宋偉興,張伯生,楊靜

(天津港口醫(yī)院放射科,天津300456)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù))后假體無菌性松動是導(dǎo)致人工假體失敗的重要原因〔1〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動原因較為復(fù)雜,主要是由于植入材料與假體在界面上相互磨損而產(chǎn)生碎屑,其次是由于假體固定后應(yīng)力遮擋,長期如此會導(dǎo)致骨溶解、骨吸收,最終造成人體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體關(guān)節(jié)無菌性松動結(jié)局。假體松動會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛,最終需實施人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)進一步治療。盡早進行假體無菌性松動的診斷對于積極開展早期治療和預(yù)防具有重要意義?，F(xiàn)階段松動診斷主要以臨床癥狀及影像學(xué)檢查為主〔2-4〕。

1 臨床診斷分析

臨床診斷人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌松動的重要線索為患者發(fā)生術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛發(fā)生原因涉及較多因素,但假體松動引發(fā)的疼痛與活動密切相關(guān),因松動假體會有微動,在運動時會出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)疼痛癥狀,具有臥床休息不引起疼痛的特點〔5-9〕。臨床醫(yī)生可通過疼痛部位、髖部疼痛程度、關(guān)節(jié)屈曲角度等詳細的臨床物理檢查判斷出有無人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動〔10〕。據(jù)相關(guān)研究表明,髖部疼痛感、髖關(guān)節(jié)外旋產(chǎn)生的疼痛以及股骨軸向敲擊痛,能夠有效預(yù)示髖臼假體松動;膝部疼痛、髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋發(fā)生疼痛、大腿區(qū)疼痛、髖關(guān)節(jié)外旋發(fā)生疼痛、股骨軸向叩擊痛,能夠良好預(yù)示股骨柄假體松動。不是所有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無癥狀患者都需定期復(fù)查X線片,在行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年內(nèi),患者若無臨床檢查陽性指標(biāo),則定期進行臨床檢查即可,無需行影像學(xué)檢查。若臨床檢查相關(guān)指標(biāo)呈陰性,則可完全排除人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體松動。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5～6年內(nèi),患者應(yīng)定期同時開展影像學(xué)與臨床檢查。在臨床中,大部分患者雖經(jīng)X線檢查假體無松動表現(xiàn),但經(jīng)翻修術(shù)或因存在臨床癥狀被證實為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動〔11〕。而多數(shù)無臨床癥狀患者經(jīng)由X線檢查被診斷為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動,因此假體松動的診斷應(yīng)以臨床癥狀為主要依據(jù)〔12〕。

2 影像學(xué)診斷方法分析

2.1 假體移位

假體移位的診斷方法主要是通過將參考線畫至X線片上以提高測量的準(zhǔn)確性〔13-15〕。如最具代表性的對臼杯遷移測量Nunn法〔16〕。但受多因素影響,Nunn法存在3 mm誤差。而對臼杯遷移測量的計算機輔助EBRA法是更為精準(zhǔn)的測量方式〔17〕。EBRA法能夠通過計算機系統(tǒng)自動測量,客觀性較強,減少人工計算的測量誤差。被較多學(xué)者證明是更為精準(zhǔn)的測量方式,主要是在測量過程中客觀性較強,排除了較多人為因素影響。且通過計算機軟件系統(tǒng),能夠自動標(biāo)準(zhǔn)化X線片的不同放大率。其次對臼杯遷移測量的計算機輔助EBRA法能夠檢測并將骨盆傾斜影像進行排除,有效減少測量誤差。使用對臼杯早期遷移的RSA測量法評估人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)精準(zhǔn)度下沉可達0.15～0.6 mm,對早期評估假體移位具有重要指導(dǎo)意義〔18-20〕。

2.2 假體周圍骨密度

常規(guī)X線檢查須在骨量丟失＞30%正常值時才可發(fā)現(xiàn)骨組織異常,無法早期揭示骨丟失現(xiàn)象〔21-24〕。而雙能X線(DEXA)法具有放射輻射小、對患者危害小、定量測定、數(shù)據(jù)微機處理、便于分析比較等優(yōu)點,是現(xiàn)階段測定假體周圍骨密度丟失情況的一種有效方法〔25〕。Livermore法測量偏差在-1.17～1.31 mm,但其使用的簡便性可滿足臨床診斷需求,是測量假體周圍骨磨損量的金標(biāo)準(zhǔn)〔26-28〕。

2.3 假體磨損量

聚乙烯磨損量應(yīng)用計算機輔助分析技術(shù)測量后,對聚乙烯磨損量的測量中也廣泛應(yīng)用計算機輔助的二維邊緣識別測量法、三維測量法〔29〕。由于人工關(guān)節(jié)骨界面是三維立體方向的,因此二維測量法測量結(jié)果相較于真正磨損量必定會小,即便使用三維測量法,也會由于X線拍攝分辨率較低、攝片非標(biāo)準(zhǔn)化而產(chǎn)生一定誤差。故在相同時期范圍內(nèi)動態(tài)測量關(guān)節(jié)面磨損量其結(jié)果更加可靠〔30〕。

3 放射性表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)分析

對于骨水泥型假體松動,若發(fā)生假體斷裂、新近出現(xiàn)的假體與宿主間透光、骨水泥腹膜破裂、假體下沉等證據(jù)存在,則可判定骨水泥固定假體松動失敗,部分作者可進一步根據(jù)骨水泥與骨界面的放射性透光區(qū)程度與范圍,確切區(qū)分可能松動或松動。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨水泥型假體松動的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)主要為:(1)未松動:假體臼杯,向上遷移,無,＜5 mm;向中心遷移,無、輕微、適度;放射性透亮帶,無、占Ⅱ區(qū)的1/2、占Ⅰ區(qū)的1/2;骨水泥的斷裂,完好;臼杯的碎裂,完好;進行性傾斜與旋轉(zhuǎn),無。假體柄,柄的下沉,無、＜3 mm;骨水泥-柄間的透亮帶,無、＜1 mm、1～2 mm。骨水泥-骨或柄-骨界,面間的透亮帶,無、站近端的1/2、占遠端的1/2;柄周圍的骨內(nèi)膜空洞,無、1～2個;大的骨缺損,無;骨水泥層的斷裂,無;柄的斷裂,柄完好。(2)松動:假體臼杯,向上遷移,5～10 mm,＞10 mm;向中心遷移,嚴(yán)重、進入骨盆內(nèi)部;放射性透亮帶,連續(xù)性透亮帶;骨水泥的斷裂,骨水泥斷裂;臼杯的碎裂,臼杯碎裂;進行性傾斜與旋轉(zhuǎn),存在。假體柄,柄的下沉,＞3 mm;骨水泥-柄間的透亮帶,寬度＞2 mm。骨水泥-骨或柄-骨界,面間的透亮帶,連續(xù)性;柄周圍的骨內(nèi)膜空洞,多個;大的骨缺損,一個、大面積;骨水泥層的斷裂,存在于4區(qū)上下;柄的斷裂,柄斷裂。

區(qū)分人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨水泥型假體確切松動與可能松動的判別標(biāo)準(zhǔn)主要為:X線表現(xiàn)(1)可能松動:髖臼,位置無改變,放射透亮帶在1/2以上部位,寬度≥2 mm;股骨柄,術(shù)后1年放射透亮帶進行性發(fā)展,范圍不超過2分區(qū),寬度≤2 mm。(2)很可能松動:股骨柄,術(shù)后1年放射透亮帶進行性發(fā)展,范圍在2個以上放射分區(qū),寬度≥2 mm。(3)確切松動:髖臼,髖臼遷移或其它位置改變表現(xiàn);股骨柄,假體遷移,可伴有新出現(xiàn)的骨水泥斷裂、分離,假體周圍骨水泥透亮帶或術(shù)后1年呈進行性發(fā)展,且最終寬度≥2 mm。

對于非骨水泥假體松動,會出現(xiàn)金屬表面長入底層脫落、斷釘基柱形成(假體柄尖端下髓腔內(nèi)骨濃積)、長入骨區(qū)的X線透光區(qū)。非骨水泥假體柄的固定程度可分為三類,其中假體附近存在進行性、廣泛的放射性骨質(zhì)疏松,是假體柄松動的表現(xiàn)。假體關(guān)節(jié)界面存在進行性、放射透亮帶。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年,呈現(xiàn)進行性發(fā)展,且寬度大于2 mm,假體柄下沉大于2 mm。術(shù)后10年較難發(fā)生非骨水泥髖臼假體松動。臼杯中心與兩側(cè)淚點連線的垂線,可定義為垂直移位距離,而臼杯最大橫徑與兩側(cè)淚點連線所成夾角,可定義為移位角度。認(rèn)為移位角度大于5°,垂直移位距離大于2 mm,可表明存在髖臼假體松動。

4 總結(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)能夠為假體松動的及時處理與翻修提供一定依據(jù)。但假體無菌性松動的原因涉及因素較多,對人工關(guān)節(jié)松動的早期臨床診斷仍需深入研究。借助不斷發(fā)展的影像學(xué)技術(shù),臨床對于人工關(guān)節(jié)松動的評估診斷越來越全面、精準(zhǔn),對提升人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)長期療效與假體壽命具有重要意義。