雷霆

重癥醫(yī)學(xué)起源于20世紀(jì)50年代，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)起源早于重癥醫(yī)學(xué)，而最早的神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)于1923年美國(guó)的霍普金斯醫(yī)院。1947年Wilhelm T?nnis在德國(guó)建立了第一個(gè)神經(jīng)外科的重癥監(jiān)護(hù)病房，強(qiáng)調(diào)對(duì)于顱腦損傷病人的重癥救治觀念。隨后神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房逐漸在神經(jīng)外科建立起來(lái)。隨著重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展成為一門(mén)相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科，專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室也不斷擴(kuò)大，包括術(shù)后監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)治療，神經(jīng)重癥病人綜合治療的理念逐漸形成。上世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)大型神經(jīng)外科中心相繼開(kāi)始建立了神經(jīng)外科重癥病房(neurosurgery intensive care unit,NSICU)。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)組織編寫(xiě)了神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)，2020年進(jìn)行了修訂，對(duì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)的定義，設(shè)置，收治對(duì)象，監(jiān)測(cè)方法和治療等進(jìn)行了詳細(xì)的歸納總結(jié)，有力地推動(dòng)了神經(jīng)外科重癥亞專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。

一、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)的重要性

隨著神經(jīng)外科觀念更新，設(shè)備改善帶來(lái)的手術(shù)技術(shù)、手術(shù)難度和療效的顯著提升，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的重要性也日益顯著。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)是神經(jīng)外科的亞專(zhuān)業(yè)之一，是神經(jīng)外科的重要組成部分。NSICU并不是可有可無(wú)的設(shè)置，其特殊的功能對(duì)于神經(jīng)外科重癥病人具有不可替代性。如何提高神經(jīng)重癥病人的療效，做到最大限度的腦保護(hù)治療，降低病死率和致殘率，是衡量神經(jīng)外科診療水平的金標(biāo)準(zhǔn)，也是神經(jīng)重癥亞專(zhuān)業(yè)發(fā)展的目標(biāo)。

NSICU不同于綜合重癥監(jiān)護(hù)病房和神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房要求更高。NSICU收治各類(lèi)神經(jīng)外科急危重癥，如重度顱腦創(chuàng)傷，出血性和缺血性腦血管病，嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，腫瘤卒中，脊柱脊髓損傷等神經(jīng)外科急危重癥，此外，復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦血管病病人的術(shù)后管理也是NSICU的重要功能。這些神經(jīng)重癥病人表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高，神經(jīng)內(nèi)分泌功能活化和高代謝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，自主排痰能力減弱，肺部感染，內(nèi)環(huán)境紊亂，部分病人合并多器官功能異常，而這些腦部和全身臟器的病理生理學(xué)改變又相互影響，使得神經(jīng)重癥病人的治療高度依賴(lài)專(zhuān)業(yè)化程度極高的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)由神經(jīng)外科醫(yī)師主導(dǎo)，在神經(jīng)外科理論知識(shí)和手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)神經(jīng)重癥病人以及神經(jīng)外科術(shù)后病人進(jìn)行以控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注和保護(hù)腦功能為主的多模式監(jiān)護(hù)和綜合治療。

二、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)缺乏規(guī)范

近十年來(lái)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)迅猛發(fā)展，各單位NSICU管理模式、人員構(gòu)成和治療理念參差不齊，缺乏規(guī)范。有的單位NSICU采用開(kāi)放式管理模式，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)重癥醫(yī)師管理，導(dǎo)致NSICU被簡(jiǎn)單的當(dāng)作術(shù)后過(guò)渡病房使用。有的單位管理NSICU的是神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師或重癥內(nèi)科醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師欠缺重癥醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)和治療理念，而重癥醫(yī)師缺乏對(duì)于神經(jīng)外科疾病深入的認(rèn)識(shí)和對(duì)手術(shù)過(guò)程的理解，兩者不能有機(jī)結(jié)合，使得NSICU不能發(fā)揮最大的功效。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)NSICU內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)已基本普及，但是經(jīng)顱多普勒，床旁腦電圖，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和床旁血?dú)怆娊赓|(zhì)分析等監(jiān)測(cè)設(shè)備的配置情況差異較大。大多數(shù)單位NSICU對(duì)于單純中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況治療起來(lái)得心應(yīng)手，但是復(fù)雜的神經(jīng)重癥病人合并或繼發(fā)的全身臟器功能異常缺乏預(yù)見(jiàn)性，治療理念陳舊導(dǎo)致綜合治療措施不當(dāng)。

三、神經(jīng)重癥亞專(zhuān)業(yè)的技術(shù)要求

從事神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師必須接受過(guò)神經(jīng)外科專(zhuān)科訓(xùn)練，能夠結(jié)合神經(jīng)外科各類(lèi)手術(shù)開(kāi)展相應(yīng)的重癥監(jiān)護(hù)診療工作。需掌握所有神經(jīng)外科疾病的知識(shí)，手術(shù)過(guò)程和術(shù)后序貫處理流程，熟練掌握神經(jīng)外科各種操作和急救手術(shù)。護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)由三年以上神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后組建而成。大的中心的NSICU還應(yīng)配置神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，重癥醫(yī)師，神經(jīng)電生理技師，呼吸治療師，營(yíng)養(yǎng)師，物理治療師等。成熟的NSICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)設(shè)置需相對(duì)固定，并不斷學(xué)習(xí)提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床應(yīng)用。能夠?qū)SICU的病人進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的各項(xiàng)評(píng)估，如GCS評(píng)分，APACHE評(píng)分，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分等，實(shí)施各種神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，如顱內(nèi)壓和腦灌注，經(jīng)顱多普勒，頸靜脈血氧飽和度，腦組織氧分壓，微透析，腦電圖，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等，并對(duì)治療過(guò)程中的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥進(jìn)行緊急的外科治療。除此之外，還必須全面掌握重癥醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和治療，如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，器官功能監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和支持治療，液體管理，感染防控等。

四、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)診療的特殊性

實(shí)施神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療的病人常伴有不同程度的意識(shí)障礙，這是神經(jīng)重癥病人區(qū)別于其他重癥病人的顯著特點(diǎn)。對(duì)于神經(jīng)重癥病人的急診救治理念，氣道管理措施，營(yíng)養(yǎng)支持，感染控制，深靜脈血栓防治等諸多方面已經(jīng)得到了廣泛重視，但是對(duì)于神經(jīng)重癥病人的液體治療方面一直存在爭(zhēng)議。補(bǔ)液不足可以導(dǎo)致心，腦，腎等重要臟器血液灌注不足，引起腦缺血梗塞，加重顱內(nèi)高壓以及內(nèi)環(huán)境紊亂和多器官功能異常；補(bǔ)液過(guò)量引起循環(huán)系統(tǒng)高負(fù)荷，肺水腫加重肺部感染，影響肺部氧合不足繼發(fā)腦缺血缺氧損害和多臟器功能障礙。而神經(jīng)重癥病人常出現(xiàn)體內(nèi)液體的分布異常：如感染和炎癥反應(yīng)引起組織間隙內(nèi)水潴留；滲透性脫水劑的使用；高熱，氣道開(kāi)放和植物神經(jīng)紊亂引起液體的隱性丟失；中樞性電解質(zhì)紊亂如腦性鹽耗綜合征等。這些復(fù)雜的因素增加了神經(jīng)重癥病人液體管理的難度，影響病人的治療效果，因而神經(jīng)重癥病人更加需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和精準(zhǔn)的液體管理。

NSICU的各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是指導(dǎo)神經(jīng)重癥病人液體管理的依據(jù)。最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率，血壓，尿量和出入水量等，其他指標(biāo)如血漿滲透壓，中心靜脈壓，動(dòng)脈血?dú)夥治?，體溫，隱性失水量估算，肺水指數(shù)，心輸出量，血乳酸，C反應(yīng)蛋白，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，脫水劑和血管活性藥物使用情況等也需要考慮。有研究提出，創(chuàng)傷早期應(yīng)限制液體復(fù)蘇降低早期病死率，減少再出血。而創(chuàng)傷病人的神經(jīng)內(nèi)分泌功能異?；罨Ｒ痼w液再分布異常，如液體復(fù)蘇不足容易加重多臟器的灌注不足引起功能衰竭。聯(lián)合中心靜脈壓、動(dòng)脈壓變異度和心輸出量監(jiān)測(cè)是目前常用的指導(dǎo)液體管理的監(jiān)測(cè)手段，能夠改善病人低氧血癥，降低遲發(fā)型腦缺血的發(fā)生率。此外，NSICU應(yīng)床邊連續(xù)實(shí)施血漿滲透壓的個(gè)體化監(jiān)測(cè)，制定梯度目標(biāo)管理，聯(lián)合合適的液體管理，降低腦水腫，控制顱內(nèi)壓。神經(jīng)重癥病人液體管理應(yīng)個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整，不應(yīng)單一的強(qiáng)調(diào)限制或積極的液體管理策略，應(yīng)在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下，達(dá)到有效控制顱內(nèi)壓，維持正常腦灌注的目標(biāo)。

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)的形成是神經(jīng)外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，與神經(jīng)外科專(zhuān)科發(fā)展相輔相成。我們應(yīng)該高度重視神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)亞專(zhuān)業(yè)的規(guī)范化建設(shè)，從管理模式，硬件設(shè)備，人員培養(yǎng)和治療理念進(jìn)行全面建設(shè)，目標(biāo)是將神經(jīng)外科專(zhuān)科知識(shí)，手術(shù)操作和重癥醫(yī)學(xué)理論有機(jī)結(jié)合，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助，提高神經(jīng)重癥病人的治療水平。