票在7分或以上)、弱(<65%的投票在7分或以上)。

2 結(jié)果

問題1：CP的手術(shù)指征是什么？

聲明1：CP最主要的手術(shù)指征是出現(xiàn)頑固性腹痛(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：86%)。

聲明2：CP其他手術(shù)指征是不排除存在腫瘤的可能(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：100%)。

聲明3：CP其他手術(shù)指征還包括鄰近器官出現(xiàn)局部并發(fā)癥，如十二指腸或膽總管梗阻、假性動(dòng)脈瘤或大血管受累、巨大的胰腺假性囊腫以及胰瘺(質(zhì)量評(píng)價(jià)：中；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：86%)。

問題2：何時(shí)為CP最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)？

聲明4：CP疾病進(jìn)程早期行手術(shù)比晚期行手術(shù)獲益更大，以達(dá)到最佳的長(zhǎng)期緩解疼痛效果(質(zhì)量評(píng)價(jià)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：100%)。

聲明5：CP早期行手術(shù)術(shù)后發(fā)生胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)的風(fēng)險(xiǎn)比晚期行手術(shù)更低。胰腺切除術(shù)后發(fā)生PEI的風(fēng)險(xiǎn)比引流術(shù)后發(fā)生PEI的風(fēng)險(xiǎn)更高(質(zhì)量評(píng)價(jià)：低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：79%)。

聲明6：早期手術(shù)影響胰腺內(nèi)分泌功能的證據(jù)主要來自少數(shù)研究的隨訪結(jié)果，且結(jié)果相互矛盾，因此無法做出任何推薦(質(zhì)量評(píng)價(jià)：低；推薦強(qiáng)度：不清楚；一致性強(qiáng)度：弱；α得分：64%)。

聲明7：與CP晚期行手術(shù)的患者相比，早期手術(shù)(發(fā)病<3年)的患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量獲得改善(質(zhì)量評(píng)價(jià)：低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：79%)。

問題3：CP患者的手術(shù)治療有哪些選擇？

(1)胰頭腫大的CP患者應(yīng)采用哪種手術(shù)方式？

聲明8：胰頭腫大的CP患者可采用胰頭切除術(shù)+胰管引流術(shù)的聯(lián)合術(shù)式，如Frey、Beger和Berne手術(shù)。Frey或Beger手術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，但兩類手術(shù)緩解疼痛的效果相近。將Frey手術(shù)、Berne手術(shù)和Beger手術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三者療效相近，但Frey手術(shù)和Berne手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)控制疼痛和改善生活質(zhì)量的效果相近(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：86%)。

1)短期結(jié)局(隨訪時(shí)間2年內(nèi))

①保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR) vs PD

聲明9：現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，DPPHR和PD在緩解疼痛方面相近。具體而言，在術(shù)后2年的隨訪時(shí)間內(nèi)，DPPHR與PD在緩解疼痛的療效、總體病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。DPPHR術(shù)中輸血更少，術(shù)后住院時(shí)間更短、體質(zhì)量增加，術(shù)后職業(yè)康復(fù)和生活質(zhì)量得到顯著改善。經(jīng)短期評(píng)估，兩種手術(shù)術(shù)后發(fā)生內(nèi)分泌和外分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)相近。但是，這兩種手術(shù)并無嚴(yán)格的可比性，因?yàn)楹艽笠徊糠諧P患者具有胰頭炎性腫塊和周圍血管受累，可能無法進(jìn)行PD，但仍可進(jìn)行DPPHR(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高)。

②改良后的DPPHR

聲明10：Beger手術(shù)和Berne手術(shù)在緩解疼痛的療效、術(shù)后總體病死率和并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。Berne手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短(質(zhì)量評(píng)價(jià)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。Frey手術(shù)和Beger手術(shù)在緩解疼痛的療效、術(shù)后總體病死率和手術(shù)時(shí)間方面無差異。與Beger手術(shù)相比，F(xiàn)rey手術(shù)術(shù)中輸血顯著更少，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高)。

2)長(zhǎng)期結(jié)局(隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15年)

①DPPHR vs PD

聲明11：現(xiàn)有的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)患者疼痛持續(xù)緩解，這兩種手術(shù)術(shù)后疼痛緩解及生活質(zhì)量結(jié)局無差異。DPPHR后患者的職業(yè)康復(fù)更能得到改善(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高)。DPPHR后長(zhǎng)期病死率無顯著改善的趨勢(shì)(質(zhì)量評(píng)價(jià)：中)。長(zhǎng)期隨訪期間，兩種手術(shù)術(shù)后發(fā)生內(nèi)分泌和外分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)相近。

②改良后的DPPHR

聲明12：Frey手術(shù)、Beger手術(shù)和Berne手術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后無差異(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高)。

(2)主胰管擴(kuò)張、胰頭不腫大的CP患者應(yīng)選用哪種手術(shù)方式？

聲明13：對(duì)于大多數(shù)胰腺外科醫(yī)生來說，似乎更愿意對(duì)胰體部主胰管直徑≥5 mm的成人患者行胰管引流術(shù)?！爸饕裙軘U(kuò)張”的臨界值為5 mm(質(zhì)量評(píng)價(jià)：低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：71%)。

聲明14：擴(kuò)大的胰管空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)和Frey手術(shù)對(duì)主胰管擴(kuò)張、胰頭不腫大的CP患者疼痛控制效果似乎相近，但直接比較這兩種手術(shù)療效的研究較少。對(duì)于伴有疼痛、胰管擴(kuò)張、胰頭不腫大的CP患者，擴(kuò)大的胰管空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)和Frey手術(shù)疼痛控制效果相近(質(zhì)量評(píng)價(jià)：低)。對(duì)于這類患者來說，這兩種手術(shù)方式是最佳的(質(zhì)量評(píng)價(jià)：低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：弱；α得分：50%)。

問題4：外科手術(shù)在溝槽狀胰腺炎中的作用是什么？

聲明15：當(dāng)內(nèi)科治療和內(nèi)鏡治療失敗后，應(yīng)選擇外科手術(shù)。手術(shù)目的在于減輕和(或)完全緩解疼痛，并解決營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)(質(zhì)量評(píng)價(jià)：非常低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：71%)。

聲明16：溝槽狀胰腺炎的初步治療應(yīng)采用內(nèi)科治療，有時(shí)，內(nèi)鏡下引流術(shù)也有利于治療。如果這些方法均失敗，則應(yīng)行外科手術(shù)治療(質(zhì)量評(píng)價(jià)：非常低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：71%)。

聲明17：胰十二指腸切除術(shù)是最適合溝槽狀胰腺炎的手術(shù)方式(質(zhì)量評(píng)價(jià)：非常低；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：86%)。

問題5：如何評(píng)估CP患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)？預(yù)防(癌癥)手術(shù)有用嗎？

聲明18：對(duì)于疑似胰腺囊性惡變的患者，應(yīng)選擇手術(shù)切除(質(zhì)量評(píng)價(jià)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：100%)。

聲明19：CP患者比普通人群發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高，但發(fā)生率仍很低，故不建議積極篩查或預(yù)防性手術(shù)治療(質(zhì)量評(píng)價(jià)：中；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：93%)。

聲明20：遺傳性CP患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，可考慮行預(yù)防性切除術(shù)(質(zhì)量評(píng)價(jià)：中；推薦強(qiáng)度：有條件推薦；一致性強(qiáng)度：弱；α得分：57%)。

3 結(jié)論

手術(shù)可用于治療CP頑固性腹痛及鄰近器官出現(xiàn)局部并發(fā)癥。在CP疾病進(jìn)程中，早期手術(shù)治療更能獲益，可達(dá)到最佳的長(zhǎng)期緩解疼痛效果。晚期胰腺炎疼痛的處理復(fù)雜，許多非手術(shù)和外科治療方法仍需進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)疑似(囊性)惡變患者，應(yīng)選擇手術(shù)。對(duì)遺傳性CP患者，可考慮預(yù)防性切除。