徐士雪譯， 楊 玲， 祁興順審校

1 中國醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 沈陽 110122； 2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科， 武漢 430022

肝臟的血供75%來自門靜脈，25%來自肝動脈。門靜脈系將食管上段和直腸遠(yuǎn)端以外的整個消化道、胰腺、膽囊和脾臟的末梢血液運(yùn)輸至肝臟。門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰腺頸部后方匯合形成。腸系膜下靜脈常匯入脾靜脈，胃左靜脈匯入門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈的匯合處。門靜脈長約6～8 cm，直徑約1 cm，在肝門處分為肝內(nèi)門靜脈左右支。流入肝血竇的門靜脈血通過肝靜脈匯入下腔靜脈。肝靜脈主要包括肝右、中和左靜脈。肝左、中靜脈常在肝內(nèi)匯合成1支血管后匯入下腔靜脈左側(cè)，與肝右靜脈分開但相鄰。

腸系膜動靜脈、門靜脈和肝動靜脈循環(huán)障礙具有重要臨床意義，可能導(dǎo)致急性肝衰竭、慢性肝病、非肝硬化門靜脈高壓癥、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)。這些肝臟血管病對慢性肝病患者并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展起著重要作用。由于肝臟血管病領(lǐng)域的文獻(xiàn)主要限于非隨機(jī)、觀察性研究數(shù)據(jù)，因此制定指南或推薦意見的證據(jù)質(zhì)量較低。然而，鑒于肝臟血管病在臨床實踐中較為常見，全科醫(yī)生、胃腸病學(xué)家和肝病學(xué)家可能會從治療這些疾病的專家指南中獲益。

這篇由美國胃腸病學(xué)院(ACG)專家制定的肝臟血管病臨床指南，旨在利用目前可獲得的最佳證據(jù)，概述肝、腸系膜循環(huán)障礙患者的管理，包括肝硬化患者血栓形成及出血風(fēng)險、門靜脈及肝靜脈血栓形成、累及肝臟的遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)和腸系膜動脈瘤。推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和條件推薦；根據(jù)GRADE系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量，分為高、中、低和極低四個級別。在此，將主要推薦意見摘譯如下。

1肝硬化患者的出血及血栓形成風(fēng)險

1.1 預(yù)防性輸注2單位或以上的新鮮冰凍血漿(fresh-frozen plasma, FFP)會降低肝硬化患者出血風(fēng)險嗎？ 不推薦通過輸注常規(guī)劑量FFP(10 ml/kg)改善肝硬化患者凝血酶生成。若通過輸注足量FFP(1～2 L)以改善國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，則會導(dǎo)致血容量擴(kuò)張，增加門靜脈壓力，可能會誘發(fā)靜脈曲張出血。因此，在大多數(shù)情況下，預(yù)防性輸注FFP降低出血風(fēng)險是無用的，且具有潛在風(fēng)險。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：條件)

1.2 對于血小板計數(shù)<50 000/ml的肝硬化患者，將血小板計數(shù)升至>50 000/ml的患者與血小板計數(shù)仍<50 000/ml的患者相比，出血風(fēng)險會降低嗎？ 除了合并顯著腎功能不全(血清肌酐>2.5 mg/dl)和敗血癥的患者以外，不推薦常規(guī)治療(例如常規(guī)靜脈曲張?zhí)自虼┐绦g(shù))前預(yù)防性輸注血小板?，F(xiàn)有資料顯示，出血風(fēng)險與血小板計數(shù)之間關(guān)系微弱。體外實驗證實，血小板≥50 000/ml時即有足夠的凝血酶產(chǎn)生；單次輸注血小板不會改善凝血酶生成。將血小板升至更高水平可能更適合高風(fēng)險手術(shù)(例如大息肉切除和大手術(shù))，但這可能需要輸注更高劑量的血小板；若為擇期手術(shù)，應(yīng)用血小板生成素激動劑(thrombopoietin, TPO)可能更適合。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

1.3 對于肝硬化持續(xù)活動性出血的患者，抗纖溶藥物會有效減少出血嗎？ 若不存在纖溶亢進(jìn)，則不推薦應(yīng)用抗纖溶藥物(例如氨基己酸、氨甲環(huán)酸)減少出血。通常不認(rèn)為這些藥物會導(dǎo)致高凝狀態(tài)，但是若門靜脈血栓(portal vein thrombosis, PVT)等病理性血栓已經(jīng)形成，則需慎重。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

2肝硬化與非肝硬化患者應(yīng)該行多普勒超聲、CT或MRI檢查以診斷PVT和(或)腸系膜靜脈血栓(mesentericvenousthrombosis,MVT)嗎？

推薦首選多普勒超聲無創(chuàng)檢查PVT。若需評估血栓累及腸系膜的范圍或排除肝硬化患者新發(fā)的PVT或MVT是否為癌栓，則推薦增強(qiáng)CT/MRI檢查。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：強(qiáng))

3非肝硬化患者PVT或MVT的治療

3.1 非肝硬化急性PVT或MVT患者的治療中，抗凝治療比溶栓治療更適合作為首選治療方式嗎？ 無禁忌證的情況下，所有非肝硬化、急性癥狀性PVT或MVT的患者推薦首選抗凝治療。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：強(qiáng))

3.2 非肝硬化慢性PVT患者應(yīng)該抗凝治療還是保守觀察？ 以下幾種慢性PVT患者推薦抗凝治療：(1)存在遺傳性或獲得性血栓形成傾向的證據(jù)；(2)血栓進(jìn)展至腸系膜靜脈；(3)既往或當(dāng)前合并腸缺血。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

3.3 無明確血栓形成傾向的急性癥狀性PVT或MVT患者，抗凝治療應(yīng)該持續(xù)6個月還是無限期？ 血栓形成病因可逆且無明確血栓形成傾向的急性PVT或MVT患者，推薦給予至少6個月的抗凝治療；具有血栓形成傾向的急性PVT或MVT患者，推薦給予無限期的抗凝治療。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

3.4 對于需要抗凝治療的非肝硬化慢性PVT患者，應(yīng)使用β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行靜脈曲張出血一級預(yù)防嗎？ 對于伴有高危靜脈曲張且需抗凝治療的PVT或MVT患者，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張破裂出血。若患者不能耐受非選擇性β受體阻滯劑或存在禁忌證，推薦行內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)預(yù)防靜脈曲張破裂出血；然而，圍手術(shù)期需要中斷抗凝治療。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：強(qiáng))

3.5 非肝硬化PVT或MVT患者，初始抗凝治療藥物應(yīng)該使用普通肝素或低分子肝素嗎？ 若PVT或MVT患者決定抗凝治療，則應(yīng)立即使用普通肝素或低分子肝素。然而，開始使用任何治療藥物前，都應(yīng)該考慮到治療的利弊。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

3.6 低分子肝素、華法林、直接凝血酶抑制劑或X因子抑制劑應(yīng)該用于抗凝維持治療嗎？ 推薦應(yīng)用低分子肝素或者華法林。包括X因子抑制劑和凝血酶抑制劑在內(nèi)的直接口服抗凝藥治療經(jīng)驗仍有限。腸道水腫可能會限制這些藥物吸收，因此推薦在治療時進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)控。凝血活酶時間(PT)和活化部分凝血活酶時間正?？梢耘懦_(dá)比加群的藥物作用，PT或抗X因子活性正?？梢耘懦⑦呱嘲嗷蚶ド嘲嗟乃幬镒饔?。決定具體治療方案前，應(yīng)考慮所有治療方式的利弊，包括是否可獲得逆轉(zhuǎn)劑。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

4肝硬化患者PVT或MVT的治療

4.1 急性PVT或MVT的治療中，抗凝治療比溶栓治療更適合作為首選方式嗎？ 以下幾種情況，推薦抗凝治療：(1)門靜脈主干急性完全血栓；(2)MVT；(3)PVT累及腸系膜靜脈。務(wù)必權(quán)衡患者抗凝治療的益處與出血風(fēng)險(例如血小板<50 000/μl、肝性腦病、有跌倒風(fēng)險等)。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：強(qiáng))

4.2 肝硬化慢性PVT患者應(yīng)該抗凝治療還是保守觀察？ 以下幾種肝硬化慢性PVT患者，推薦抗凝治療：(1)存在遺傳性血栓形成傾向的證據(jù)；(2)血栓進(jìn)展；(3)既往因血栓累及腸系膜靜脈引起腸缺血。等待肝移植的患者也可以考慮抗凝治療。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

4.3 無明確血栓形成傾向的肝硬化急性PVT或MVT患者，抗凝治療應(yīng)該持續(xù)6個月還是無限期？ 推薦肝硬化急性PVT或MVT患者接受6個月的抗凝治療。等待肝移植的肝硬化PVT或MVT患者6個月后繼續(xù)抗凝治療。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

4.4 需要抗凝治療的肝硬化急﹑慢性PVT患者，應(yīng)使用β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行靜脈曲張出血一級預(yù)防嗎？ 對于伴有高危靜脈曲張且需抗凝治療的PVT或MVT患者，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張破裂出血。若患者不能耐受非選擇性β受體阻滯劑或存在禁忌證，推薦行內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)預(yù)防靜脈曲張破裂出血；然而，圍手術(shù)期需要中斷抗凝治療。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：強(qiáng))

4.5 肝硬化急性PVT或MVT患者，初始抗凝治療藥物應(yīng)該使用普通肝素或低分子肝素嗎？ 若PVT或MVT患者決定抗凝治療，則應(yīng)立即應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。合并腎功能不全時，首選普通肝素；合并血小板減少癥時，首選低分子肝素。(證據(jù)質(zhì)量：極低，推薦等級：條件)

5布加綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)

5.1 新發(fā)腹水患者應(yīng)該行多普勒超聲、CT或MRI檢查以診斷BCS嗎？ 推薦首選多普勒超聲診斷BCS。以下情況，可使用增強(qiáng)CT或MRI：(1)評估血栓范圍；(2)排除癌栓；(3)評估抗凝治療效果；(4)評估性質(zhì)待定的肝結(jié)節(jié)；(5)多普勒超聲檢查結(jié)果陰性或不能確診，但臨床高度懷疑BCS。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：條件)

5.2 BCS患者應(yīng)該首選抗凝治療、介入血管成形術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)治療嗎？ 推薦從侵入性小到侵入性大的階梯式治療方式。首選全身抗凝治療。若出現(xiàn)肝腎功能惡化、腹水或肝性腦病，則提示藥物治療失敗，推薦血管成形術(shù)、TIPS等血管內(nèi)治療。若TIPS失敗或表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭，需考慮肝移植。(證據(jù)質(zhì)量：中，推薦等級：強(qiáng))

5.3 慢性BCS患者應(yīng)監(jiān)測HCC嗎？ 推薦慢性BCS患者每6個月復(fù)查腹部超聲和血清AFP以監(jiān)測HCC。BCS患者HCC的診斷較為復(fù)雜，推薦至專業(yè)醫(yī)學(xué)中心診斷。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：條件)

6腸系膜動脈瘤

6.1 直徑<2 cm的無癥狀腸系膜動脈瘤應(yīng)該治療還是保守觀察？ 無論動脈瘤直徑大小，以下情況的無癥狀動脈瘤患者均推薦治療：(1)動脈瘤位于胰十二指腸弓及胃十二指腸弓；(2)肝實質(zhì)內(nèi)動脈分支部位動脈瘤；(3)育齡期婦女；(4)肝移植受者。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)且直徑<2 cm的無癥狀腸系膜動脈瘤患者，建議在第6個月、第1年復(fù)查影像學(xué)檢查，此后每隔1～2年復(fù)查。有癥狀的(除外其他病因的腹痛)腸系膜動脈瘤患者推薦治療。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：條件)

6.2 直徑>2 cm的無癥狀腸系膜動脈瘤應(yīng)該治療還是保守觀察？ 無論是否有癥狀，推薦對所有直徑>2 cm的動脈瘤患者行介入治療。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：強(qiáng))

7遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT)

7.1 HHT患者篩查肝血管畸形會改善預(yù)后嗎？ 不推薦對HHT患者常規(guī)篩查肝血管畸形。尚無證據(jù)表明無癥狀HHT患者診斷肝血管畸形具有臨床益處或可降低病死率。然而，肝淤血、高動力循環(huán)或肝功能異常的患者應(yīng)該進(jìn)一步評估肝血管畸形。因合并肝血管畸形的HHT孕婦未來存在血流動力學(xué)壓力升高的可能，需要格外警惕。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：強(qiáng))

7.2 癥狀提示肝血管畸形的HHT患者應(yīng)行多普勒超聲或CT/MRI檢查以確診嗎？ 出現(xiàn)以下癥狀/體征的HHT患者推薦行增強(qiáng)CT或MRI/磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查：(1)心臟衰竭；(2)膽道缺血；(3)肝性腦??；(4)腸系膜缺血；(5)門靜脈高壓。HHT患者若多普勒超聲提示肝血管畸形影像特征則可以診斷為肝血管畸形，但不及CT或MRI/MRCP準(zhǔn)確。不推薦血管造影和(或)肝活檢診斷肝血管畸形。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：強(qiáng))

7.3 對于合并癥狀性肝血管畸形的HHT患者，貝伐單抗在緩解癥狀和(或)避免侵入性治療(肝動脈栓塞術(shù)/肝移植)方面比標(biāo)準(zhǔn)治療更有效嗎？ 所有合并肝血管畸形的HHT患者推薦標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，大多數(shù)患者癥狀會有所緩解。標(biāo)準(zhǔn)治療無效的患者應(yīng)在專業(yè)的醫(yī)學(xué)中心接受多學(xué)科協(xié)作治療。雖然貝伐單抗并非對所有患者均有效，但是合并高輸出量心力衰竭或其他并發(fā)癥的患者可在侵入性治療之前考慮應(yīng)用貝伐單抗治療。治療停止后癥狀復(fù)發(fā)，貝伐單抗可能與顯著的副作用有關(guān)。肝動脈栓塞術(shù)或外科結(jié)扎禁用于膽道受累或門靜脈高壓的患者；無充分證據(jù)推薦其用于高輸出量心力衰竭患者。肝移植對于標(biāo)準(zhǔn)治療無效或藥物治療后復(fù)發(fā)的患者來說是一種重要的選擇，但肝移植標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可能會很高，肝血管畸形最早可能在肝移植后6年復(fù)發(fā)。(證據(jù)質(zhì)量：低，推薦等級：條件)