曹文軍 薛洪省 許劍揚(yáng) 趙志龍

隨著人們健康意識(shí)的提高和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率大幅增高。肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶[1]?；径际窃谟跋駲z查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，很少伴有臨床癥狀。

肺結(jié)節(jié)不僅對(duì)患者的身心產(chǎn)生很大影響，也逐漸成為胸外科和醫(yī)學(xué)影像科臨床工作中的重要部分。目前，有關(guān)肺結(jié)節(jié)的報(bào)道多針對(duì)惡性結(jié)節(jié)，而良性肺結(jié)節(jié)的發(fā)病、影像和病理特點(diǎn)等診療情況缺乏系統(tǒng)性研究。本文通過(guò)綜合良性肺結(jié)節(jié)的相關(guān)報(bào)道，旨在分析手術(shù)切除的良性肺結(jié)節(jié)的分類、影像和病理等臨床特點(diǎn)，促進(jìn)對(duì)其診療的精準(zhǔn)性。

良性肺結(jié)節(jié)分為先天性和獲得性兩類。先天性肺結(jié)節(jié)有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管囊腫、肺隔離癥等；獲得性肺結(jié)節(jié)又分為感染性和非感染性，包括機(jī)化性肺炎、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、炎性肉芽腫、肺內(nèi)淋巴結(jié)增生、硬化性肺細(xì)胞瘤、肺平滑肌瘤等[2]。手術(shù)切除的良性肺結(jié)節(jié)中，最常見(jiàn)的是炎性肉芽腫(80%)，其次是肺錯(cuò)構(gòu)瘤(10%)、肺內(nèi)淋巴結(jié)增生、肺平滑肌瘤、硬化性肺細(xì)胞瘤等[3-6]。下面依次進(jìn)行討論。

一、 炎性肉芽腫

一般來(lái)說(shuō)，肉芽腫是由巨噬細(xì)胞局部增生構(gòu)成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。根據(jù)病因分為感染性肉芽腫和非感染性肉芽腫，前者包括非特異性感染以及分枝桿菌或真菌等引起的特異性感染，后者包括結(jié)節(jié)病、嗜酸粒細(xì)胞性、類風(fēng)濕性、異物性肉芽腫等。其中，結(jié)節(jié)病和感染性疾病為最主要原因[7-9]。

1. 肺結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制暫未明確的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，全身均可受累，以肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)(≥90%)發(fā)病率最高。20～50歲女性多見(jiàn)；相較于歐美國(guó)家(50～160)/10萬(wàn)的發(fā)病率，東亞的發(fā)病率很低，僅為1/10萬(wàn)[10]。

多達(dá)50%以上的肺結(jié)節(jié)病患者無(wú)臨床癥狀，體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也可因呼吸困難、胸痛、胸悶、盜汗、關(guān)節(jié)痛等不適就診。影像學(xué)表現(xiàn)多為縱隔及雙肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)陰影。肺部病變表現(xiàn)為好發(fā)于中上肺葉多發(fā)的實(shí)性或磨玻璃影，或由多發(fā)的微小結(jié)節(jié)(2～5 mm)形成邊界清晰的網(wǎng)狀影；單純以肺結(jié)節(jié)形式被發(fā)現(xiàn)者少見(jiàn)，孤立性病灶者則更為罕見(jiàn)，易被誤診為肺惡性腫瘤。典型組織學(xué)表現(xiàn)為沿淋巴管分布的輪廓清晰、形態(tài)良好的非干酪性肉芽腫，可相互融合而不破壞原有形態(tài)；部分(20%)出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)壞死，類似于非特異感染性肉芽腫。僅依靠病理學(xué)檢查很難確診肺結(jié)節(jié)病，需結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及受累部位等聯(lián)合診斷。手術(shù)切除多為確定診斷而行，尤其在電視胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)廣泛開(kāi)展的近20年。

根據(jù)肺部及縱隔淋巴結(jié)受侵情況，肺結(jié)節(jié)病分為5期。0期：指肺內(nèi)及縱隔未見(jiàn)異常；Ⅰ期：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅱ期：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)浸潤(rùn)影；Ⅲ期：僅有肺內(nèi)浸潤(rùn)影；Ⅳ期為終末肺纖維化期。25%的肺結(jié)節(jié)病呈自限性，約20%的肺結(jié)節(jié)病不可逆地發(fā)展為肺纖維化，其余患者通過(guò)治療可控制疾病進(jìn)展[11-12]。

2. 分枝桿菌性肉芽腫：可由結(jié)核分枝桿菌或非結(jié)核分枝桿菌引起。結(jié)核分枝桿菌性肉芽腫好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊影，邊緣多不規(guī)則，可形成毛刺、分葉、胸膜牽拉等，可伴局灶性浸潤(rùn)、空洞、鈣化、纖維化、肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大，以及胸腔積液或胸膜增厚等特點(diǎn)[13]。典型組織學(xué)表現(xiàn)有隨機(jī)分布或以細(xì)支氣管為中心的干酪樣壞死[14]。

部分患者既往可有咳嗽、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等結(jié)核感染表現(xiàn)。有些結(jié)核性肉芽腫患者的影像等臨床表現(xiàn)不典型，PET-CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)攝取值與肺癌類似，鑒別困難，需要獲得組織學(xué)診斷[15]。

非結(jié)核分枝桿菌為條件致病菌，多見(jiàn)于伴有免疫缺陷或慢性肺疾病的患者[16]。肺部病變主要由鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體(90%)和堪薩斯分枝桿菌(10%)引起，臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)及病理形態(tài)特點(diǎn)與結(jié)核分枝桿菌性肉芽腫相似[17]，細(xì)菌培養(yǎng)與聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)是鑒別兩者的重要方法。

3. 真菌感染性肉芽腫：致病菌主要有曲霉菌、隱球菌及放線菌等，感染部位為肺及支氣管，多發(fā)生于免疫力低下或有慢性疾病的患者。根據(jù)其侵襲力及患者免疫力強(qiáng)弱，分為侵襲性及非侵襲性。近年來(lái)，隨著免疫抑制劑的應(yīng)用及檢測(cè)手段的提高，免疫力正常的肺真菌感染患者增多。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、盜汗、周身乏力、體重減輕等，部分免疫能力強(qiáng)的患者可無(wú)癥狀[18]。

影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)型及腫塊型，可呈多種類型同時(shí)出現(xiàn)，多合并其他征象，如暈征、毛刺征、胸膜牽拉、分葉征、空泡、空洞、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等，影像學(xué)表現(xiàn)隨時(shí)間變化較快，且抗真菌治療效果明顯。部分患者影像及臨床表現(xiàn)缺乏特征性，且PET-CT檢查的標(biāo)準(zhǔn)攝取值偏高，易被誤診為肺惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺炎等疾病[19-20]。目前診斷主要基于血液和影像檢查、穿刺或支氣管鏡活檢、手術(shù)切除等方法[21-22]。

二、 肺錯(cuò)構(gòu)瘤

1904年Albrecht首次命名肺錯(cuò)構(gòu)瘤，主要由軟骨伴以纖維和脂肪等結(jié)締組織構(gòu)成，常見(jiàn)于肺、皮膚、心臟及乳房。病因及發(fā)病機(jī)制不明，中年男性發(fā)病居多，兒童罕見(jiàn)[23-24]。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤影像特點(diǎn)表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清晰，密度不均，一般直徑≤4 cm；根據(jù)結(jié)節(jié)位置分為外周型(90%)和中心型(10%)；前者一般無(wú)任何臨床癥狀，后者因累及氣管可有咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀。結(jié)節(jié)內(nèi)存在鈣化及脂質(zhì)改變是其主要特點(diǎn)，25%～30%的錯(cuò)構(gòu)瘤出現(xiàn)鈣化征象，其中“爆米花樣”鈣化是其典型影像學(xué)特點(diǎn)；高達(dá)50%的肺錯(cuò)構(gòu)瘤可有脂肪密度樣變(-40～-120 HU)[25-26]。診斷方法主要依靠影像學(xué)檢查及手術(shù)病理。

三、 肺內(nèi)淋巴結(jié)增生

常見(jiàn)病因是由于長(zhǎng)期吸入煙塵、感染等，大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀。影像學(xué)多表現(xiàn)為類圓形實(shí)性多發(fā)結(jié)節(jié)，一般直徑≤1 cm，邊界清晰，密度均勻，其好發(fā)于氣管隆凸水平以下，以右肺居多，常分布于胸膜下及葉間裂旁，緊鄰胸膜的棱形或類三角形是其特征性表現(xiàn)。手術(shù)切除的肺內(nèi)增生淋巴結(jié)多數(shù)并不是靶病灶，而是在切除靶病灶的同時(shí)一并切除而確診。個(gè)別肺內(nèi)淋巴結(jié)可因炎性反應(yīng)等因素逐漸增大，CT表現(xiàn)不典型，酷似惡性結(jié)節(jié)而造成誤診[27]。

四、 機(jī)化性肺炎

1983年由Davison等首次提出，致病因素包括病毒感染、有毒氣體、藥品、放療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，根據(jù)病因是否明確，分為隱源性(特發(fā)性間質(zhì)性肺炎)和繼發(fā)性感染。病變位置主要為肺泡及終末支氣管，病理基礎(chǔ)是Masson小體形成，即肺泡及肺泡管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)締組織或纖維化。好發(fā)于50～60歲人群，無(wú)性別差異，病程多在2～6個(gè)月內(nèi)，約40%的患者有類似流感癥狀，如咳嗽、發(fā)熱、乏力及消瘦，少有咯血、胸痛和關(guān)節(jié)痛等[28]。

典型影像學(xué)表現(xiàn)以炎性病變?yōu)橹?，磨玻璃或?qū)嵭悦芏炔≡罹沙霈F(xiàn)，形如斑片、條索或孤立性腫塊等，分布于胸膜下及支氣管周圍血管周圍，可伴反暈征、支氣管通氣征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、縱隔淋巴結(jié)增大及胸腔積液等。機(jī)化性肺炎病因復(fù)雜，部分影像學(xué)表現(xiàn)類似肺惡性腫瘤，需要通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡或手術(shù)取得組織明確診斷[29-30]。

五、 肺平滑肌瘤

1939年Steiner首次提出肺平滑肌瘤，指主要來(lái)源于子宮肌瘤的擴(kuò)散、局部平滑肌組織增生或轉(zhuǎn)移性低度惡性平滑肌肉瘤。病因主要與女性體內(nèi)激素有關(guān)，常見(jiàn)于生育年齡及有子宮肌瘤切除病史的婦女。一般無(wú)臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形單發(fā)或多發(fā)的軟組織密度影，密度均勻，邊界清晰，大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，少有肺門、縱隔、胸膜和支氣管繼發(fā)性受累。肺平滑肌瘤的Ki-67平均為3.4%，具有一定的增長(zhǎng)趨勢(shì)，主要通過(guò)手術(shù)取組織病理得以確診[31-32]。

六、 肺炎性假瘤

1939年Brunn首次命名肺炎性假瘤，是一種肺實(shí)質(zhì)非特異性炎性增生性腫瘤樣病變。病因考慮與肺內(nèi)感染有關(guān)，由慢性炎癥發(fā)展而來(lái)。25%～50%的患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱等臨床癥狀。炎性假瘤全身均可發(fā)病，最常見(jiàn)于肺和眼眶。就肺炎性假瘤來(lái)說(shuō)，青年男性患者居多，也是嬰兒期最常見(jiàn)的肺良性腫瘤。典型影像表現(xiàn)為實(shí)性類圓形單發(fā)病灶，密度均勻，邊界清晰，可有鈣化、空洞，下葉多見(jiàn)，大多直徑<4 cm，少有肺門、縱隔、胸膜和支氣管繼發(fā)性受累。可長(zhǎng)期持續(xù)存在而無(wú)變化，易誤診為惡性腫瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤等疾病，診斷依賴于組織活檢或手術(shù)切除[33-34]。

炎性假瘤是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤中最常見(jiàn)的一類良性腫瘤。根據(jù)2015年WHO肺腫瘤組織學(xué)分類，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，常伴大量漿細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞的一種間葉性腫瘤，包括漿細(xì)胞肉芽腫、組織細(xì)胞瘤、黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維黃色瘤、炎性肌纖維組織細(xì)胞增生、假性淋巴瘤、炎性纖維肉瘤等[35]。

七、 硬化性肺細(xì)胞瘤

1956年Liebow等首先報(bào)道，原名肺硬化性血管瘤，比較少見(jiàn)。腫瘤來(lái)源于肺泡細(xì)胞，而非血管內(nèi)皮細(xì)胞。患者年齡為11～80歲，以中年女性多見(jiàn)。多數(shù)患者無(wú)癥狀，部分可有發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。影像學(xué)表現(xiàn)多為邊緣清晰、圓形或類圓形單發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，直徑1～4 cm，密度多均勻，偶見(jiàn)鈣化，以肺外周多見(jiàn)，少有病灶周圍及胸膜改變，亦無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)受累。病灶一般比較穩(wěn)定，其Ki-67 <5%，也有少數(shù)腫瘤(2%～4%)呈逐漸生長(zhǎng)表現(xiàn)，易誤診為肺惡性結(jié)節(jié)，診斷依賴手術(shù)獲取組織病理[36-37]。

根據(jù)肺腫瘤組織學(xué)分類，硬化性肺細(xì)胞瘤隸屬于肺腺瘤，肺腺瘤中的肺泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液腺腺瘤則更為少見(jiàn)[35]。

在肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和診斷方面，以胸部CT為代表的影像學(xué)檢查發(fā)揮著重要作用。由于同影異病以及同病異影的現(xiàn)象較為普遍，并且良性肺結(jié)節(jié)的成因非常復(fù)雜，所以臨床誤診時(shí)有發(fā)生，給患者造成了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。而正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT)在肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別和惡性腫瘤分期等方面價(jià)值凸顯，作為一種定性診斷工具，對(duì)肺癌的敏感度與特異度可達(dá)到80%左右，但對(duì)于部分代謝較低、生長(zhǎng)緩慢、分化較好或結(jié)節(jié)直徑<10 mm的惡性結(jié)節(jié)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。對(duì)于部分良性病灶，如感染性肉芽腫、結(jié)節(jié)病等，可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生[38]。一些良性肺結(jié)節(jié)具備其特有的影像學(xué)表現(xiàn)，例如肺錯(cuò)構(gòu)瘤、曲霉菌球、肺內(nèi)淋巴結(jié)增生等，CT平掃即可明確診斷。惡性腫瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，其CT影像可表現(xiàn)為邊緣長(zhǎng)毛刺、深或淺分葉、胸膜牽拉等，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)血管集束、液化壞死等。而良性肺腫瘤呈均勻生長(zhǎng)或停滯生長(zhǎng)，邊緣多光滑，與周圍肺組織分界清晰，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化、脂肪密度等；感染性病灶多呈吸收、縮小趨勢(shì)的表現(xiàn)，邊緣形態(tài)多不規(guī)則，形成的毛刺、分葉、胸膜牽拉等征象與炎性病變相關(guān)，多表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律的長(zhǎng)毛刺、淺分葉、病灶周圍胸膜增厚等。就結(jié)節(jié)位置而言，大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)多發(fā)生于上葉，以右肺上葉居多；而良性結(jié)節(jié)在上葉和下葉都可發(fā)生。從結(jié)節(jié)的密度及大小比較，直徑越小亞實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分越少，良性率越高[39-41]。

綜上所述，多數(shù)肺良性結(jié)節(jié)的影像等臨床表現(xiàn)具有一定的規(guī)律可循，加深對(duì)良性肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，可有效降低臨床誤診的發(fā)生，減少不必要的有創(chuàng)診療活動(dòng)、以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。