高 雅 ，陳 杭 ，李星慧 ，林雪娟 *

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

辨證論治是中醫(yī)診治疾病的特色和優(yōu)勢，證由癥來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，大量早期“無癥狀的疾病”被提前發(fā)現(xiàn)，“無癥狀的疾病”或疾病的“無癥狀階段”均給辨證施治帶來了難題。 慢性胃炎是臨床中極為常見的疾病之一，發(fā)病率逐年增高［1］。慢性胃炎治療不及時(shí)或遷延不愈將給人們的生產(chǎn)、生活帶來嚴(yán)重的影響。 慢性胃炎在臨床中的常見癥狀有胃脘部疼痛或痞滿不適、噯氣、呃逆、泛酸等，但無特異性癥狀，臨床診斷依據(jù)以胃鏡檢查和病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)［2］。 部分病人無典型的上消化道系統(tǒng)癥狀，僅在體檢做胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性胃炎等病理變化，從而導(dǎo)致辨證施治的困難。 明確癥的來源，全面規(guī)范地收集病情資料，辨識(shí)主要證型，把握慢性胃炎動(dòng)態(tài)性質(zhì)、發(fā)展規(guī)律及趨勢，明確其內(nèi)在機(jī)理，將辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)的“五辨”思維靈活運(yùn)用于診治“無癥可辨”的慢性胃炎的辨治中，為臨床診療提供參考。

1 辨 癥

1.1 癥的來源 癥，指表現(xiàn)于外的各種表征［3］。 表征可以用適當(dāng)?shù)膮?shù)來描述，根據(jù)參數(shù)的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用需要，可對(duì)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸?，如按參?shù)的類別劃分、按參數(shù)的性質(zhì)劃分等［4］。

按參數(shù)類別劃分，可分為宏觀參數(shù)、中觀參數(shù)和微觀參數(shù)。 從宏觀參數(shù)來講，人生活在自然環(huán)境中，人體的生理功能和病理變化必然受到自然環(huán)境的影響。 面對(duì)“無癥可辨”的慢性胃炎患者時(shí)，我們可以從大的環(huán)境入手分析：如福建地處東南，氣候較潮濕，炎熱天氣也較多，患者出現(xiàn)濕證、熱證的可能性大于其他偏北的省份；不同的季節(jié)會(huì)有不同的病邪為患，如長夏多濕，易于困脾，在長夏治療慢性胃炎時(shí)要側(cè)重醒脾祛濕。 中觀參數(shù)的采集提示醫(yī)生要從患者日常生活所處的環(huán)境、接觸到的世界入手，分析與疾病相關(guān)的生物、心理、社會(huì)環(huán)境等，如患者平時(shí)工作緊張、壓力較大、容易焦慮，可以考慮是否為肝胃不和，治療可予疏肝解郁之法。 與慢性胃炎最相關(guān)的微觀參數(shù)是胃鏡檢查、胃組織活檢病理報(bào)告和幽門螺旋桿菌（Hp）檢測，分析這些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，可指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥。

按參數(shù)性質(zhì)劃分，可分為陽性參數(shù)、陰性參數(shù)和隱性參數(shù)。 臨床中部分慢性胃炎患者無明顯的上消化道系統(tǒng)不適癥狀， 僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有慢性胃炎，面對(duì)這類“無癥可辨”的患者，陽性參數(shù)較少，需要醫(yī)生認(rèn)真挖掘其陰性參數(shù)與隱性參數(shù)：如患者平素脾氣平和，情緒穩(wěn)定，心情愉悅，一般可排除肝氣犯胃；若患者自述平素喜飲涼水，多可排除寒證；若患者長期居住在氣候潮濕地區(qū)，可考慮存在濕邪為患等情況。

上述兩種分類方式，均可明確癥的來源，對(duì)慢性胃炎進(jìn)行多層次、多角度地詮釋，更有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)“無癥可辨”慢性胃炎的全面、客觀、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)、有利于辨識(shí)其主要證型。

1.2 癥的采集 癥的采集一定要注重“望、聞、問、切”，四診合參。 望診時(shí)，《靈樞·五色》中提到鼻頭反映脾的情況，鼻翼反映胃的情況，面對(duì)慢性胃炎患者我們可以重點(diǎn)觀察患者鼻部的神色形態(tài)；舌象的觀察也是辨證的關(guān)鍵，《醫(yī)門棒喝》云：“觀舌本可驗(yàn)其陰陽虛實(shí)，審苔垢即知其邪正之寒熱淺深也。 ”聞診方面，Hp 感染是引起慢性胃炎的主要病因［5-6］，根據(jù)彭慶娟等［7］研究發(fā)現(xiàn)Hp 感染可引起口臭；另外，慢性胃炎患者常因食物長期停滯、細(xì)菌對(duì)其分解而出現(xiàn)口腔氣味的改變，林雪娟等［8］利用現(xiàn)代電子鼻技術(shù)，只需采集口腔呼出氣體就可初步區(qū)分健康人和慢性胃炎患者，為慢性胃炎的診斷提供了新的聞診參數(shù)。 問診方面，要注意問診的全面性，患者沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，往往會(huì)忽略許多隱匿的癥狀，認(rèn)為無明顯的胃脘部不適，飲食也正常，就沒有癥狀。 但作為專業(yè)的醫(yī)生就要更加仔細(xì)地問診，以挖掘出隱匿的癥狀以利于辨證施治，例如詢問患者是否有口干、口苦，飲水的冷熱偏好，二便如何，女性患者要詢問月經(jīng)情況等等。 徐靈胎提到“虛實(shí)之要，莫逃于脈”，切診方面更要注重兩關(guān)部的脈象，左關(guān)為肝，右關(guān)為脾，肝膽與脾胃病的發(fā)展發(fā)生關(guān)系密切，脾隨肝升，胃隨膽降，脾胃為氣機(jī)升降之樞，肝膽又為脾升胃降之主要?jiǎng)恿?，為樞中之樞，故有“脾胃病，兩關(guān)擒”的說法［9］。

2 辨 證

面對(duì)“無癥可辨”的慢性胃炎時(shí)，我們要將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。 宏觀辨證上看，脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟，脾升胃降，共同完成飲食物的消化、吸收與輸布，為氣血生化之源、后天之本。 慢性胃炎屬于慢性疾病，其病位多在脾胃。 若患者長期飲食不節(jié)、饑飽失常、勞倦內(nèi)傷、喜怒憂思，均會(huì)傷及脾胃， 使脾胃之氣虧虛而出現(xiàn)運(yùn)化失常。 “脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降維持著氣機(jī)升降，也維系脾胃本身功能的正常升降與運(yùn)化。 若脾胃虛弱，一方面可影響脾胃的升降、運(yùn)化功能，勢必發(fā)生氣機(jī)阻滯，引起血瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也。 ”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。 ”“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，脾胃氣虛發(fā)展日久可兼雜氣滯或血瘀。 另一方面，脾胃氣虛可致水谷不化，津液失布，氣血生化乏源，并可使氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)瘀阻，進(jìn)而積瘀成毒。氣滯可由氣虛引起，血瘀則由瘀滯形成。 若患者體質(zhì)素虛，氣虛無力推動(dòng)，進(jìn)而引起氣滯；氣滯則血液運(yùn)行不暢，終成瘀阻積聚。 可見，素體虧虛或久病正虛，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀，易致痰、瘀、熱、毒產(chǎn)生積聚。

微觀辨證方面，李學(xué)軍等［10］研究發(fā)現(xiàn)不同證型的慢性胃炎患者其內(nèi)鏡下胃黏膜特征會(huì)有不同：內(nèi)鏡下胃黏膜色淡紅或蒼白，黏膜下血管紫黯，有蒼老感，黏液稀薄、清亮多為脾胃虛寒型；內(nèi)鏡下胃黏膜色絳紅或深橘紅，彌漫性充血，反光度增強(qiáng)，有嬌嫩感，血管紋紫紅，呈網(wǎng)狀顯露，黏液黃色多為肝郁胃熱型。 Hp 感染與中醫(yī)證型也有一定的相關(guān)性，張倩等［11］通過分析 100 例 Hp 感染的慢性胃炎患者發(fā)現(xiàn)：Hp 陽性的慢性胃炎，其病性以熱、濕、痰瘀、虛、瘀血為主，證型以胃熱證最為多見，其次是痰瘀阻胃證、濕熱蘊(yùn)胃證、胃虛證、濕困胃證、瘀阻胃絡(luò)證等。 不同證型的慢性胃炎，在生物化學(xué)、分子生物學(xué)、基因蛋白表達(dá)方面存在一定的差異性：張建強(qiáng)等［12］研究發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證、脾胃濕熱證慢性胃炎患者胃黏膜中胃泌素顯著高于正常者，生長抑素水平顯著低于正常者；王俊等［13］選取327 例慢性胃炎患者進(jìn)行TRPV1、TRPM8 受體表達(dá)檢測，結(jié)果表明脾胃濕熱證TRPV1 表達(dá)最為明顯，脾胃虛弱證TRPM8表達(dá)最明顯；潘如燕［14］通過免疫組化法檢測CDX2、Survivin 基因蛋白在慢性胃炎患者病變組織中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)CDX2 和Survivin 在血瘀熱毒型、陰虛虛熱型和脾胃虛弱型胃癌前病變組織中CDX2 和Survivin 的表達(dá)水平依次降低。 血瘀熱毒型為實(shí)證，兩種基因蛋白表達(dá)自然升高；而脾胃虛弱和陰虛虛熱證為虛實(shí)夾雜證，表達(dá)逐漸降低。 這也符合中醫(yī)“久病必虛”“久病入絡(luò)”的疾病發(fā)展規(guī)律。

3 辨 病

3.1 病有中西 中西醫(yī)病名之間存在著本質(zhì)的差異。 古代醫(yī)家對(duì)于胃脘部不適相關(guān)疾病沒有統(tǒng)一的名稱，常以癥狀命名，如痞滿、嘈雜、噯氣、呃逆等，《素問·至真要大論》云：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄锻馀_(tái)秘要·心痛方》曰：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也。 ”《素問病機(jī)氣宜保命集》道：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞。 ”重點(diǎn)突出病人主觀不適，抓住疾病的主要矛盾，但對(duì)于無癥狀者往往會(huì)漏診誤診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

西醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎是不同病因所致的胃黏膜慢性炎癥，其病理進(jìn)展由慢性非萎縮胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌的過程模式為學(xué)界公認(rèn)［15］。 慢性胃炎由于無特異性癥狀，且癥狀的輕重往往與胃黏膜的病變程度不完全一致，部分患者常無明顯上消化道系統(tǒng)不適的癥狀［16］，所以辨識(shí)的時(shí)候就要借助電子胃鏡， 鏡下觀察胃黏膜的顏色、色澤、滲出液、血管情況等以判斷慢性胃炎的程度和類別。 同時(shí)借助活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查做出判斷：有炎癥細(xì)胞的浸潤，以淋巴細(xì)胞為主，是慢性胃炎的表現(xiàn)；出現(xiàn)腺體減少、腸上皮化生或者異型增生，可以診斷為慢性萎縮性胃炎。

3.2 病有因果 疾病在發(fā)展過程中存在因果關(guān)系。由Hp 感染引起的慢性胃炎，治療是要先根治Hp，再對(duì)慢性胃炎進(jìn)行治療，否則療效欠佳，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為慢性胃炎是一個(gè)由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過程，其發(fā)病基礎(chǔ)仍是本虛標(biāo)實(shí)，治療早期在祛邪的基礎(chǔ)上配合扶正藥物，才能從根本上解決問題。

3.3 病有新久 隨著病情的發(fā)展，疾病也會(huì)有不同的病理變化。 慢性胃炎早期病變以炎癥為主，若治療不及時(shí)，可進(jìn)一步可能發(fā)展為萎縮性胃炎、腸化生，繼而出現(xiàn)異型增生，有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)。 中醫(yī)對(duì)疾病的發(fā)展多從病因角度出發(fā)，認(rèn)為本病病因多與外感邪氣、飲食所傷、七情失調(diào)、脾胃先天稟賦不足或后天失養(yǎng)有關(guān)。陳潤花等［17］研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎早期階段以邪實(shí)為主，到了中晚期以正虛為主。

4 辨 人

中醫(yī)治療疾病講究因人制宜，每個(gè)人都是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，治療方案應(yīng)該個(gè)性化訂制。針對(duì)“無癥可辨”的慢性胃炎患者，可以從其性別、年齡、體型、體質(zhì)等方面入手。

4.1 性別差異 性別方面，男女的生理結(jié)構(gòu)存在差異，女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特征，且有“女子多郁”的說法，抓住這一特點(diǎn)，在治療慢性胃炎時(shí)佐以疏肝解郁的藥物，可起到“四兩撥千斤”的效果。

4.2 年齡差異 年齡方面，老年慢性胃炎患者經(jīng)常出現(xiàn)“無癥可辨”的情況，既使是病理報(bào)告已經(jīng)提示是萎縮性胃炎，這與老年人各器官的機(jī)能減退、反應(yīng)較差有關(guān)［18］，所以慢性胃炎老年患者在臨床中往往沒有特異性的表現(xiàn)，出現(xiàn)胃脘部不適的癥狀較少［19］。年齡的增長導(dǎo)致體質(zhì)發(fā)生變化，飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致脾胃易損，正如朱丹溪在《養(yǎng)老論》中所言：“老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急……則氣郁成痰。 ”針對(duì)慢性胃炎老年患者，治療以補(bǔ)脾腎虛為主，兼顧行氣。

4.3 體型差異 體型方面，“肥人多痰濕”為朱丹溪首次提出，《丹溪心法·中濕》篇中就有“凡肥人沉困怠惰是濕”“凡肥白之人沉困怠惰是氣虛”，提出痰濕和氣虛相關(guān)。 面對(duì)形體肥胖的慢性胃炎患者，治療中可加入芳香化濕、祛痰類藥物以祛痰濕、化痰濁，再配伍補(bǔ)氣的藥物，可起到事半功倍的效果?！笆萑硕嗷稹保鹗⒑年?，可致陰虛火旺，故形體瘦弱的慢性胃炎患者多見脾氣急躁、易怒、說話語速快、情緒易激動(dòng)，治療上要滋陰降火為主，輔以疏肝解郁。

4.4 體質(zhì)差異 每個(gè)人的體質(zhì)是相對(duì)穩(wěn)定的，但“體病相關(guān)”，即人的體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后存在相關(guān)性。 體質(zhì)分類可以參照王琦教授的九種體質(zhì)辨識(shí)［20］。 對(duì)“無癥可辨”的慢性胃炎，臨床中可將患者病前體質(zhì)作為“無癥狀”慢性胃炎病機(jī)病證的辨識(shí)依據(jù)，對(duì)治療也具有參考價(jià)值。 如陽虛質(zhì)患者，容易出現(xiàn)脾陽不足，可加補(bǔ)陽的藥物；濕熱質(zhì)患者常兼夾脾胃濕熱，可加清熱祛濕的藥物等。

另外，辨人診治還可從生活、飲食、睡眠習(xí)慣，居住環(huán)境等多個(gè)方面進(jìn)行，“三因制宜”應(yīng)貫穿本病辨治始終。

5 辨 機(jī)

辨病機(jī)是確定慢性胃炎內(nèi)在機(jī)理的關(guān)鍵。 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！⒁印?”又云：“死生之機(jī)，升降而已。 ”氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)是人體各種生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。 脾胃中氣是人體之根本，朱丹溪強(qiáng)調(diào)“夫胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也”。 脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞，葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！甭晕秆装l(fā)病機(jī)理為胃氣阻滯，受納失常，胃失和降，運(yùn)化失司，病變部位在胃，與肝脾關(guān)系密切。 《張氏醫(yī)通·諸氣門》謂本病多為“脾胃虛弱、轉(zhuǎn)運(yùn)不及”?！兜は姆āてΑ酚终J(rèn)為本病乃“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也”。

病機(jī)還有演變的過程，要把握動(dòng)態(tài)先機(jī)。 根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)，絡(luò)主血”“久則血傷入絡(luò)”學(xué)說，慢性胃炎失治誤治，病情反復(fù)，病程遷延不愈，病程進(jìn)展，久病必由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。氣行則血行，肝氣郁結(jié)會(huì)進(jìn)一步引起血瘀。李東垣在《脾胃論》中云：“脾胃不足皆為血病。 ”王清任認(rèn)為：“血管無氣，必停滯而瘀?！蔽笧闅庋?，乃多氣多血之腑，初病在氣，脾胃虧虛，血傷成瘀。 氣機(jī)郁滯貫穿慢性胃炎病機(jī)演變始終，慢性非萎縮性胃炎多以胃氣壅滯、胃失和降為核心病機(jī)，其病機(jī)關(guān)鍵在于瘀、虛，虛是疾病發(fā)展演變的基礎(chǔ)［21］。 “至虛之處，便是留邪之地”，若毒瘀膠著纏綿不解，可加重慢性萎縮性胃炎的發(fā)展，終至發(fā)生腸上皮化生和異型增生。

6 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，胃鏡檢查也逐漸成為常規(guī)的體檢項(xiàng)目，越來越多的慢性胃炎患者在“無癥狀”階段就被發(fā)現(xiàn)，這對(duì)病人來說是好事，但對(duì)于要辨證施治的醫(yī)生來說是一個(gè)難題，“無癥可辨”增加了診治的難度。 運(yùn)用“五辨”思維，從癥的參數(shù)入手，細(xì)致入微地挖掘患者的表征，將隱匿的癥狀暴露出來。 辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)缺一不可，須綜合運(yùn)用，使“無癥”變“有癥”，把握慢性胃炎發(fā)展規(guī)律，分析易感人群的特點(diǎn)，推斷慢性胃炎發(fā)展趨勢，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的優(yōu)勢，不以偏概全，將“五辨”思維作為中醫(yī)診斷思維的發(fā)展和完善，為解決“無癥可辨”慢性胃炎的診治問題提供新思路。