李林，姜嚴(yán)嚴(yán)，郭生鵬

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種遺傳性心血管疾病，發(fā)病率為0.2%[1]。終末期肥厚型心肌病(end-stage phase of HCM，ES-HCM)是指超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜50%，約占HCM的3.5%[2]。多數(shù)ES-HCM患者預(yù)后良好，但有部分患者出院后會發(fā)生不良心血管事件，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。心肌纖維化是ES-HCM患者不良心血管事件發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)[4]，心臟磁共振延遲強化(cardiac magnetic resonance-late gadolinium enhancement，CMR-LGE)可準(zhǔn)確識別心肌局灶性纖維化，是ES-HCM早期診斷及危險分層的有效方法[5]，但CMR-LGE與ES-HCM預(yù)后的相關(guān)性尚不明確。本研究就CMR-LGE對終末期肥厚型心肌病預(yù)后的評估價值進行探討，以期探索新型方法應(yīng)用于ES-HCM預(yù)后評估，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2015年8月至2019年11月在我院確診并行CMR檢查的120例ES-HCM患者，根據(jù)有無LGE分為LGE陰性組(n=30)與LGE陽性組(n=90)。LGE陰性組：男11例，女19例，年齡18～75歲，平均年齡(41.67±5.12)歲；病程1～5年，平均病程(2.54±1.83)年；家族史3例。LGE陽性組：男36例，女54例，年齡18～73歲，平均年齡(40.62±5.86)歲；病程1～5年，平均病程(2.48±1.77)年；家族史9例。兩組年齡、性別、病程、家族史等一般資料無顯著差異(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ES-HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合HCM定義或有明確HCM病史；②CMR評估左心室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventdcular ejection fraction，LVEF)＜45%，對于房顫患者，需滿足超聲下5個心動周期平均LVEF＜50%；(2)無自身免疫性疾病；(3)無凝血系統(tǒng)疾病；(4)入院資料詳細(xì)；(5)無CMR檢查禁忌證；(6)所有研究對象對本研究知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并冠心病[經(jīng)冠脈動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實]、先天性心臟病、糖尿病、貧血、高血壓；(2)重要臟器功能障礙；(3)嚴(yán)重心律失常；(4)有心臟手術(shù)史；(5)隨訪期間失訪者。本研究上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所有患者入院后行CMR檢查，取患者仰臥位，使用SiemensTrio Tim 3.0 T磁共振掃描儀(德國西門子公司)進行掃描，掃描序列和參數(shù)如下：①短軸位和四腔心位電影序列：采用Turbo-FLASH序列，TE 1.07 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，翻轉(zhuǎn)時間90 ms，TR 154.38 ms，矩陣106×192，層厚8 mm，視野270 mm×460 mm，自心底至心尖掃描，每一心動周期采集25 幀連續(xù)動態(tài)電影圖像。②對比增強掃描序列：采用TlWI Turbo-FLASH序列，TE 3.0 ms，翻轉(zhuǎn)角50°，翻轉(zhuǎn)時間90 ms，TR 6.0 ms，矩陣256×256，層厚8 mm，視野270 mm×360 mm。對比劑采用0.5 mmol/mL釓貝葡胺(劑量0.2 mL/kg，注射流率2.5～3.0 mL/s，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，先進行左心室短軸位首過灌注掃描，對比劑注入后自心底至心尖掃描6～8層；隨后以相同流率再次注入0.1 mmol/mL釓對比劑(劑量0.1 mL/kg，注射流率2.5～3.0 mL/s，美國BioPAL公司)，啟動LGE序列的掃描。全部數(shù)據(jù)上傳到Siemens Leonardo工作站，采用cmr-42后處理軟件進行后處理，記錄心功能參數(shù)，包括左室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)、舒張末期左室壁最大厚度(left ventricular maximum wall thickness，LVMWT)、LVEF、右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)、左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室每搏搏出量(left ventricular stroke volume，LVSV)、右室每搏搏出量(right ventricular stroke volume，RVSV)、右室舒張末期容積(right ventricular end diastolic volume，RVEDV)、左心室心肌質(zhì)量(1eft ventricular myocardial mass，LVMM)、右室收縮末期容積(right ventricular end systolic volume，RVESV)。由2名放射科醫(yī)師共同閱片，一旦出現(xiàn)爭議，需協(xié)商一致，統(tǒng)計延遲強化發(fā)生情況，延遲強化包括擴散性強化、心肌透壁強化、肌壁間強化、內(nèi)膜下強化等。103例患者出院后通過門診復(fù)查和電話相結(jié)合的方式進行隨訪，每個月隨訪1次，隨訪6個月，記錄隨訪期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況，包括心源性死亡、心臟移植、因心衰再住院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析在SPSS 22.0軟件上進行，采用χ2檢驗比較組間計數(shù)資料，計數(shù)資料以n (%)表示，采用t檢驗比較組間符合正態(tài)分布的計量資料，計量資料以(±s)表示。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入排除結(jié)果

納入LGE陰性組30例患者中，排除4例(包括3例撤回知情同意、1例隨訪期間失訪)，LGE陰性組最終入選26例，均符合入組標(biāo)準(zhǔn)、簽署知情同意書、配合完成檢查及隨訪；納入LGE陽性組90例患者中，排除13例(8例撤回知情同意、5例隨訪期間失訪)，LGE陽性組最終入選77例，均符合入組標(biāo)準(zhǔn)、簽署知情同意書、配合完成檢查及隨訪。

2.2 兩組臨床癥狀體征比較

LGE陽性組心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、下肢水腫、暈厥、心臟雜音、心率失常比例較LGE陰性組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 兩組CMR參數(shù)比較

LGE陽性組LVMWT顯著高于LGE陰性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；LGE陽性組LVEF顯著低于LGE陰性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；LGE陽性組LVESV、RVEF、LVSV、LVEDV、RVSV、RVEDV、LVMM、RVESV較LGE陰性組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組臨床癥狀體征比較[n(%)]

表2 兩組CMR參數(shù)比較(±s)

表2 兩組CMR參數(shù)比較(±s)

組別LVMWT (cm) LVEF (%) LVESV (mL) RVEF (%) LVSV (mL) LVEDV (mL) RVSV (mL) RVEDV (mL) LVMM (g) RVESV (mL)LGE陽性組(n=77)2.72±0.89 32.22±7.61 51.68±26.76 59.47±14.78 81.60±30.32 130.56±40.88 62.80±22.48 101.11±33.41 185.22±88.47 39.45±16.86 LGE陰性組(n=26)2.02±0.32 40.50±8.18 50.71±27.47 60.02±14.20 80.98±31.21 129.96±41.38 61.85±22.90 100.32±33.99 184.86±90.49 38.56±17.46 t3.9154.7070.1590.1660.0900.0650.1850.1040.0180.231 P＜0.001＜0.0010.8740.8690.9290.9490.8530.9180.9860.818

表3 兩組隨訪期間MACE發(fā)生率比較[n (%)]

2.4 兩組隨訪期間MACE發(fā)生率比較

LGE陽性組隨訪期間MACE發(fā)生率顯著高于LGE陰性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

3.1 ES-HCM研究現(xiàn)狀

HCM是一種相對常見的心臟疾病，是青少年猝死的主要原因[6]。HCM病理特征為心肌細(xì)胞排列紊亂、對稱或不對稱性室壁肥厚等，其臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促、暈厥、心率失常等，易造成循環(huán)系統(tǒng)損害，引起心衰，甚至死亡。ES-HCM是HCM發(fā)展的終末階段，年死亡率約9%，與HCM年死亡率(1%)形成鮮明對比[7]。多數(shù)ES-HCM患者預(yù)后較好，但有部分患者出院后會發(fā)生心源性死亡、心臟移植、進行性心力衰竭、非持續(xù)性室性心動過速(non persistent ventricular tachycardia，NSVT)等不良心血管事件，導(dǎo)致預(yù)后不良[8-9]。因此尋找有效的方法評估ES-HCM預(yù)后具有重要臨床指導(dǎo)意義。

3.2 CMR-LGE對終末期肥厚型心肌病預(yù)后的評估價值

心臟核磁共振是指用磁共振成像技術(shù)診斷心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的方法，適用于各年齡段人群，可獲各個方位的斜斷面圖像[10]。CMR較其他影像學(xué)檢查具備多參數(shù)、多平面、多序列、空間分辨率高、對比分辨率佳等優(yōu)勢，可避免電離輻射、對比劑、放射性同位素(radioisotope)等對人體的負(fù)面影響，準(zhǔn)確提供心臟解剖結(jié)構(gòu)、心臟整體功能、心肌血流灌注、節(jié)段性室壁運動功能、心肌組織特性等信息[11]。CMR延遲強化可進一步評估心肌局灶性纖維化，是預(yù)測HCM患者心臟猝死的重要指標(biāo)，并對心力衰竭臨床診治具有重要的影響[12-13]。有研究顯示[14]約75%的HCM患者CMR檢查會出現(xiàn)延遲強化，延遲強化與HCM患者危險分層、預(yù)后顯著相關(guān)，且在指導(dǎo)埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)等方面具有重要價值。另有研究顯示[15]CMR-LGE可預(yù)測特發(fā)性擴張型心肌病(idiopathic dilated cardiomyopathy，IDCM)的左室可逆重構(gòu)，還可評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)患者心肌活性從而判斷再血管化治療的可行性。本研究顯示LGE陽性組LVMWT顯著高于LGE陰性組，LGE陽性組LVEF顯著低于LGE陰性組，LGE陽性組LVESV、RVEF、LVSV、LVEDV、RVSV、RVEDV、LVMM、RVESV較LGE陰性組無顯著差異，分析其原因可能是，HCM患者的LVMWT值越大、LVEF值越小，左心室壁越肥厚，左心室結(jié)構(gòu)異常越明顯，微血管損傷、心肌缺血、心肌梗死越明顯，心肌纖維化程度越重，CMR檢查越易出現(xiàn)延遲強化。本研究上述結(jié)果與既往報道[5]存在不同之處，可能是納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致觀察結(jié)果相對不穩(wěn)定所致。此外，本研究顯示LGE陽性組隨訪期間MACE發(fā)生率顯著高于LGE陰性組，提示CMR-LGE與ES-HCM預(yù)后相關(guān)。以往研究提到，CMR-LGE可應(yīng)用于ES-HCM早期診斷及危險分層，也發(fā)現(xiàn)ES-HCM患者LGE體積分?jǐn)?shù)與心源性死亡/心臟移植風(fēng)險顯著相關(guān)(HR：L1.054，P=0.008)[3]，也發(fā)現(xiàn)CMR-LGE (+)節(jié)段數(shù)與HCM患者左心室壁最大厚度、心功能分級、左心室心肌質(zhì)量均呈正相關(guān)(r值分別為0.437、0.544、0.267，P值分別為0.000、0.000、0.003)，與HCM患者左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231，P=0.011)[5]，這與本研究結(jié)果有相似的地方，本研究發(fā)現(xiàn)CMR-LGE在終末期肥厚型心肌病預(yù)后評估中有一定價值，臨床可通過CMR-LGE對ES-HCM患者進行臨床管理、指導(dǎo)用藥、出院后追蹤等，以減少不良心血管事件發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量。

3.3 小結(jié)及不足之處

CMR-LGE在終末期肥厚型心肌病預(yù)后評估中有一定價值，但本研究存在樣本量有限、研究時間短、缺乏對照研究等不足，有待今后進一步研究。

利益沖突：無。