古娟 佟怡

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

頸部多發(fā)感染是指頭面頸部感染灶引起的頸部筋膜間隙的感染，頸部存在多個筋膜腔隙，其中包括咽后間隙、咽旁間隙、頸前間隙等，各間隙相通，嚴(yán)重時感染可沿間隙蔓延，感染極易向周圍擴(kuò)散，形成廣泛的頸部蜂窩組織炎[1]。合并糖尿病，會加速感染，甚至引起全身嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。本病發(fā)展較迅速，如不及時治療，易引起多間隙融合性感染，形成膿腫后易誘發(fā)呼吸困難、喉水腫、縱隔炎、縱隔膿腫、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。據(jù)報道，頸部多間隙感染病死率達(dá)20%[3]。我科曾收治1例頸部多發(fā)感染患者，經(jīng)治療護(hù)理后效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，41歲，入院10天前無明顯誘因出現(xiàn)牙痛，無呼吸困難，無吞咽困難，無張口困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予消炎治療10天后未見明顯好轉(zhuǎn)。2018年4月21日因牙痛伴頸部疼痛至我院口腔科急診治療，查體右側(cè)頸部胸鎖乳突肌至劍突可見皮膚紅腫，遂急行頸部CT檢查，行頸部膿腫切開引流術(shù)，后收入耳鼻咽喉頭頸外科繼續(xù)治療，于入院第2天，患者CT回報：右側(cè)咽旁軟組織腫脹，右側(cè)咽旁，右側(cè)顳下窩，腮腺區(qū)，上頸部皮膚多發(fā)氣腫。查體：胸前及胸骨上窩可觸及捻發(fā)感，當(dāng)天14:00在全麻下行頸外入路頸部膿腫切開引流術(shù)，頸部傷口明顯膿性分泌物滲出，頸部雙側(cè)兩個傷口膿液引流量約70 mL，予以消炎對癥治療。于入院第4天，局麻下行胸骨上窩切開引流，引流出約50 mL膿性分泌物，吸除膿液，以甲硝唑沖洗膿腔。入院第7天，頸部傷口換藥，吸除腔內(nèi)約30 mL膿性分泌物，清理術(shù)區(qū)壞死筋膜，頸部上下置入兩個負(fù)壓引流，根據(jù)患者情況定期予以頸部傷口換藥，清理膿腔。于第26天，患者24 h引流量小于10 mL，并且引流液顏色清亮，拔除傷口引流?；颊邚?fù)查CT結(jié)果回報：上頸部皮下多發(fā)積氣較前減少，右側(cè)咽旁，右側(cè)顳下窩積氣較前減少。于第35天局麻下行頸部傷口縫合術(shù)，術(shù)后持續(xù)對癥消炎，頸部傷口愈合良好，患者既往糖尿病史5年，血糖控制差，治療期間根據(jù)患者血糖情況間斷予以胰島素泵入。住院40天，患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 頸部膿腫引流管及創(chuàng)面的護(hù)理 患者入院時CT回報：右側(cè)咽旁軟組織腫脹，右側(cè)咽旁，右側(cè)顳下窩，腮腺區(qū)，上頸部皮膚多發(fā)氣腫，患者胸前及胸骨上窩可觸及皮下捻發(fā)感，患者全麻術(shù)后由復(fù)蘇室返回病房，責(zé)任護(hù)士觀察頸部傷口滲血及創(chuàng)面情況，清點引流管的數(shù)量及位置，標(biāo)識是否清楚，檢查引流管及負(fù)壓球是否通暢，妥善固定[4]，固定采用無張力粘貼，避免其扭轉(zhuǎn)、受壓、堵塞，并且固定位置合理，避免牽拉脫落。患者頸部傷口創(chuàng)面自左側(cè)下頜骨下緣2 cm橫行切口長約3 cm，可見大量膿性分泌物，協(xié)助醫(yī)生每日根據(jù)敷料滲血滲液情況給予頸部傷口大型換藥，甲硝唑沖洗創(chuàng)面，配合負(fù)壓吸引吸除膿腔內(nèi)液體分泌物，傷口加壓包扎。指導(dǎo)患者正確的翻身，活動、變換體位時，調(diào)整好引流管的位置和長度，囑患者勿過度活動頭頸部，避免劇烈咳嗽，咳痰，容易加重皮下氣腫。責(zé)任護(hù)士每日準(zhǔn)確記錄引流液的量、性質(zhì)，顏色，如引流球引流液超過容積2/3，及時傾倒，以保證膿腫引流的順暢。協(xié)助醫(yī)生換藥清理膿腔后，幫助患者取半坐臥位，利于頸部膿腫的引流。本例患者配合好，無脫管發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好。

2.2 血糖的控制與健康宣教 患者既往糖尿病史5年，未經(jīng)過系統(tǒng)的治療，患者及家屬嚴(yán)重缺乏糖尿病相關(guān)知識，對此疾病認(rèn)識不夠，此次病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速與患者的血糖水平有一定的關(guān)系?；颊呒韧枚纂p胍類降糖藥，效果差，此次入院隨機(jī)血糖25.3 mmol/L，患者頸部感染嚴(yán)重，病情危重，遵醫(yī)囑給予0.9%的氯化鈉30 mL、胰島素50 IU靜脈泵入，每小時監(jiān)測血糖1次，如果某個時間點血糖≥14 mmol/L，臨時追加胰島素皮下注射，控制血糖值在14 mmol/L以下，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整胰島素的泵入量，胰島素泵入量為8～14 mL/h，待血糖連續(xù)48 h控制在14 mmol/L以下，停止胰島素泵入，同餐給予拜糖平100 mg口服，睡前給予長效胰島素皮下注射。同時責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行針對性的健康宣教，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、糾正不良生活習(xí)慣、運動指導(dǎo)、血糖檢測等。特別在飲食方面，通過院內(nèi)營養(yǎng)食堂為患者配送糖尿病餐，讓患者了解哪類食物是糖尿病患者的最佳食物，以及容易造成高血糖的食物，少食多餐。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，患者出院時空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在14.0 mmol/L以下，頸部感染痊愈，患者掌握了糖尿病的用藥、飲食及血糖控制的方法。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 感染性休克 面頸部血管豐富，存在諸多相互連通的筋膜間隙，感染容易擴(kuò)散，易引起膿毒血癥、敗血癥等造成感染性休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，會引起體溫升高[5]。因此，體溫是護(hù)士觀察感染的重要體征。在院期間，患者先后4次體溫高于38.5℃，主管醫(yī)生根據(jù)患者情況給予口服散利痛或肌肉注射賴氨匹林藥物治療，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行物理降溫，如頭部冷濕敷及溫水擦拭腋下和四肢，鼓勵多飲水，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)，密切觀察患者神志、脈搏、呼吸等，配合醫(yī)生規(guī)范足量應(yīng)用抗炎藥，體溫在48 h內(nèi)降至37℃左右，未出現(xiàn)感染性休克。

2.3.2 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常因為感染等誘發(fā)，患者血糖控制差，遵醫(yī)囑給予胰島素泵入，準(zhǔn)確詳細(xì)記錄出入量，如有異常及時聯(lián)系醫(yī)生，及時監(jiān)測血糖，積極對癥處理，關(guān)注患者尿常規(guī)中的酮體變化[6]，此患者無酮癥酸中毒發(fā)生。

2.3.3 呼吸困難 患者面頸部間隙感染，咽旁間隙、顳下窩、腮腺區(qū)多發(fā)感染，上頸部皮膚多發(fā)氣腫，容易導(dǎo)致呼吸道阻塞引起呼吸困難或窒息，予以床旁備氣切包，如出現(xiàn)窒息立即行氣管切開術(shù)，注意觀察患者的呼吸，神志，重視患者主訴，本例患者未出現(xiàn)呼吸困難癥狀。

2.3.4 大出血 深部感染波及至頸動脈鞘，可致頸內(nèi)動脈壁糜爛，發(fā)生致命性大出血。頸動脈破裂出血前患者多無明顯癥狀，一旦發(fā)生，緊急搶救是關(guān)鍵。因此，重視患者的主述，如發(fā)現(xiàn)咯血或傷口滲血，無論出血量多少，應(yīng)及時向醫(yī)生報告，本例患者無大出血情況的發(fā)生。

2.4 心理支持 頸部多發(fā)感染發(fā)病急，進(jìn)展迅速，該患者病情復(fù)雜，合并糖尿病，血糖控制差，加快了感染速度，加重了感染程度，病程長，家屬緊張焦慮，患者恐懼悲觀痛苦，缺乏對疾病好轉(zhuǎn)的信心[7]。醫(yī)護(hù)人員主動與患者及家屬溝通，講解該疾病的病因和治療過程，向患者及家屬進(jìn)行糖尿病健康知識宣教，鼓勵患者及家屬正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在細(xì)節(jié)上體現(xiàn)對患者的關(guān)愛，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的努力，患者及家屬在治療期間積極配合，焦慮和恐懼的情緒得到改善。

3 小結(jié)

頸部感染早期僅局限于較小的蜂窩組織內(nèi)，如果早期診治，及時就醫(yī)，合理用藥，感染可得到有效的控制。該患者的首發(fā)癥狀不顯著，血糖控制不佳，病情發(fā)展迅速，病情錯綜復(fù)雜。做好引流管護(hù)理，監(jiān)測血糖變化，重視患者主訴，積極有效的控制感染，同時警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，給予患者積極的心理支持，促進(jìn)疾病康復(fù)。