戴志慧 杜金林 王建平 金晰函

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏是一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能危及患者生命。高齡、低位及術(shù)前新輔助放化療史等均為術(shù)后吻合口漏發(fā)生的高危因素［1-3］。有研究表明保護(hù)性腸造口可以有效降低吻合口漏發(fā)生后的嚴(yán)重反應(yīng)［4］。因此，對于伴有吻合口漏高危因素的患者，術(shù)中行保護(hù)性腸造口是目前臨床普遍采取的治療手段。需要二次手術(shù)回納保護(hù)性腸造口的患者中吻合口漏的實(shí)際發(fā)生率僅為6.5%~11.4%［5-6］，這意味著大多數(shù)患者可能并沒有從保護(hù)性造口中獲益。本文回顧性分析34 例行部分橫結(jié)腸預(yù)造口外置的臨床療效，探討其在腹腔鏡中低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年2 月至2019 年2 月本院結(jié)直腸肛門外科行腹腔鏡直腸癌中低位前切除加行部分橫結(jié)腸皮下潛行（預(yù)造口）手術(shù)的34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前證實(shí)為單原發(fā)直腸腺癌；（2）腫瘤距肛緣4~9cm；（3）有術(shù)前新輔助放化療病史；（4）術(shù)前盆腔MRI 評估環(huán)周切緣（CRM）陰性，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）患者在術(shù)前或術(shù)中評估中發(fā)現(xiàn)均存在至少以下一項(xiàng)吻合口高危因素：年齡≥70 歲；一般狀況差；腸道準(zhǔn)備差；術(shù)中出血量較大；吻合質(zhì)量差或超低位直腸癌等。34 例患者男19 例，女15 例；平均年齡（67.2±11.3）歲。放療結(jié)束至手術(shù)開始間隔時(shí)間平均（7.8±1.6）周。體質(zhì)指數(shù)（24.8±3.9）kg/m2。腫瘤與肛緣的距離（6.5±1.7）cm，術(shù)前ycTNM 分期：0 期2 例、Ⅰ期5 例、Ⅱ期23例、ⅢA 期3 例、ⅢB 期1 例（2.9%）。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過后實(shí)施，患者均獲知情同意后自愿選擇該手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后管理 根據(jù)文獻(xiàn)［7］所示完成腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除（TME）前切除后，在臍左或右肋弓連線中點(diǎn)附近選定為橫結(jié)腸區(qū)段腹膜外潛行處。做長約2~2.5cm 的橫切口，沿橫結(jié)腸走行方向切除充分的皮下脂肪、結(jié)締組織，形成潛行的隧道；逐層分離后進(jìn)入腹腔。經(jīng)此切口取出離斷的直腸近端，離斷腸管置入吻合器抵釘座后重新置入腹腔。一次性切口保護(hù)套包裹無菌手套封閉切口重建氣腹，腔鏡下完成腸道重建。留置骶前引流管2 根經(jīng)左右下腹引出，1 根位于吻合口下方，另1 根位于吻合口上方。撤除氣腹，牽引橫結(jié)腸部分至腹膜外，橫結(jié)腸后方7 號絲線間隔0.2~0.3cm，兩次于切口中部附近貫穿縫合腹膜及腹直肌前、后鞘，作為對牽引出腹腔的橫結(jié)腸“橋式”支撐，確保近、遠(yuǎn)端通暢。腸壁逐層縫合固定于腹膜、腹直肌后鞘及腹直肌前鞘，使部分腸管潛行外置于腹膜外切口下方的隧道內(nèi)，表面凡士林紗布覆蓋，每日更換敷料。術(shù)后第1、3、7 天更換敷料時(shí)分別以細(xì)針注射器注入亞甲藍(lán)生理鹽水溶液100~150ml。引流管引流出藍(lán)色腹水判斷為吻合口漏。明確吻合漏后即在局部浸潤麻醉下組織剪縱行剪開外置腸管，縫合腸管與皮膚改行橫結(jié)腸傳統(tǒng)造口，3-0 可吸收線荷包縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端出口。排除吻合口漏的患者于術(shù)后1 周局部麻醉下縫合皮膚，永久外置橫結(jié)腸部分腸管于腹膜外皮下隧道，次日安排出院（見圖1）。

1.3 觀察指標(biāo) Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；并發(fā)癥指標(biāo)：包括吻合口相關(guān)并發(fā)癥（吻合口漏、吻合口狹窄）、中轉(zhuǎn)造口、Ⅱ期造口回納及永久性橫結(jié)腸皮下潛行等期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。吻合口漏的診斷以亞甲藍(lán)灌注證實(shí)，必要時(shí)進(jìn)一步結(jié)合《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識（2019 版）》［8］明確。

1.4 術(shù)后隨訪 隨訪7~22（12.2±3.8）個(gè)月。1 次/2 周，以電話隨訪或門診就診、入院化療及復(fù)診時(shí)的病史采集隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 所有患者順利完成Ⅰ期手術(shù)，無死亡病例。手術(shù)平均時(shí)間（220.6±30.4）min、出血量（117.5±37.2）ml、平均住院時(shí)間（10.2±1.7）d、平均住院費(fèi)用（4.21±1.58）萬。5 例改行傳統(tǒng)橫結(jié)腸造口的患者均于術(shù)后5~7（5.6±2.1）個(gè)月內(nèi)行造口回納，手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間（60.6±20.4）min、出血量（32.5±15.2）ml，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 并發(fā)癥情況 隨訪時(shí)間自術(shù)后起7~22（12.2±2.8）個(gè)月。以亞甲藍(lán)灌注試驗(yàn)診斷吻合口漏5 例（14.7%），患者均無明顯腹膜刺激癥狀及全身毒性反應(yīng)。1 例出現(xiàn)于術(shù)后第3 天，2 例出現(xiàn)于術(shù)后第4 天，另2 例出現(xiàn)于術(shù)后第5 天，均局部麻醉下改行傳統(tǒng)橫結(jié)腸造口。5 例吻合口漏患者改行橫結(jié)腸造口后術(shù)后發(fā)生造口旁感染1 例，經(jīng)局部換藥及抗生素治療后痊愈。全組發(fā)生吻合口狹窄4 例，其中合并吻合口漏2 例，均經(jīng)擴(kuò)肛治療后好轉(zhuǎn)。5 例改行傳統(tǒng)橫結(jié)腸造口的患者于術(shù)后5~7（5.6±2.1）個(gè)月行回納手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。永久性部分橫結(jié)腸預(yù)造口的患者發(fā)生切口感染2 例，經(jīng)換藥及抗生素治療治愈；中長期隨訪期間發(fā)生小腸粘連性梗阻2 例，1 例保守治療后好轉(zhuǎn)，另1 例留置腸梗阻導(dǎo)管治療后痊愈。無外置橫結(jié)腸旁疝、無癥狀感知的腸狹窄、梗阻，無橫結(jié)腸回縮、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)術(shù)后吻合口漏是一項(xiàng)常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，其發(fā)生率為2.6%~26.2%［9］。對于伴有吻合口漏高危因素的患者，在行根治性手術(shù)同時(shí)加行保護(hù)性腸造口是目前臨床普遍選擇的治療手段。Snijders 研究顯示，70%的低位直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)中行保護(hù)性腸造口［10］。傳統(tǒng)需二次手術(shù)回納的保護(hù)性造口仍然是目前的主要方式［11-12］。有一部分患者因各種原因?qū)е卤Ｗo(hù)性造口無法回納［13-15］。為克服傳統(tǒng)保護(hù)性腸造口需二次手術(shù)的弊端，有學(xué)者開始嘗試各種插管式的自閉性造口［16］，但因插管的內(nèi)徑小，常導(dǎo)致引流不通暢并有形成腸梗阻或造口處腸漏可能［17］；同時(shí)如造漏口長期不閉合，仍需二次回納。更為重要的是自閉式造口常需術(shù)后2~3 周左右拔除，對于仍需持續(xù)轉(zhuǎn)流的患者（如合并直腸陰道漏等）仍然需要再次行造口手術(shù)。然而不加任何預(yù)防措施等待吻合口漏出現(xiàn)后再行“補(bǔ)救性造口”手術(shù)，患者更危險(xiǎn)。因此，要降低術(shù)后吻合口漏造成的風(fēng)險(xiǎn)，根本問題不在于造口方式的改變，而在于如何做到“精準(zhǔn)造口”。依據(jù)吻合口漏“高危因素”而行保護(hù)性腸造口，盡管不違反治療原則，但有可能犧牲大部分事實(shí)上無需造口患者的利益。文獻(xiàn)顯示保護(hù)性造口后吻合口漏的發(fā)生率僅為6.5%~11.4%［5-6，9］，意味大多數(shù)患者可能并未從保護(hù)性造口中獲益，反而因此增加風(fēng)險(xiǎn)。Waterland 研究顯示，有25%患者的保護(hù)性造口因各種原因最終無法回納，50%患者因考慮回納手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而推遲造口回納的時(shí)間至第一次手術(shù)后>6 個(gè)月［14］。Rutegard 回顧性研究顯示有13%~26%的保護(hù)性造口患者因各種原因形成永久性造口［15］。

作者認(rèn)為橫結(jié)腸位于上腹部，走行固定而又有一定的游離度，方便牽出腹膜外又不易形成腸扭轉(zhuǎn)；同時(shí)位于上腹部較少形成粘連性腸梗阻的機(jī)會，術(shù)后切口疝的機(jī)會可能會較少。通過使部分橫結(jié)腸腸管預(yù)先走行于腹膜外皮下隧道內(nèi)以解決“保護(hù)性造口”不精準(zhǔn)和“補(bǔ)救性造口”無保護(hù)的治療弊端。于術(shù)后1、3、5d 分別經(jīng)潛行的橫結(jié)腸腸管注入稀釋亞甲藍(lán)液，如有亞甲藍(lán)液外漏即可通過骶前引流排出，在肛門排便前準(zhǔn)確判斷吻合口漏，并第一時(shí)間改行傳統(tǒng)保護(hù)性腸造口，有效減少吻合口漏造成的腹腔糞便污染及感染。而中轉(zhuǎn)手術(shù)操作簡便，縱行打開腸管，縫合腸壁及皮膚即形成傳統(tǒng)的橫結(jié)腸橋式造口。遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)荷包關(guān)閉縫合能有效地阻止腸內(nèi)容物通過。在本研究中，發(fā)生術(shù)后吻合口漏5 例，均以”亞甲藍(lán)液灌注試驗(yàn)”發(fā)現(xiàn)，分別出現(xiàn)于術(shù)后第3、4、5 天，患者均無嚴(yán)重腹腔污染及全身毒性反應(yīng)。表明橫結(jié)腸腹膜外潛行中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)造口術(shù)的可行性及安全性。排除吻合口漏的患者于術(shù)后1 周左右局部麻醉下縫合潛行橫結(jié)腸上方的皮膚。改行傳統(tǒng)橫結(jié)腸造口的5 例患者于術(shù)后5~7 個(gè)月內(nèi)行回納手術(shù)，29 例橫結(jié)腸永久潛行的患者在7~22（12.2±2.8）個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)無切口旁疝、腸梗阻及腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，無潛行橫結(jié)腸再次回納，表明永久性潛行橫結(jié)腸的安全性。