林裕華,陳進(jìn)川,黃蘇萍
(福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州350122)
鄭壽全,字欽安,蜀南臨邛(今四川省邛崍縣)人,清代蜀地著名醫(yī)家,著有醫(yī)書《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰秱阏摗贰夺t(yī)法圓通》,合稱為《鄭欽安醫(yī)學(xué)三書》。 《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?]是其對(duì)陳念祖《醫(yī)書十三種》中“分陰分陽(yáng)之實(shí)據(jù),用藥活潑之機(jī)關(guān)”等內(nèi)容略而未詳?shù)囊淮窝a(bǔ)充,其中詳細(xì)分題立論“乾坤化育”“人身性命立極”“陽(yáng)虛陰虛”“病情實(shí)據(jù)”等。 因其善于大劑量使用參、桂、附等溫陽(yáng)之品,且能屢起沉疴,故后世醫(yī)家奉其為“火神派”之宗師。 筆者通過(guò)剖析《醫(yī)理真?zhèn)鳌冯s問(wèn)篇“三消癥起于何因?”,分析其獨(dú)特的理論觀點(diǎn)和辨治思想,為臨床辨治消渴病提供思路。
鄭氏開篇即說(shuō)“消癥生于厥陰”,與仲景《傷寒論》[2]厥陰病之提綱證“厥陰之為病,消渴……”所述一致。 下有足厥陰肝,上有手厥陰心包,故病位在肝、心包。 又有《素靈微蘊(yùn)·消渴解》[3]云:“而消渴之病,則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”,厥陰風(fēng)木肝由太陽(yáng)寒水腎(癸水)所生,賴以太陰濕土脾(己土)之運(yùn)化水谷精微以長(zhǎng)養(yǎng)。 若少陰君火不潛于下以溫腎水,腎水寒而不生木;脾土失于君火之溫煦,而濕陷不化,亦使肝木無(wú)所長(zhǎng)養(yǎng),形成“水寒土濕”,生長(zhǎng)不遂則木郁風(fēng)生,疏泄失藏,風(fēng)燥津傷,肺金不澤,故發(fā)為消渴。
手厥陰心包經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上互為表里,黃元御《素靈微蘊(yùn)》[3]中認(rèn)為三焦之火秘于腎臟,且其盛衰受甲木肝化氣于相火的制約。 肝主疏泄,主升發(fā),內(nèi)寄相火。若肝不左升,甲木氣逆,腎中癸水不藏,導(dǎo)致相火妄動(dòng)升炎而三焦火陷。 三焦之火失于約束,不秘于腎而循經(jīng)逆于上,故見(jiàn)心包之火盛,又挾厥陰木郁之肝風(fēng)而燔灼三部,發(fā)為消渴。
“心包之火挾肝風(fēng)上刑于肺”而成上消,“刑于胃”而成中消,“攪動(dòng)海水”,腎失收納而成下消。由此可知,鄭氏認(rèn)為消渴病病位主要責(zé)之肝與心包,且與肺、脾、胃、腎密切有關(guān)。病性為虛實(shí)夾雜,虛多實(shí)少。
“風(fēng)火相煽,故生消渴諸癥”道明消渴之病因系肝風(fēng)、心包之火,病機(jī)為“風(fēng)借火勢(shì),火借風(fēng)威,澈上澈下”,即心包之火挾肝風(fēng)作亂于上、中、下三部。鄭氏認(rèn)為上消為病,乃“心包之火挾肝風(fēng)上刑于肺”,火為金之所勝,木為金之所不勝,火旺而金為之所刑,木亢而金為之所侮,使肺金熱且竭其“水之上源”,故出現(xiàn)口渴而多飲。中消為病,乃“心包之火挾肝風(fēng)而刑于胃”,土為火之子,心包之火燔灼中焦戊土,母病及子也,使陽(yáng)明胃腑熱盛,胃中風(fēng)火相煽,故出現(xiàn)多食而易饑,灼傷津液,同經(jīng)大腸腑因失于潤(rùn)養(yǎng)而燥結(jié)不通。 下消為病,乃“心包之火挾肝風(fēng)而攪動(dòng)海水”,腎為水臟,主司二便,心包之火挾肝風(fēng)直趨與下,耗傷腎陰,使其封藏失司,故出現(xiàn)“飲一溲二”。
而追其肝風(fēng)、心包火之源,不可忽略“肝主情志、主疏泄、藏血”“肝為罷極之本”與“心主血脈”“心包代心受邪”之生理功能與特性,還要重視各臟腑之間的相關(guān)性,如肝腎同源(乙癸同源)、心腎相交(水火既濟(jì))等。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),必有其因,如年老腎中精氣不足,陰液匱乏,癸水不涵甲木,藏泄不相因,致厥陰木氣逆泄而成風(fēng)患,即所謂“陰虛風(fēng)動(dòng)”。 亦有平素情志怫郁,肝失所主,氣血不暢,木氣內(nèi)郁而化火,燔其所藏而血熱,火熱協(xié)擾,木氣亢奮而成風(fēng),即后世醫(yī)家所言“肝熱生風(fēng)”。肝“在體合筋”,為“罷極之本”。 若人有過(guò)于勞作而累其筋骨者,或習(xí)慣熬夜而暗耗其陰血者,均損其所藏也。 仲景有云“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,己土為甲木所克,失其運(yùn)化水谷精微之職,氣血精微化生不足,無(wú)以填養(yǎng)肝體,“肝體陰而用陽(yáng)”,故肝“用陽(yáng)”為主事,亦可化風(fēng)而擾三部,即所謂“血虛生風(fēng)”。
心包火盛,亦必有因。 從經(jīng)絡(luò)言,心包經(jīng)與足厥陰經(jīng)肝共主一陰之經(jīng),氣血交感互通。 如前所述,厥陰之木氣, 從足大趾起而上合于胸腹手厥陰心包絡(luò),故若肝氣熱郁而生風(fēng),風(fēng)火相合相煽,則可循經(jīng)而致心包亦熱,繼而成消。 又木為火之母,心主血脈,血行脈中入營(yíng)分,“血中溫氣,化火之根”,木氣郁遏,母病及子,心火必炎,且“包絡(luò)為心之外垣”,代心受邪,故仲景云“消渴,氣上撞心,心中疼熱”,可見(jiàn)血熱能致心包火動(dòng),而成消渴之始作俑者。
主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為消渴病之病機(jī)乃陰虛為本、燥熱為標(biāo)。 對(duì)于“虛火”的理解,亦大多認(rèn)為是腎中元陰匱乏,無(wú)以斂陽(yáng)而致陽(yáng)亢于上,即所謂“水淺龍不潛”,故出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢或者虛火上炎之證。鄭氏卻另辟蹊徑,認(rèn)為坎為水,屬于陰,亦為血,寓藏真陽(yáng),而真陽(yáng)即為“坎中之一陽(yáng)”,在生理上稱為“相火”“命門火”“龍雷火”“無(wú)根火”“陰火”“虛火”。金生水,故其本乃先天之金所化生,落于二陰而化為水且立水之極,以水為家、為性,安其在下之位且俯首于下,“是陽(yáng)為陰根也”,促進(jìn)陰陽(yáng)之互生與轉(zhuǎn)化,闡明了“相火以位”的根源及其生理特性。 據(jù)此,鄭氏認(rèn)為虛火上炎的本質(zhì)為“水盛(水即陰也)”,又有“水盛一分,龍亦盛一分,水高一尺,龍亦高一尺(龍即火也)”,認(rèn)為龍是因?yàn)樗⒍嫌?,非龍不潛于水而反其?!?因此鄭氏提出“凡陽(yáng)虛之人,陰氣自然必盛”,佐證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]“陰盛則陽(yáng)病”。 此等真陽(yáng)不在其位者, 鄭氏稱之為 “元?dú)獠患{”“元陽(yáng)外越”“真火沸騰”“氣不歸源”“孤陽(yáng)上浮”“虛火上沖”。
治療上,鄭氏認(rèn)為風(fēng)便是氣,氣便是火,重視“風(fēng)”“火”共生共亡的特性。 如果只治其火,火雖熄但風(fēng)也會(huì)熄滅;只治其風(fēng),風(fēng)雖散而火也隨著消亡?!爸物L(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,肝藏血,“體陰而用陽(yáng)”,血即陰也,故其推崇養(yǎng)肝體之陰,防止肝陽(yáng)亢奮而化風(fēng)生火,從而達(dá)到風(fēng)火同治的目的,如治風(fēng)時(shí)不宜過(guò)用辛散祛風(fēng)之品,以防其燥烈之性耗氣傷陰;治火時(shí)不宜過(guò)用苦寒清熱之品,以防其泄降之性使太陰脾土濕陷而陽(yáng)明胃土燥逆?zhèn)帯?且風(fēng)、火邪均陽(yáng)邪,兩邪相合易耗傷陰津,故當(dāng)重在顧護(hù)陰分,以免延誤病情。
3.1 三消分治,首當(dāng)救陰 鄭氏在辨證施治上亦從三消入手。如上消之治法,“用人參白虎湯以救之”,其中人參甘、溫,益氣養(yǎng)陰生津,可“扶元陰”而為君;臣以石膏辛、甘、寒,以瀉肺胃之熱,“釜底抽薪”;知母苦、甘、寒,李中梓《雷公炮制藥性解》[5]云:“瀉無(wú)根之腎火……滋化源之陰生”“為生水之劑”,起到“水盛則火熄”之效;以甘草、粳米培護(hù)中氣且土中瀉火而為佐使,共奏“瀉火護(hù)陰”之功。 中消之治法,“以調(diào)胃承氣湯治之”,其中大黃、芒硝苦寒以瀉其亢盛之熱,厚樸苦寒以破其積滯之邪,佐以甘草顧護(hù)中氣,共奏“緩下存陰”之功。 下消之治法,“以大劑麥味地黃湯治之”。此地黃湯“分兩與古方不同,改用也”,其中甘寒之熟地黃“滋腎水之不足”,酸寒之牡丹皮、棗皮“斂木火之焰光”,甘寒之澤瀉“補(bǔ)養(yǎng)五臟,又能消濕”,茯苓、山藥“健脾化氣行水”,加用麥冬“重滋其肺金”,五味子補(bǔ)養(yǎng)收斂腎陰,滋補(bǔ)肺腎,金水相生,共奏“利水育陰”之功。茯苓、牡丹皮、棗皮、澤瀉“用利藥于地黃之內(nèi),正取其利,以行其潤(rùn)之之力也”,即后世醫(yī)家解析六味地黃丸之所謂“三補(bǔ)三瀉”,此“瀉”需謹(jǐn)思之,“不可執(zhí)一”,并認(rèn)為“此皆對(duì)癥之方,法可遵從”。
3.2 辨識(shí)虛實(shí),扶陽(yáng)抑陰 火有虛實(shí),如前所述,鄭氏認(rèn)為上消、中消為實(shí)火所致,下消乃虛火所為。同時(shí)還特別指出,虛火亦有陰陽(yáng)之別,除大劑麥味地黃湯所治之證當(dāng)為陰虛之火外,尚有陽(yáng)虛之火致消者。 此類虛火患者外表雖然表現(xiàn)出一派火癥,近似實(shí)火,實(shí)則多喜熱飲,“冷物全不受”。鄭氏在卷一《辨認(rèn)一切陽(yáng)虛癥法》篇中詳細(xì)指出“陽(yáng)虛病,其人必面色唇口青白……身重,畏寒,口吐清水……滿口津液……二便自利”,并據(jù)此提出“扶陽(yáng)抑陰”的治法,如扶上部之陽(yáng)喜用桂枝、人參、黃芪,扶中部之陽(yáng)喜用干姜、肉蔻、砂仁,扶下部之陽(yáng)喜用天雄、附子、硫黃。故緣于“先天真火浮游”之消渴者,癥見(jiàn)口泛清水,多喜熱飲,形體多偏胖,畏寒神疲乏力,手腳冰涼,小便清長(zhǎng)量多,大便稀或泄瀉等,舌淡胖邊齒痕,苔白潤(rùn),脈沉細(xì),鄭氏提出“導(dǎo)龍歸?!钡闹畏ǎ瑒?chuàng)潛陽(yáng)丹、封髓丹引火歸元。 若陽(yáng)虛更甚者,多發(fā)生于消渴后期多伴有心腎并發(fā)癥,癥見(jiàn)肢體浮腫厥冷,胸悶氣喘,神疲乏力,頭暈嗜睡,面色白,小便不利,舌淡苔白,脈微細(xì)等心腎陽(yáng)虛證者,選用四逆湯、白通湯。潛陽(yáng)丹、封髓丹皆為納氣(真陽(yáng))歸腎之法。 其中潛陽(yáng)丹用辛溫之砂仁宣中宮一切陰邪,納氣歸腎;辛大熱之附子補(bǔ)坎水中之真陽(yáng);龜板能通陰助陽(yáng);甘草補(bǔ)益中土,伏火互根。 封髓丹亦為“上中下并補(bǔ)之方”,黃柏味苦入心,性寒入腎,色黃入脾;砂仁收納五臟之氣歸于腎;甘草調(diào)和上下且可伏火。黃柏、甘草苦甘化陰,砂仁、甘草辛甘化陽(yáng),陰陽(yáng)合化,水火既濟(jì)。 而四逆湯、白通湯皆為“回陽(yáng)之方”。 對(duì)于四逆湯,鄭氏指出但凡見(jiàn)到病機(jī)為陽(yáng)虛陰盛者,皆可服用,不必拘泥于大汗淋漓、身重畏寒、腹痛下利、脈微欲絕、四肢逆冷等寒入少陰之癥候。 其中附子為君,“能補(bǔ)先天欲絕之火種”;佐以辛溫而散之干姜蕩逐陰邪,迎陽(yáng)歸舍;配甘草“以土覆之”,緩其正氣,使光焰不易熄,能生且永。而白通湯又為“交水火之方”,用附子之大熱純陽(yáng),“補(bǔ)先天之火種”且能啟水中之陽(yáng)使其上交于心;佐以干姜溫中焦脾土之氣,調(diào)和上下;蔥白引離中之陰下交于腎,使陰陽(yáng)交媾,重歸平衡,故能治消。后世醫(yī)家治消多懼辛熱燥烈之品,故當(dāng)明辨陰陽(yáng)虛實(shí),毋圇于陰虛燥熱而一昧滋陰。
從以上分析可以得出:鄭氏在消渴病的辨治上始終不離陰陽(yáng)二字,有“風(fēng)火相煽”致消與“陽(yáng)虛陰盛”致消之分;雖“風(fēng)火相煽”為病,但治不獨(dú)在熄風(fēng)滅火,而重在滋肝之所藏以養(yǎng)肝體之陰,故有瀉火護(hù)陰、緩下存陰、利水育陰之法;對(duì)于“陽(yáng)虛陰盛”孤陽(yáng)上浮致消者,重在扶陽(yáng)抑陰,導(dǎo)龍歸海。 鄭氏《醫(yī)理真?zhèn)鳌费a(bǔ)充了先賢之未詳,用方用法靈活圓通,值得醫(yī)者們反復(fù)推敲學(xué)習(xí)。