翟澤川，張暉，蘭艷芹，單春輝

ZHAI Zechuan, ZHANG Hui*, LAN Yanqin, SHAN Chunhui

作者單位：河北省人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，石家莊 050000

Department of Radiology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050000, China

患者女，37歲。主因發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物近1個月入院(河北省人民醫(yī)院)。既往10年前于當?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，6年前因“卵巢囊腫”行“卵巢囊腫切除術(shù)”。自訴無高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，無肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無外傷史，無輸血史，預防接種史不詳，否認食物、藥物過敏史。查體：雙側(cè)乳腺對稱，無乳頭內(nèi)陷，兩乳頭位于同一水平線，無乳房皮膚橘皮樣改變及淺表靜脈曲張，右乳外上象限可觸及一大小約3.0 cm×2.5 cm腫物，質(zhì)韌，邊界尚清，活動度一般，無明顯壓痛，左側(cè)乳腺未觸及明顯腫物。雙側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上、下均未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。

影像表現(xiàn)：乳腺MRI平掃示：雙乳基本對稱，呈不均勻性致密類。右乳外側(cè)象限可見多發(fā)腫塊影，T1WI呈等信號(圖1A)，T2WI呈等/高信號(圖1B)，形態(tài)欠規(guī)則，腫瘤擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)呈高信號，擴散明顯受限(圖1C)，邊緣欠光滑，邊界欠清晰，最大者大小約22 mm×17 mm×26 mm (圖1D)，病變區(qū)域ADC值為0.00103～0.00112 mm2/s (圖1E)，對照區(qū)域ADC值為0.00215～0.00224 mm2/s (圖1F)，增強掃描上述病變呈明顯強化，時間信號強度曲線呈流出型(圖1G)，病變區(qū)域Ktrans值為0.273～0327、Ve值為0.243～0.250、Kep值為1.114～1.528，對照區(qū)域Ktrans值為0.0295～0.0622，Ve值為0.105～0.241、Kep值為0.191～0.328，皮膚無明顯增厚，乳頭無凹陷。左乳腺體未見明顯異常信號，增強掃描未見明顯異常強化，皮膚無增厚，乳頭無凹陷。掃描范圍內(nèi)雙側(cè)腋下可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，最大者短徑約為9 mm。

手術(shù)及病理：顯微鏡下可見實性片狀、大小不等的瘤細胞巢，部分細胞巢索周邊瘤細胞呈柵欄狀排列，胞質(zhì)嗜酸性顆粒狀，淡染透明，另可見少量細胞內(nèi)黏液空泡(圖1H)。免疫組織化學染色：CKpan (+)，Syn (+)，CgA (-)，CD56(少量+)，ER (90%，中等+)，PR(80%，中等+)，HER-2(0)，Ki-67活躍區(qū)陽性率約50%，其中(基底切緣) CK5/6灶狀-，P63肌上皮+，Calponin肌上皮+。病理診斷：(1)(右側(cè))乳腺浸潤性癌，結(jié)合免疫組化染色，符合低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌?？梢娒}管內(nèi)癌栓，未見明確神經(jīng)浸潤。(2)(上、下、內(nèi)、外切緣及基底切緣)未見癌，部分導管上皮增生，結(jié)合免疫組化染色考慮小灶狀導管上皮非典型增生。(3)(雙長線標記處)石蠟深切片見癌浸潤。(4)區(qū)域淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移4/23；分組如下：(前哨淋巴結(jié))2/2；(第一水平)2/18；(第二水平)0/3。

討論 神經(jīng)內(nèi)分泌癌是發(fā)生自神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一類惡性腫瘤。由于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞具有攝取胺前體及脫羧功能，并合成及分泌胺及多肽激素，因此人們曾經(jīng)也將其稱為APUD細胞，有此類細胞發(fā)生的腫瘤也稱為APUDOMA。Lack等[1]在1977年首次報道此類腫瘤，稱其為一種新的實體腫瘤，且兼有分化程度低而侵襲轉(zhuǎn)移能力高的特點。除傳統(tǒng)內(nèi)分泌器官外，此病尚可發(fā)生于胃腸道、支氣管、甲狀腺、皮膚、喉、鼻腔、胸腺、食管、副神經(jīng)節(jié)、乳腺、前列腺、子宮、肝臟、軟組織等部位。其中乳腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌較為罕見，約占乳腺癌的0.1%，在所有類型神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的比例小于1%，國內(nèi)外文獻報道多數(shù)患者發(fā)病年齡在60～70歲[2]，而本例為37歲，與相關(guān)報道差異較大。本病臨床上缺乏特異性，多表現(xiàn)為無痛性腫塊。2012版WHO按其組織分化程度分為三大類：①高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②神經(jīng)內(nèi)分泌癌，低分化/小細胞癌；③乳腺浸潤性癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。本例為低分化型，Saeed等[3]研究表明，其組織學分級為判斷預后的重要指標。

本例乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學特點：(1)單側(cè)多發(fā)性腫塊，邊緣欠光滑，可見細小分葉，邊界欠清，內(nèi)未見異常鈣化(多形性或不均質(zhì)鈣化、線樣分支鈣化、簇狀和段狀鈣化)，累及乳頭及皮膚，腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，而以往相關(guān)報道多為單發(fā)性病變。(2) MRI表現(xiàn)：T1WI呈等信號，T2WI呈等/高信號，這與病灶的病理組織學成分密切相關(guān)，腫瘤結(jié)構(gòu)密實，內(nèi)部若含有高蛋白的黏液成分會使T1WI呈現(xiàn)為高信號[2]，動態(tài)增強早期強化明顯，強化曲線呈現(xiàn)為流出型，這與孫琨等[4]的研究相符。本病需與乳腺良惡性病變相鑒別[5]，良性疾病主要為乳腺纖維腺瘤及乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，二者動態(tài)增強掃描時多表現(xiàn)為緩慢漸進的均勻性強化或由中心向外圍擴散的離心樣強化，此點可與本病相鑒別，但少數(shù)導管內(nèi)乳頭狀瘤與癌鑒別較困難；惡性病變中需與浸潤性導管癌及浸潤性小葉癌相鑒別，前者為浸潤性生長且多伴有液化壞死，乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌多與周圍組織分界較清并液化壞死少見，后者影像學表現(xiàn)與之較難鑒別，需依靠免疫組化來鑒別。本例發(fā)病年齡不典型，無明顯臨床癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)，腫塊多發(fā)且體積較大，就診時已經(jīng)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)的受累，以往文獻報道未見此征象，提示已處于中晚期，這表明即使年輕女性，在尚未察覺臨床癥狀時也需盡早進行相關(guān)影像學檢查，目前有關(guān)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床研究相對較少，但該病早期診療的重要性不容小覷，這需要更多的學者來關(guān)注并研究它，以使其臨床診療標準愈規(guī)范化。

利益沖突：無。