朱曉波，崔也桐，梁 杰，郭 剛，張和平

（1.解放軍31668部隊(duì)，青海 西寧 810007；2.寶雞市中心醫(yī)院呼吸科，陜西 寶雞 721000）

胃食管反流?。╣astroesophageal refux disease，GERD）是消化科常見(jiàn)疾病、多發(fā)??；支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，但喘息、喘鳴并非哮喘獨(dú)有，臨床表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作的疾病很多，不乏誤診的病例。本例報(bào)道1例誤診為哮喘的胃食管反流病，在于提高臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者李某，女，43歲，以“咳嗽、氣喘3年，加重15天”主訴入院。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣喘，呈陣發(fā)性，刺激性，咳少量白痰，伴呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重。吸入沙丁胺醇后氣喘緩解；此后，每次發(fā)作時(shí)均予抗感染、平喘、間斷吸入沙丁胺醇等治療，有緩解，但氣喘仍頻繁發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)語(yǔ)不成句。外院診斷：支氣管哮喘。15天前天受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘加重，夜間為著，不能平臥而來(lái)我院。既往無(wú)過(guò)敏性疾病史；家族無(wú)哮喘疾病史。入院查體：T：36℃，P：96次/分，R：23次/分，BP110/60 mmHg；端坐位，咽充血，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音粗，聞及散在哮鳴音，呼氣相為主；心率96次/分，律齊；雙下肢無(wú)水腫。血?dú)夥治觯篜aO286 mmHg PaCO2：32 mmhg HCO3-19.4 mmol/L HE：-5.6 mmol/L。肺功能示：限制性通氣功能障礙，彌散功能降低，小氣道氣流中一重度受限，通氣儲(chǔ)備功能中度降低，過(guò)度通氣，肺功能稍受損；吸入物變應(yīng)篩查、食入物變應(yīng)原篩查：陰性。入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）。予抗感染、擴(kuò)張支氣管（頭孢呋辛、多索茶堿、氨溴索、甲潑尼龍琥珀酸鈉、吸入布地奈德混懸液）治療后，夜間仍有氣喘，同時(shí)感腹脹，返酸，胸痛?？紤]胃食管反流病可能，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診后停用糖皮質(zhì)激素、茶堿并于3天后行胃鏡檢查，示：胃底-胃體粘膜充血，水腫，散在新鮮出血點(diǎn)，提示：食管炎，出血性胃炎。24小時(shí)胃酸測(cè)定:長(zhǎng)反流周期數(shù)＞5分，DeMester評(píng)分：18.72（上限：14.72）。遂修正診斷為：反流性食管炎，胃潰瘍。調(diào)整治療，停用β受體激動(dòng)劑、茶堿及吸入激素，口服奧美拉唑 20mg 2次/日，多潘立酮10mg 3次/日，治療2周，反酸消失，氣喘緩解，隨訪2月無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

胃食管反流病（GERD）是多種因素造成的以食管下括約肌功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病，是胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的燒心等癥狀。臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，臨床表現(xiàn)分為 ①食管癥狀：典型癥狀、非典型癥狀。典型癥狀如：燒心，反流，非典型癥狀有吞咽困難、胸骨后異物感等；②食管外癥狀：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、肺炎，胸痛等；③并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄等。除Mays1976年提出“胃型哮喘”之外，汪忠鎬[1]院士又提出“胃食管喉氣管綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃食管反流引起哮喘可能與以下機(jī)制有關(guān)[2]：①反流物進(jìn)入氣管，刺激迷走神經(jīng)感受器引起氣管、支氣管痙攣，也可用反射機(jī)制誘發(fā)氣管痙攣和呼吸阻力增加；②進(jìn)入呼吸道內(nèi)的酸性胃內(nèi)容物，刺激并損傷呼吸道黏膜，發(fā)生化學(xué)性炎癥或胃腸內(nèi)細(xì)菌隨食物進(jìn)入呼吸道，由此可引起細(xì)菌性炎癥。同時(shí)不排除消化道酸霧刺激引起呼吸道癥狀。GERD的診斷基于①典型的燒心，發(fā)酸癥狀，②胃鏡下發(fā)現(xiàn)反流性食管炎，③食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)。該例患者系年輕女性，有典型的反酸、燒心、胸痛、夜間咳嗽、氣喘等癥狀；胃鏡下顯示反流性食管炎，符合胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。誤診原因至少有以下幾點(diǎn)：①該患者存在典型的GERD癥狀卻以呼吸道癥狀就診于呼吸科；②呼吸科醫(yī)師診斷思路狹窄，僅限于呼吸系疾病；思想大意，滿足于現(xiàn)有的診斷，未能認(rèn)識(shí)呼吸道外癥狀與體征；知識(shí)面狹窄，對(duì)GERD認(rèn)識(shí)不足，忽視了GERD的常見(jiàn)癥狀。③問(wèn)診不詳細(xì)，未能從病史、癥狀詢問(wèn)中發(fā)現(xiàn)有用線索；查體不仔細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征；缺乏足夠的鑒別診斷和有效的檢查手段，使病情持續(xù)進(jìn)展，直到抗感染治療無(wú)效時(shí)才考慮到GERD。

臨床上引起發(fā)作性氣喘、氣短的疾病種類較多（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎，復(fù)發(fā)性多軟骨炎，胃食管反流病等），呼吸科醫(yī)師在本例哮喘的診治中存在以下不足：（1）理論基礎(chǔ)不牢，對(duì)哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)等認(rèn)識(shí)不足，對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有了然于胸；（2）臨床基本功不扎實(shí)，詢問(wèn)病史不全面、查體不細(xì)致、輔助檢查不夠；（3）思維不夠嚴(yán)密，診斷哮喘僅依據(jù)不全面的病史、癥狀、體征、輔助檢查，忽略了與其他疾病的鑒別；（4）慣性思維嚴(yán)重，將治療效果不佳歸因于哮喘反復(fù)發(fā)作的特性，甚至診斷為難治性哮喘，單一追求治療升級(jí)，導(dǎo)致誤診誤治。防范誤診誤治重點(diǎn)需采取以下措施：（1）客觀、系統(tǒng)的病史資料，反復(fù)、細(xì)致的體格檢查，準(zhǔn)確及時(shí)的療效觀察；（2）必要的輔助檢查，如嗜酸細(xì)胞、ANCA、胸部影像學(xué)、肺功能、支氣管鏡、胃鏡檢查及24小時(shí)食道測(cè)酸等；（3）重視與相關(guān)疾病的鑒別尤其是癥狀相似疾病的鑒別，做到正確的診斷哮喘，避免隨意診斷難治性哮喘；（4）避免想當(dāng)然，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、指南進(jìn)行臨床診療工作。