李燕，余曉洋

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，陜西 西安)

0 引言

終末期腎病(ESRD)是指各類慢性腎病發(fā)展的終末階段，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康[1]，慢性腎小球腎炎是終末期腎病的常見病因之一，其發(fā)病具有隱匿性、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)[2]，主要癥狀為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂。鈣磷代謝紊亂又可導(dǎo)致繼發(fā)性的甲狀腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、轉(zhuǎn)移性鈣化等，增加患者血管鈣化、心血管疾病的發(fā)生率，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[3-4]。血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代療法之一，其通過彌散、對(duì)流、吸附等原理將患者體內(nèi)多余的代謝廢物、水分清除，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，延長(zhǎng)生存期[5]。本研究探索血液透析對(duì)于由慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的終末期腎病患者血鈣的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象來自我院血透室2018 年4 月至2019 年12 月收診患者，共選出160 例，均為由慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的終末期腎病，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 接受血液透析治療。(2) 年齡35～80 歲之間，性別不限。(3)無嚴(yán)重心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。(4)治療依從性好。(5)預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月。(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有原發(fā)性鈣磷代謝障礙、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者。(2)近期有腹部手術(shù)史，既往有腎臟移植手術(shù)史的患者。(3)妊娠期、哺乳期患者。(4)近期應(yīng)用過免疫抑制劑、激素等藥物治療患者。(5)合并精神疾病、交流障礙者。(6)臨床資料不完整者。經(jīng)篩選后的患者共有160例，其中男93 例，女77 例，年齡43-77 歲，平均(60.2±6.3)歲；透析時(shí)間17～42 個(gè)月，平均(22.3±4.6)個(gè)月。

1.2 方法

本組160 例患者均接受血液透析治療，選用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S 型透析機(jī)，透析器膜的面積為1.5m2，采用碳酸氫鹽透析液，鈉離子濃度140mmol/L，鈣離子濃度1.5mmol/L，氯離子濃度110mmol/L，鉀離子濃度2.0mmol/L，血流量200～250mL/min，透析液的流量為500mL/min，每次透析時(shí)間為4～4.5h，每周血液透析2～3 次，每周血液透析濾過1次。在血透治療期間要求患者嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)保持低磷飲食，并服用維生素D2 磷酸氫鈣片600mg/次，每日服藥2 次；隨餐與第一口食物一同咀嚼碳酸鑭咀嚼片500mg，每日1 次。在治療期間，定期進(jìn)行血鈣、血磷、甲狀旁腺素等指標(biāo)的檢測(cè)，血液透析治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后采集晨起空腹外周靜脈血3mL，離心處理后取上層清液，檢測(cè)血清鈣水平、血清磷水平和血清甲狀旁腺素水平。治療前后采集外周靜脈血進(jìn)行腎功能指標(biāo)的檢測(cè)，包括腎小球?yàn)V過率(GFR)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。收集本組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(包括高血壓、心律失常；低蛋白血癥、充血性心力衰竭等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平比較

血液透析治療3 個(gè)月后，血鈣水平與治療前對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；但治療后的血磷水平和甲狀旁腺素水平均低于治療前，P＜0.001，見表1。

2.2 治療前后的腎功能指標(biāo)比較

治療后的腎功能指標(biāo)較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，GFR 明顯提高，BUN 和Scr 顯著降低，P＜0.001，見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

本組160 例患者經(jīng)血液透析治療3 個(gè)月，其中出現(xiàn)2 例低蛋白血癥，3 例高血壓，2 例低血壓，2 例感染，1 例充血性心力衰竭，1 例心律失常，并發(fā)癥發(fā)生率為6.875%。本組患者的并發(fā)癥經(jīng)臨床對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。

3 討論

慢性腎小球腎炎是常見的一種腎臟疾病，近年來發(fā)病率有明顯上升，多數(shù)患者的發(fā)病原因尚不明確，病理變化主要為：雙側(cè)腎小球出現(xiàn)彌漫性或局灶性的炎癥反應(yīng)，并且伴隨著不同程度的腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)和纖維化，導(dǎo)致腎功能損害。隨著病情的發(fā)展逐漸發(fā)展成終末期腎病后，腎小球?yàn)V過率顯著降低，而腎臟是人體排磷的主要器官，一旦出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率降低現(xiàn)象，則極可能導(dǎo)致磷代謝障礙，大量磷在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致高磷血癥。除此之外，腎臟受損后，1-α 羥化酶分泌嚴(yán)重不足，25-羥維生素D1-α-羥化酶合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)鈣水平降低，出現(xiàn)低鈣血癥。高血磷水平還可刺激甲狀旁腺激素的分泌，甲狀旁腺激素又通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡鹆租}代謝異常，引起骨組織、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚等臟器組織、系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。鈣磷代謝障礙和甲亢是終末期腎病患者的常見并發(fā)癥，如何改善患者的鈣磷代謝狀況，預(yù)防甲亢，對(duì)于提高患者是生活質(zhì)量有重要意義。

表1 治療前后患者的血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平比較

表2 治療前后的腎功能指標(biāo)

血液透析是治療終末期腎病的主要方法，其利用半透膜原理，經(jīng)擴(kuò)散、對(duì)流等原理將體內(nèi)有害和多余的代謝廢物、過多的電解質(zhì)等移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡[7-8]。尤其是對(duì)于小分子物質(zhì)，血液透析具有較好的清除作用，鈣、磷都是小分子物質(zhì)，在血液透析治療中均可被清除。本結(jié)果顯示治療后患者的腎功能指標(biāo)(BUN、Scr、GFR)均有明顯改善，P＜0.001；并發(fā)癥發(fā)生率為6.875%，未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。血液透析在終末期腎病治療中有助于改善腎功能，延長(zhǎng)患者的生存期，但是需注意并發(fā)癥的預(yù)防。本次研究中，血液透析治療前后患者的血清鈣水平未有明顯變化，P＞0.05；本院對(duì)患者血液透析治療期間應(yīng)用維生素D2 磷酸氫鈣片服用，其是一種復(fù)方制劑，每片中含有500 單位的維生素D2 和磷酸氫鈣150mg，維生素D2 參與到鈣磷代謝中，促進(jìn)鈣質(zhì)的吸收，并且參與到骨骼形成、骨組織重建中。雖然經(jīng)血液透析治療可能導(dǎo)致鈣質(zhì)流失，降低血清鈣水平，加劇低鈣血癥，而在治療期間遵醫(yī)囑服用維生素D2 磷酸氫鈣片補(bǔ)充鈣質(zhì)，維持血清鈣水平，提高生活質(zhì)量。終末期腎病患者一般伴有高磷和高甲狀旁腺素，經(jīng)血液透析治療有助于促進(jìn)磷的清除，但是很多患者在血液透析治療初期的磷清除效果較好，但是隨后會(huì)逐漸下降，為進(jìn)一步促進(jìn)磷的清除，本院給患者服用碳酸鑭咀嚼片治療，治療3 個(gè)月后的血磷水平明顯低于治療前，P＜0.001；碳酸鑭被用于血液透析治療的終末期腎病患者高磷血癥治療中，其是不含鋁和鈣的磷結(jié)合劑，在胃內(nèi)、小腸上段，與食物中的磷結(jié)合，形成難以溶解的復(fù)合物，該復(fù)合物無法穿透腸壁進(jìn)入血液，經(jīng)糞便排出，因而有助于降低血磷水平。甲狀旁腺激素是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素，而終末期腎病患者的骨吸收增強(qiáng)、骨礦化缺陷等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因就是甲狀旁腺激素分泌過多，其是體內(nèi)的中分子物質(zhì)，本結(jié)果顯示血液透析治療后的甲狀旁腺素水平明顯降低，P＜0.001；說明血液透析治療也有助于促進(jìn)中分子物質(zhì)的清除，降低甲狀旁腺激素的過多分泌，預(yù)防甲亢發(fā)生，改善鈣磷代謝。

綜上所述，血液透析在慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的終末期腎病患者中應(yīng)用效果肯定，有助于改善腎功能，改善鈣磷代謝障礙，預(yù)防甲亢，治療期間需加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防管理，減少并發(fā)癥。