王寧

在神經(jīng)外科整體取得巨大進步的過程中，神經(jīng)外科危重癥醫(yī)學是重要的參與者并起到非常關(guān)鍵性的作用。從國際視角回顧，神經(jīng)重癥醫(yī)學的建立與發(fā)展經(jīng)歷了一百多年的歷程，已經(jīng)建立了完整的理論并形成了規(guī)范化的臨床實踐[1]。相比較而言，我國則只有近20年的歷史，神經(jīng)重癥的許多理論還沒有落實到臨床實踐中。

一、神經(jīng)外科重癥醫(yī)學是隨著神經(jīng)外科專業(yè)化分工逐漸形成的學科

神經(jīng)外科各亞專業(yè)學科的逐漸形成是神經(jīng)外科學近年來長足發(fā)展的標志之一。在我國大型神經(jīng)外科中心，以疾病類型為主形成的亞專業(yè)，包括顱腦創(chuàng)傷、腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓、小兒神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科等，以治療技術(shù)手段為主形成的血管內(nèi)介入、神經(jīng)內(nèi)窺鏡等，這些亞專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)生專注于神經(jīng)系統(tǒng)性質(zhì)基本相同、或者解剖部位特殊的某一類疾病，從病理生理的基礎(chǔ)、解剖學研究以及獨特手術(shù)技術(shù)的運用，可以給予神經(jīng)外科某一疾病提供系統(tǒng)性的治療，達到當代最佳的治療效果。這些亞專業(yè)的形成，在精準、精確治療的時代，極大地提升了復雜的神經(jīng)外科疾病臨床診療水平。在神經(jīng)外科這種專業(yè)化發(fā)展的進程中，也形成了以治療神經(jīng)外科各種疾病類型中的危重癥、圍手術(shù)期高危病人的神經(jīng)外科危重癥專業(yè)，這一亞專業(yè)的主要工作范圍包括重型顱腦損傷、重癥動脈瘤性下腔出血、自發(fā)性腦出血、急性腦血管閉塞等急重癥，也包括鞍區(qū)、顱底、腦干的巨大腫瘤，高分級腦血管畸形、高齡或者伴有原發(fā)嚴重基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)外科病人圍手術(shù)期，以及神經(jīng)外科術(shù)后有嚴重并發(fā)癥的病人[1]。神經(jīng)外科危重癥專業(yè)的目標，就是降低神經(jīng)外科危重癥病人的死亡率，提高治愈率，使得高風險手術(shù)、高齡病人的手術(shù)以及有嚴重并發(fā)癥的病人，獲得良好的預(yù)后。

二、神經(jīng)外科危重癥的觀念、理論與臨床實踐之間仍需架起一座橋梁

神經(jīng)外科危重癥理念與實踐仍存在巨大的鴻溝。一方面，神經(jīng)外科危重癥在臨床中的重要作用雖然已形成了共識，但我國神經(jīng)重癥病房及團隊建設(shè)與實際需求仍有巨大的差距。我國人口基數(shù)龐大，需要治療的神經(jīng)外科危重癥病人數(shù)量較大。神經(jīng)腫瘤、脊柱脊髓、功能性神經(jīng)外科疾病等病人可以跨地域選擇醫(yī)療單位，而神經(jīng)外科危重癥病人主要依賴于一定地理范圍內(nèi)的神經(jīng)外科單位進行救治。只有為數(shù)不多的大城市神經(jīng)外科中心建立了設(shè)備先進、團隊完整的神經(jīng)外科危重癥病房，與神經(jīng)外科整體發(fā)展不匹配。我國各地市、醫(yī)學院的附屬醫(yī)院，大多數(shù)神經(jīng)外科更注重先進影像系統(tǒng)、導航設(shè)備、手術(shù)顯微鏡、內(nèi)鏡等器材的裝備與建設(shè)，而對專門的神經(jīng)外科重癥病房配置和醫(yī)生護士團隊建設(shè)關(guān)注不夠，這是阻礙神經(jīng)外科重癥發(fā)展的現(xiàn)實障礙。另一方面，神經(jīng)外科重癥的醫(yī)生接受了神經(jīng)外科重癥的許多概念與理念，如隆德概念、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測、腦灌注壓(CPP)的調(diào)節(jié)以及壓力反應(yīng)指數(shù)(PRx)、低溫治療、多模態(tài)神經(jīng)重癥監(jiān)測等[2-4]，都是國際和國內(nèi)神經(jīng)外科重癥學術(shù)交流中的熱點話題。遺憾的是，迄今為止，這些具有基礎(chǔ)理論性質(zhì)的研究成果，或者單中心臨床研究有效的治療方法，鮮有大樣本的、多中心的隨機對照臨床研究結(jié)果來證實其有效性，同時，這些大多數(shù)來自于對顱腦創(chuàng)傷的基礎(chǔ)研究與實踐，是否在重癥出血性、缺血性腦血管病及其他類型重癥中同樣適用？因此，專業(yè)醫(yī)生需要在對神經(jīng)重癥基礎(chǔ)理論深刻理解的基礎(chǔ)上，通過嚴謹?shù)呐R床研究設(shè)計、規(guī)范化地在臨床進行驗證，對其適應(yīng)證、禁忌證以及臨床療效和療法相關(guān)并發(fā)癥進行客觀評估，才能得出具有循證學依據(jù)的結(jié)果。

三、神經(jīng)外科重癥醫(yī)學向?qū)嵺`的飛躍需要持續(xù)努力

神經(jīng)外科學的發(fā)展史對神經(jīng)外科重癥醫(yī)學的發(fā)展具有極大的啟示。1957年美國加州大學的Theodore Kurze醫(yī)生首次將顯微鏡應(yīng)用到神經(jīng)外科手術(shù)中，1958年Raymond Donaghy在美國伯靈頓創(chuàng)建了世界上第一個顯微神經(jīng)外科培訓中心，1965年Gazi Yasargil教授師從Donaghy學習顯微外科技術(shù)。Yasargil將顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐，持續(xù)培訓全世界的神經(jīng)外科醫(yī)生學習顯微神經(jīng)外科技術(shù)；在神經(jīng)解剖學方面，建立了以腦池分離開放為手術(shù)通道的微創(chuàng)技術(shù)；出版了系列的顯微神經(jīng)外科學專著，開創(chuàng)了顯微神經(jīng)外科的新時代，Yasargil成為具有非凡影響力的神經(jīng)外科世紀偉人。神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)的發(fā)展同樣如此，二十多年前神經(jīng)內(nèi)鏡開始在神經(jīng)外科應(yīng)用時還存在質(zhì)疑，大多數(shù)也僅僅是作為手術(shù)中觀察術(shù)野的工具，獨立由內(nèi)鏡完成的手術(shù)很少，而當今許多神經(jīng)外科手術(shù)可以由內(nèi)鏡獨立完成，垂體瘤更是成為首選內(nèi)鏡手術(shù)的疾病?？梢哉f，神經(jīng)內(nèi)鏡已成為神經(jīng)外科不可或缺的亞專業(yè)[5]。從顯微神經(jīng)外科、血管內(nèi)介入技術(shù)、內(nèi)鏡神經(jīng)外科的發(fā)展史，可以看到理論向?qū)嵺`的飛躍，需要不斷地研究學習本專業(yè)的知識與技術(shù)，豐富專業(yè)的理論基礎(chǔ)，不斷地對醫(yī)生進行規(guī)范化的培訓，擴大專業(yè)隊伍，不斷地進行臨床實踐、從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終成為一個成熟的亞專業(yè)。據(jù)本人的不完全檢索，國內(nèi)近年來發(fā)表了涉及神經(jīng)外科重癥疾病相關(guān)的專家共識近30篇，但大多數(shù)內(nèi)容沒有國內(nèi)的專業(yè)研究，說明我們的臨床實踐還有較大差距。神經(jīng)外科重癥專業(yè)與神經(jīng)外科其他專業(yè)的診斷方法、干預(yù)手段雖有些不同，但學科發(fā)展的方式與方法具有一致性。因此，將神經(jīng)外科重癥理論向臨床實踐的飛躍，還需要從本學科其他亞專業(yè)汲取成功的經(jīng)驗，持續(xù)努力。

在我國，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學專業(yè)的重要性及作用，已經(jīng)得到各醫(yī)院管理者和神經(jīng)外科權(quán)威專家的廣泛認知，具備了建設(shè)發(fā)展這一專業(yè)的行政基礎(chǔ)。專門從事神經(jīng)外科重癥醫(yī)學的臨床醫(yī)生肩負著學科進步的直接責任，在臨床中應(yīng)以卓越的工作，使得危重癥病人有良好的預(yù)后，從而使其成為神經(jīng)外科中不可或缺的亞專業(yè)。神經(jīng)外科重癥，在不斷擴大自身團隊的同時，要精誠合作，開展多中心的交流與臨床研究，驗證與豐富基礎(chǔ)理論，并以中國自身大量的臨床實踐，產(chǎn)出具有較高國際水平的臨床規(guī)范，實現(xiàn)神經(jīng)外科重癥醫(yī)學基礎(chǔ)理論向臨床實踐的跨越。