王 康 彭逸龍 李小輝 黃 戈 伍 益

顱內(nèi)血腫泛指各種原因導致的顱腔內(nèi)血腫，包括高血壓、外傷、淀粉樣變性及其它腦血管病或凝血功能障礙所致的血腫，其中以高血壓病所致的顱內(nèi)血腫較為常見。由于出血快慢及血腫量不同，顱內(nèi)血腫可產(chǎn)生不同程度的占位效應，導致不同程度的顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)功能障礙。對于中到大量顱內(nèi)血腫，往往需要手術干預。軟通道技術作為一種簡便、微創(chuàng)的方法，在顱內(nèi)血腫的治療中，越來越被重視。本文總結軟通道技術在中等量（30～60 ml）顱內(nèi)血腫治療中的應用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年11月至2017年12月收治中等量顱內(nèi)血腫35 例，其中男性22 例，女性13 例；平均年齡57.8歲；術前GCS評分13～15分7例，9～12分26例，6～8 分 2 例。高血壓性腦出血 28 例，顱腦損傷 5例，煙霧病2例。

1.2 影像學檢查 術前均常規(guī)行頭CTA 檢查了解腦血管情況及排除顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形。血腫量20～30 ml 2 例，31～40 ml 23 例，41～60 ml 10 例。血腫位于基底節(jié)區(qū)25例、顳葉7例、頂葉3例。

1.3 手術時機及方法 發(fā)病7～8 h內(nèi)手術3例，8～24 h 21 例，24～72 h 8 例，72 h 以后 3 例。術前采用頭 CT定位血腫最大層面，確定頭皮穿刺點、血腫中心靶點及穿刺深度和角度，除少部分不規(guī)則血腫或靠近皮層血腫采用距顱骨最近頭皮穿刺點外，大部分病例均采用經(jīng)額血腫長軸穿刺抽吸血腫。除2例顱腦損傷因局部顱骨骨折不穩(wěn)定，為避免加重損傷而采用小切口電鉆磨開骨孔外，其余33例采用一次性顱錐錐顱穿刺，無需切開頭皮。根據(jù)術前CT計算深度到達血腫腔時可有落空感，繼續(xù)深入到血腫靶點，首次清除血腫量50%以上即較為滿意，不可增大負壓強行抽吸，以免造成再次出血。術后復查頭CT確保引流管位置良好。術后常規(guī)予以控制血壓、預防感染、預防消化道出血等治療，根據(jù)血腫殘留情況每日注入尿激酶1～2 次，每次3～5 萬U，直至血腫基本清除時拔除引流管。

1.4 療效判斷 以首次血腫清除率、術后2 周美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分改善程度判斷近期療效，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。術后3個月采用GOS評分判斷遠期療效。

2 結果

2.1 血腫清除率 首次血腫清除率在70%以上23例，50%～70%為9例，50%以下3例。注入尿激酶次數(shù)：0次2例，1次3例，2次13例，3次9例，4次4例，5次4例。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術后發(fā)生肺部感染3 例，消化道出血2 例，予以加強抗感染及胃粘膜保護治療后治愈。無術后再出血及顱內(nèi)感染。

2.3 近期和遠期療效 術后2 周NIHSS 評分上升0～3分 10 例，3～6 分 17 例，6 分以上 8 例。術后 3 個月GOS評分：恢復良好17例，中殘13例，重殘5例。

3 討論

顱內(nèi)血腫導致病人殘疾或死亡的原因，除了血腫占位效應導致的顱內(nèi)壓驟然增高外，還與血腫在凝固、液化、吸收過程中產(chǎn)生的毒素反應造成繼發(fā)性腦損害有關[1]。少量血腫，臨床癥狀多不明顯，一般采用內(nèi)科保守治療；大量血腫，占位效應明顯，多采用開顱手術清除血腫。中等量血腫，是最適合軟通道手術治療的。神經(jīng)內(nèi)鏡手術對清除中等量血腫同樣適用，然而其費用更高，對人員和設備要求更高。而軟通道技術與之相比，操作簡便，性價比高。部分神經(jīng)功能損傷明顯的少量血腫，為縮短病程、改善神經(jīng)功能，可在精確定位下行血腫穿刺引流術[2]。部分顱內(nèi)壓代償空間大的大量血腫，如腦萎縮嚴重的老年病人，開顱手術創(chuàng)傷較大，全麻風險高，并發(fā)癥較多，也可嘗試行軟通道手術治療。本文1 例82 歲病人，血腫量約60 ml，中線結構移位約0.8 cm，出血3 d后采用軟通道手術清除血腫，首次血腫清除率90%以上，取得較好的臨床效果。軟通道手術不但可用來治療高血壓性腦出血，對顱腦損傷導致的顱內(nèi)血腫也有應用。但對于明確為動脈瘤或動靜脈畸形破裂導致的顱內(nèi)出血，在未行病因治療前應禁忌行血腫穿刺術。本文2 例煙霧病出血，在充分告知風險后嘗試行軟通道引流術，取得成功，無術后再出血。

術前結合病人臨床情況仔細分析影像學資料，根據(jù)骨性標志定位穿刺點，計算穿刺深度及角度，根據(jù)血腫液化的情況估計抽吸難度，做到術中個體化處理。對于長條形血腫，多采用經(jīng)額長軸方向穿刺；對于不規(guī)則或圓球形血腫或靠近皮層的血腫，可選擇離血腫最近的體表位置作穿刺點。術前CT 影像測量出進針深度，穿刺到血腫中心處后拔出針芯，通過改變引流管的深度，最大程度清除血腫。術后當天或次日復查頭部CT，確定引流管位置良好后即可開始注入尿激酶，加快血腫清除速度。對于高血壓性腦出血，發(fā)病6 h 左右出血多數(shù)能自行停止[2]，7～24 h 是最佳手術時機[3]。本文高血壓性腦出血手術治療時機均在出血6～8 h 后，術后無顱內(nèi)再次出血。發(fā)病72 h 后的顱內(nèi)血腫多液化程度較高，首次抽吸時的清除率可相對提高。而對于外傷性顱內(nèi)血腫，一般在發(fā)病24 h 后、出血相對穩(wěn)定時才考慮置管引流術。本文1例左顳部硬膜外血腫合并右顳枕葉挫裂傷及腦內(nèi)血腫，血腫量達到了開顱手術指征，但因病人家屬不接受開顱手術，發(fā)病2 d后改用雙側軟通道引流術+注入尿激酶的治療方式，術后第3天血腫基本清除，取得了較好的治療效果。

顱內(nèi)血腫的治療，除了減少原發(fā)性和繼發(fā)性腦損害之外，還包括術后并發(fā)癥的防治。腦出血后常見并發(fā)癥包括顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血、癲癇等，其中以肺部感染及消化道出血最多見。重視術后并發(fā)癥相關危險因素的防治是降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵[5]，因此術后應常規(guī)予以加強血壓監(jiān)控、氣道管理，針對性預防感染、消化道出血等并發(fā)癥。血腫大部分清除后應盡早拔除引流管，以避免感染的發(fā)生，即使在傷口良好護理的情況下，放置引流管時間不應超過1 周。本文病例術后1～5 d即拔除引流管，無顱內(nèi)感染病例。軟通道技術作為一種微創(chuàng)技術，本身創(chuàng)傷小，同時可避免插管全麻帶來的副作用，手術時間較短，故術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，有利于早期康復治療。

總之，個體化分析不同顱內(nèi)血腫病人基礎條件、病因及血腫特點，結合現(xiàn)代醫(yī)學影像技術及家屬意愿，評估病人顱內(nèi)壓代償能力及手術預期效果，采用軟通道手術治療部分顱內(nèi)血腫具有操作簡便、損傷小、性價比高的優(yōu)勢。