郝玉平

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 護理部，湖北 武漢430030）

依戀是20 世紀60 年代由英國兒童精神病學家Bowlby 提出，他認為依戀行為是個體為生存而建立起來的一種無意識的內(nèi)部工作模式， 個體天生就有一種發(fā)展和維持與他人關系的內(nèi)在需求， 這種需求促使個體在感受到威脅時努力尋求和親近依戀對象，與其發(fā)生有效或無效的互動，在互動的過程中知曉是否能從依戀對象處獲得安全感和信任感， 進而決定能否與依戀對象建立安全基地。 依戀是個體對自我評價和他人認知的心理表征，從幼兒時期建立，貫穿個體的一生，影響著個體的思想、情感和行為，因此，依戀被認為是一個“從搖籃到墳墓”的連續(xù)過程[1]。 早期研究將依戀界定為幼兒與其主要照顧者之間的親密關系，Hazan、Shaver 將依戀拓展到成人階段， 他們認為幼兒與照顧者之間的紐帶關系也適用于親密伴侶之間的戀愛關系， 主要區(qū)別在于成人依戀關系通常是雙向的， 雙方既可以向?qū)Ψ奖憩F(xiàn)出依戀行為，也可以在必要時為對方提供安全基地[2]。此外，成人依戀關系在不同情境中也表現(xiàn)出多樣性，如戀人關系、親密朋友關系、醫(yī)患關系等不同的依戀關系[3]。 研究指出，癌癥患者的心理社會因素存在明顯個體差異性， 而成人依戀在此差異中扮演著重要的角色[4]。 成人依戀關系與早期依戀經(jīng)歷有很大關系，對個體的人際關系、人格動力和心理發(fā)展都有著重要影響[5]。 成人依戀是建立在當前對童年依戀經(jīng)驗的記憶及評價基礎上， 與他人形成穩(wěn)定的情感聯(lián)結， 以滿足個體安全的需要。 成人依戀具有3 個特點： 依戀紐帶是在與依戀對象保持親密接觸的基礎上實現(xiàn)的；依戀對象是作為安全基地的存在；童年的依戀經(jīng)歷會影響成人依戀的發(fā)展。因此，探索成人依戀在癌癥患者癌癥適應尤其是心理社會適應中的作用對護理人員制定個性化、 針對性的干預措施至關重要。鑒于此，筆者將成人依戀對癌癥患者的影響綜述如下，以期為相關研究提供思路和依據(jù)。

1 成人依戀對癌癥患者心理層面的影響

1.1 對情緒調(diào)控的影響 成人依戀可通過情緒調(diào)控來影響癌癥患者對癌癥的適應[6]，Brand?o 等[7]研究發(fā)現(xiàn)， 不安全依戀類型患者情緒調(diào)控能力比安全型依戀患者差?；乇苄鸵缿倩颊呷狈η楦幸庾R，在承認、識別和描述自己的情感體驗方面存在困難，又傾向于抑制自己的情緒， 認為尋求親近是一種非有效的策略，并試圖解除他們的依戀系統(tǒng)，減少脆弱感；焦慮型依戀患者在面對壓力時使用超激活策略，這種策略會增加患者對情感體驗的關注， 過度表達自己的情緒，強化負面情緒，難以維持周圍環(huán)境的注意力[8]。 因此，不安全依戀的患者采用無效的情緒調(diào)控策略，會影響其尋求情感支持，進而影響癌癥適應。因此， 護理人員需要了解癌癥患者的成人依戀類型與情緒調(diào)控之間的關系， 進而采取有效的心理干預促使患者采取積極有效的情緒調(diào)節(jié)策略以適應癌癥。

1.2 對焦慮抑郁的影響 Scheffold 等[9]研究指出，不安全依戀可以預測晚期癌癥患者的抑郁和死亡焦慮，女性癌癥患者依戀類型更可能是焦慮型，男性患者更可能是回避型， 不管是哪種不安全依戀類型都會對癌癥患者心理健康產(chǎn)生負面影響。 Nissen 等[10]研究也顯示，不安全依戀與焦慮、抑郁存在顯著相關性。 究其原因[11-12]：安全型依戀患者擁有相對較好的人際關系，在面對疾病時會積極尋求幫助，表現(xiàn)出更大的心理彈性。 焦慮型依戀患者總是擔心別人的幫助是否有價值，會強調(diào)自己的困難和痛苦，表現(xiàn)出更多的焦慮癥狀，回避型依戀患者抑郁癥狀更為明顯，他們?yōu)榱吮３知毩⒆灾餍裕慌c他人親近，也不表達自己的情緒，會經(jīng)歷更多的抑郁體驗。這提示醫(yī)護人員應更好地了解癌癥患者的依戀類型與特定精神壓力的關系以有助于制定個性化的癌癥護理計劃和心理治療干預措施。

1.3 對創(chuàng)傷后成長的影響 創(chuàng)傷后成長對于癌癥患者適應癌癥癥狀和治療的不良反應具有重要作用，而不同個體會有不同的創(chuàng)傷反應，這種差異可以用依戀類型來解釋[13]。Tanyi 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，冷漠型依戀的癌癥患者與創(chuàng)傷后成長的個人力量維度呈負相關， 并指出冷漠型依戀因其回避程度較高而不愿意與他人走得太近， 并通過否認親密關系的重要性來保持自我價值感， 這使他們在個人能力維度的成長空間更小。 Schmidt 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不安全依戀與創(chuàng)傷后成長的相關性無統(tǒng)計學意義， 但安全型依戀與癌癥患者創(chuàng)傷后成長呈正相關， 且安全型依戀可能通過積極重構和宗教信仰來調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后成長和安全依戀之間的關系。 安全型依戀的患者會以一種相對現(xiàn)實和平衡的方式評估創(chuàng)傷，將他們的創(chuàng)傷經(jīng)歷和恐懼融入到一個整體的積極的適應策略中，并重新定義創(chuàng)傷的意義，使他們更加成熟并做出有益的改變。而不安全依戀的患者在面對創(chuàng)傷時要么完全被威脅壓倒，要么否認創(chuàng)傷經(jīng)歷的重要性，更容易產(chǎn)生負面的情緒體驗[16-17]。 針對成人依戀與創(chuàng)傷后成長的關系不同的研究結果不同，這可能與研究樣本量、樣本異質(zhì)性以及研究方法不同有關，未來需要擴大研究范圍和樣本以進一步驗證。 此外，成人依戀與創(chuàng)傷后成長之間可能存在一定促進機制，未來也需要加強這方面研究以解釋創(chuàng)傷后成長的形成途徑。

2 成人依戀對癌癥患者社會層面的影響

2.1 社會支持 研究指出，成人依戀模式建立在人際關系的基礎上， 會改變社會支持與心理壓力之間的關系[18]。Harding 等[19]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的依戀模式對其社會支持產(chǎn)生一定影響， 焦慮型依戀的患者自我評價消極，傾向于認為他們不值得被支持，害怕與他人建立親密關系，因此，他們不會向他人表達自己的需求，被誤認為不需要過多支持[20]。 而回避型依戀的患者多不信任他人，避免與他人親近，在面對壓力時過度依賴自我資源，也會被誤認為不需要支持[21]。因此，不安全型依戀患者最后得到的社會支持都少于他們內(nèi)心真正需要的程度。 Yilmaz 等[22]的研究也證實了這一結果，其研究還指出，社會支持水平較高的患者有更好的治療依從性，對家庭關系的調(diào)整也有積極的影響，會經(jīng)歷更少的心理壓力。 因此，探索成人依戀對癌癥患者社會支持的作用對于通過解決患者未滿足的支持性護理需求來改善患者體驗具有重要意義。 考慮到癌癥的復雜性，護理人員需要采用多視角的研究方法明確成人依戀對社會支持的因果路徑，進而針對性地制定有效的干預措施。

2.2 人際關系

2.2.1 醫(yī)/護患關系 相關研究發(fā)現(xiàn)[23-24]，安全型依戀的患者對醫(yī)生的信任度和滿意度都比不安全型依戀患者的高。 這可能與患者的依戀類型會影響醫(yī)患之間的溝通方式進而影響他們對醫(yī)生的信任和滿意有關[25]。 Bar-sela 等[26]對護患關系的研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者與護士之間的關系與患者依戀取向有關，主要體現(xiàn)在回避取向患者中， 回避型依戀患者傾向于疏遠護士，對護士表現(xiàn)出較低的依賴性，因此會削弱他們與護士之間的關系。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)焦慮型依戀的患者傾向于與護士討論對未來的擔憂，而回避型依戀患者傾向于討論預期壽命和死亡相關的話題。 與安全型依戀的患者相比，不安全依戀的患者對自身內(nèi)化價值和對他人支持和利用程度都持消極態(tài)度，會因為害怕拒絕而恐懼或害怕與他人建立親密關系，這會阻礙患者向醫(yī)護人員尋求支持，甚至對醫(yī)護人員懷有敵意[27]。 由此可知，成人依戀在癌癥患者與醫(yī)護人員互動中起重要作用。 未來應將成人依戀納入到醫(yī)護關系的相關研究中， 有助于改善醫(yī)/護患關系， 同時指導醫(yī)護人員更為有效地為患者提供情感和醫(yī)療支持，制定以患者為中心的癌癥護理計劃。

2.2.2 夫妻關系 癌癥不僅會影響到患者本人，還會影響到整個家庭，因此，癌癥被形象地稱為“家庭疾病”。 夫妻關系是家庭關系中最重要的關系，在癌癥的診斷和治療中首當其沖。相關研究發(fā)現(xiàn)，成人依戀會對癌癥患者夫妻關系產(chǎn)生影響， 焦慮型依戀的患者或配偶往往會產(chǎn)生更多的情感困擾， 且雙方的負性情緒會相互影響， 進而對夫妻關系產(chǎn)生負面影響[28-30]?；乇苄鸵缿俚幕颊咄鶗膊λ麄兊那楦欣_，同時對配偶給予的情感支持感知較低，回避型依戀的配偶在提供情感支持和交流方面也會存在困難，因此，回避型依戀的夫妻會存在更差的夫妻關系。 反之，安全型依戀的夫妻會給予對方更多的情感關懷，可以緩沖壓力帶來的困擾，表現(xiàn)出高質(zhì)量的夫妻關系。 夫妻關系會影響癌癥患者對疾病的適應程度[31]，因此護理人員也應重視成人依戀在夫妻關系的重要作用，在治療的過程中將癌癥患者及其配偶作為一個整體，以夫妻關系為中心進行針對性的干預和指導，使其更好地適應癌癥。

3 成人依戀對癌癥患者生活層面的影響

3.1 生活質(zhì)量 1 項針對乳腺癌幸存者的研究指出， 高水平的焦慮依戀和回避依戀是癌癥患者生活質(zhì)量的危險因素，焦慮型依戀水平高的患者，他們傾向于使用過度激活的情緒調(diào)控策略，夸大負面體驗，對軀體癥狀（如疼痛）耐受較差，因此生活質(zhì)量較差[32]。 回避型依戀水平較高的患者會使用抑制情緒的失活策略，會因依賴他人的支持而感到不舒服，生活質(zhì)量遠不如那些愿意親近他人尋求支持的幸存者， 而且依戀回避還可能會對整體健康有腐蝕性影響。 Porter 等[29]研究也指出，回避型和焦慮型依戀的患者體驗到的癌癥相關的痛苦較多， 感知到的生活質(zhì)量也較差。 此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥幸存者的不安全依戀與其較低的生活質(zhì)量相關， 可能與不安全依戀影響了他們所接受的照護有關[33]。 不安全依戀會影響患者對壓力的負面認知，進而產(chǎn)生極端的生理和情感反應以及較差的自我管理行為，最終影響其生活質(zhì)量[34]。 因此，護理人員應重視成人依戀對癌癥患者生活質(zhì)量的重要影響，并將成人依戀運用于篩選治療結束后生活質(zhì)量有問題的高風險人群，進而針對性地對高風險幸存者進行健康教育和心理干預。

3.2 照護質(zhì)量 成人依戀也會對癌癥患者的照護質(zhì)量產(chǎn)生影響，1 項研究按照成人依戀類型將患者及照顧者分為兩者都是安全型、兩者都是不安全型、其中一方是安全型、一方是不安全型4 種組合。結果顯示：雙方都是安全型依戀的組合，在照護質(zhì)量和預后方面都優(yōu)于雙方都是不安全型依戀的組合， 而一方是安全型、 一方是不安全型依戀的組合介于兩者之間[29]。 這可能與雙方都是安全型依戀的組合有較高的親密感和更少的心理困擾有關， 雙方的積極情緒相互影響產(chǎn)生更好的效果， 患者能夠感知和接受照護者更多的關懷和照顧， 照護者也能夠更好地應對照護負擔進而提供高質(zhì)量的照護[4]。 此外，研究強調(diào)照護者成人依戀類型在照護質(zhì)量上的重要影響，并指出照護者年齡和性別在依戀類型與照護質(zhì)量間的調(diào)節(jié)作用[4，35-36]。 由此可知癌癥患者的照護質(zhì)量與患者及其照護者的成人依戀類型均有關系， 且對改善患者的治療及預后效果有一定影響。因此，未來應將患者和照護者作為一個整體進行研究， 以更全面地理解成人依戀與照護質(zhì)量之間的關系， 為提高照護質(zhì)量提供參考依據(jù)。

4 展望

綜上所述， 成人依戀在癌癥患者適應疾病的過程中扮演著重要的角色， 研究患者的依戀模式對癌癥患者心理、 社會和生活的影響有助于護理人員更好地了解患者對癌癥的的反應、適應和治療依從性，進而開發(fā)針對性、 個性化的癌癥護理實踐項目或心理治療干預方法， 以期提高癌癥患者身心健康水平和生活質(zhì)量[9]。 目前，國內(nèi)關于癌癥患者成人依戀的相關研究鮮少報道， 多是關于癌癥患者照顧者成人依戀的研究。 國外針對癌癥患者成人依戀的研究相對深入，具有一定的借鑒意義，因此，建議借鑒國外研究的成果， 將成人依戀理論應用到我國癌癥患者人群中， 分析國內(nèi)癌癥患者依戀類型分布及其在癌癥護理中的作用。 癌癥的治療及護理是一個長期的過程， 未來可以采用縱向研究的方式進一步探索成人依戀在癌癥患者中的長期作用， 以期為不同階段的癌癥患者適應癌癥提供針對性的干預。