陳萬春　劉清芝　李維玉　黃睿

摘 要：公立醫(yī)院的債務問題日益尖銳，負債經(jīng)營已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的一項重要手段。但無論是哪種形式的債務都會帶來相應的財務風險和信譽風險，最終將會嚴重制約醫(yī)院的發(fā)展。本文通過對齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院債務成因的分析，尋找現(xiàn)有債務化解辦法、強化政府政策支持、醫(yī)院內(nèi)部管理、避免新的債務形成，促進醫(yī)院回歸公益性，可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：公立醫(yī)院;債務成因;化解辦法

中圖分類號：F810.6;R197.322文獻標識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2020）09 — 0069 — 03

一、齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院債務狀況

齊齊哈爾市的公立醫(yī)院作為全市公共衛(wèi)生與醫(yī)療機構的主體，支配著全市80%以上的醫(yī)療資源，肩負著全市基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務的重任。隨著衛(wèi)生體制改革的深化和推進，公立醫(yī)院面臨市場競爭激烈，政府財政投入十分有限。由于財政投入、醫(yī)療服務價格等補償機制不夠完善，公立醫(yī)院的收入來源只能維持簡單再生產(chǎn)，而擴大再生產(chǎn)只能依靠各級財政專項投入或銀行貸款來進行。公立醫(yī)院負債經(jīng)營已成普遍存在的現(xiàn)象。具體情況如表所示：

從表中可以看出，齊齊哈爾市的5所公立醫(yī)院整體資產(chǎn)負債率呈逐年上升趨勢，均達到80%以上，且超過了預警線，有的甚至高達127%。可見，負債經(jīng)營已經(jīng)成為普遍情況。負債融資雖然是一把“雙刃劍”，在為醫(yī)院帶來巨大發(fā)展前景的同時，也使得醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展中面臨巨大風險。本文通過對齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院負債經(jīng)營財務風險成因的分析，根據(jù)我國負債經(jīng)營的特點，提出化解公立醫(yī)院債務風險的措施和建議。

二、齊齊哈爾市公立醫(yī)院債務風險的成因

公立醫(yī)院債務成因主要是醫(yī)院資金入不敷出。通過對齊齊哈爾市部分公立醫(yī)院負債情況的調(diào)研分析，主要有以下幾方面原因。

1.公立醫(yī)院維持簡單再生產(chǎn)過程中形成的債務。醫(yī)院的收入包括財政差額預算補助、業(yè)務收入、其他收入。業(yè)務收入又與醫(yī)療收費標準和醫(yī)保病種費用支付標準有關。當財政補助撥款、正常收費標準不抵成本消耗、醫(yī)保病種費用支付標準低于醫(yī)療消耗都會引起收不抵支的現(xiàn)象出現(xiàn)虧損。這其中又包括兩種情況：

（1）?？漆t(yī)院多年持續(xù)性政策性虧損。如精神、傳染、結(jié)核醫(yī)院，主要是財政補助不足，專科醫(yī)院的成本高于收費標準和醫(yī)保支付標準，醫(yī)保不能補償?shù)轿?，財政也補助不到位。如精神?？漆t(yī)院，收入結(jié)構以藥品和部分功能測試為主，病種收入結(jié)構中勞務技術含量體現(xiàn)不到位，比一般綜合醫(yī)院又浪費人力成本，病種費用低，住院周期又長，床日平均收入只是綜合醫(yī)院的三分之一。傳染病院、結(jié)核病院也屬同類情況。

（2）綜合醫(yī)院因國家政策調(diào)整短期內(nèi)出現(xiàn)的政策性虧損。主要是醫(yī)院的人力成本、各項物資消耗隨政策與市場價格變動定期上漲，而醫(yī)療收費標準和醫(yī)保病種費用支付標準不能動態(tài)調(diào)整，規(guī)范運營出現(xiàn)收不抵支。全國公立醫(yī)院綜合改革，推行醫(yī)藥分開，取消藥品加成，實行零差率銷售。城市公立醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等多方共擔。但目前因取消藥品加成后，政府補償和醫(yī)療服務項目價格調(diào)整均不到位。按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的薪酬分配原則，人力成本逐年加大，但財政補貼僅是在編人員養(yǎng)老保險及失業(yè)保險的20.5%，而各家醫(yī)院都是超編狀態(tài)運營，一系列的狀況讓醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展舉步維艱。再用數(shù)字重點強調(diào)公立醫(yī)院改革后，醫(yī)療服務項目價格調(diào)整均不到位。2017年8月全省均進行了公立醫(yī)院改革，通過對比黑龍江省內(nèi)其它三甲醫(yī)院收費標準發(fā)現(xiàn)，齊齊哈爾市的醫(yī)療服務項目收費標準無法真正體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。

同時，與齊齊哈爾市同為醫(yī)改試點的七臺河市，在公立醫(yī)院改革之初，其手術費按現(xiàn)行標準上浮20%，在2018年年初，七臺河市對其醫(yī)療服務價格進行了二次調(diào)整，將手術費上調(diào)比例改為40%（與齊齊哈爾市相同），同時對綜合項目也進行了調(diào)整。但齊齊哈爾市尚未對醫(yī)療服務項目收費進行動態(tài)調(diào)整。

齊齊哈爾市醫(yī)療服務價格收費標準低于同省其他地市，醫(yī)務人員在交流過程中會產(chǎn)生消極情緒，影響其積極性。同時，對于國家五項指標中醫(yī)療服務收入占比齊市某三家醫(yī)院為25%，遠低于國家標準35%。醫(yī)療收費定價不合理，造成公立醫(yī)院運營中的收不抵支。

2.公立醫(yī)院提檔升級擴大再生產(chǎn)中形成的債務情況。主要表現(xiàn)在公立醫(yī)院提檔升級改造，進行擴大再生產(chǎn)，購置大型醫(yī)療設備、開展基本建設，擴大營業(yè)面積支出。投入的資金擠占了應付款還款額度，增加銀行貸款，融資租賃形成債務。其中有合理部分，也有盲目擴張和不科學升級所致。

（1）合規(guī)部分。符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的事業(yè)投入。事業(yè)發(fā)展應該推進的項目財政應該給予納入預算。如醫(yī)療設備落后，滿足不了患者需求，或本地醫(yī)療技術、設備與國內(nèi)省內(nèi)同規(guī)模地區(qū)比落后需要升級。業(yè)務用房擁擠，需要擴大營業(yè)面積。經(jīng)過充分論證、審批，財政應該給予補助，彌補醫(yī)院自籌資金推進形成的債務。

（2）不合規(guī)部分。就是不符合客觀實際，不符合區(qū)域規(guī)劃，沒有納入論證、審批、預算。盲目攀比，不該提前換的設備提前換了，與本院技術發(fā)展不相匹配，各專科能力不配套情況下，提前購置先進大型醫(yī)用設備。盲目上基建，業(yè)務用房使用率低，效益不好，回本慢導致形成債務。個別院領導會謀求政績，追逐私利等。

3.公立醫(yī)院管理不到位出現(xiàn)的浪費導致的成本增加。公立醫(yī)院的管理不到位是全國通病，主要是沒有推行公立醫(yī)院院長職業(yè)化和落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在衛(wèi)生系統(tǒng)沒有推行公立醫(yī)院社會績效評價。公立醫(yī)院院長大部分是衛(wèi)生專業(yè)技術人員出身，在經(jīng)營管理方面先天經(jīng)驗不足，后天還沒有時間彌補或沒有系統(tǒng)化的學習提高。

（1）管理成本高。人力成本、水、電、取暖、空調(diào)、差旅等成本超出全國或同類醫(yī)院平均費用水平。行政后勤人員比例超過15%甚至20%是普遍現(xiàn)象。多配置一名行政后勤人員，年人員經(jīng)費支出將抵消業(yè)務收入25萬元至30萬元。醫(yī)院的內(nèi)部消耗請領制度不嚴密，人多日久形成巨大浪費。公出的天數(shù)、差旅的標準把關不嚴浪費。長明燈、常流水、熱水器等常年不關，浪費大量水電費支出。

（2）醫(yī)療保險管理不善，醫(yī)?？劭疃?，占支出比例大。齊齊哈爾市醫(yī)保未執(zhí)行預撥付制度，一是醫(yī)保部門與醫(yī)院對收費政策的解讀不同，導致醫(yī)院先行墊付患者醫(yī)藥費用后，“違反醫(yī)保政策”扣款不予撥付;二是醫(yī)保墊付資金回收銜接不到位，醫(yī)療應收款余額居高不下，長期滯留在醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)，嚴重影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。

（3）醫(yī)療糾紛賠付款額度高。部分醫(yī)院一方面醫(yī)療質(zhì)量低導致醫(yī)療糾紛，另一方面出現(xiàn)糾紛不按規(guī)定渠道和程序解決，而是花錢平事，導致醫(yī)療糾紛與賠償惡性循環(huán)。

（4）資金管理不善，財務成本高。不顧經(jīng)營和財務風險及負債的承受力，無序擴大貸款規(guī)模，流動資金貸款使用長期貸款，該貸款卻融資等。有時甚至存在長期有大額銀行存款，卻又貸款現(xiàn)象。

（5）其他財產(chǎn)物資管理不善損失增加經(jīng)營成本。如醫(yī)護人員看病，親戚朋友減免問題.各種社會關系單位看病的減免.年末核減醫(yī)療應收款等，都是不小的數(shù)額。

三、公立醫(yī)院負債經(jīng)營的利弊分析

（一）公立醫(yī)院負債經(jīng)營的利好方面

1.有利于發(fā)揮財務杠桿調(diào)節(jié)作用。公立醫(yī)院有計劃負債經(jīng)營，可有效發(fā)揮財務杠桿的效用，醫(yī)院在合理債務范圍內(nèi)籌集資金，提高醫(yī)院的經(jīng)營效益，是企業(yè)化經(jīng)營的事業(yè)單位常態(tài)化管理手段。

2.有利于彌補政策缺陷形成的資金缺口。公立醫(yī)院有計劃負債經(jīng)營，可以暫時緩解政府對醫(yī)院補償機制不到位所帶來的資金缺口。彌補政府對醫(yī)院財政撥款不足與醫(yī)療服務價格調(diào)整遲緩所帶來的資金缺口與經(jīng)濟壓力。

3.有利于加快公立醫(yī)院發(fā)展進程。公立醫(yī)院有計劃負債經(jīng)營，用負債資金與醫(yī)院自身的結(jié)余資金形成規(guī)模，在短時間內(nèi)籌集到理想額度的發(fā)展建設資金，有效投資，既提高了自有資金效用，又解決了醫(yī)院長遠發(fā)展問題。

4.有利于增強公立醫(yī)院的科技實力。公立醫(yī)院有計劃負債經(jīng)營，有利于引進培養(yǎng)人才，增加尖端設備，奠定科研基礎，推動重點學科發(fā)展?？s短與先進地區(qū)醫(yī)學科研與技術差距，醫(yī)學科技成果提前造福當?shù)匕傩?，增強醫(yī)院的社會影響力。

（二）公立醫(yī)院負債經(jīng)營面臨的問題

1.公立醫(yī)院資產(chǎn)負債比例過高銀行貸款困難。醫(yī)院是事業(yè)單位，資產(chǎn)不能為貸款作抵押。醫(yī)院往往是靠信用，每天強大的資金流作為擔保，在資產(chǎn)負債率合理的范圍內(nèi)可以獲得銀行流動資金貸款。如果資產(chǎn)負債率過高，醫(yī)院出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)不靈時，就不能獲得銀行流動資金貸款。

2.公立醫(yī)院資產(chǎn)負債比例過高影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院在制定長遠發(fā)展規(guī)劃，引進項目和人才方面都會受到影響。醫(yī)院需要經(jīng)常選擇有實力的國內(nèi)國際先進醫(yī)院合作，但醫(yī)院的資產(chǎn)負債率過高，選擇合作伙伴時受限。

3.公立醫(yī)院資產(chǎn)負債比例過高容易出現(xiàn)資金鏈斷裂。醫(yī)院債務超過一定比例，不僅影響資金周轉(zhuǎn)，容易形成資金鏈斷裂，給醫(yī)院的經(jīng)營帶來風險。會經(jīng)常出現(xiàn)債務法律糾紛，甚至被債主集體訴訟。部分醫(yī)院甚至被進入破產(chǎn)程序。

四、化解公立醫(yī)院債務風險的措施與建議

1.落實國家政策，財政主渠道直接化解債務。堅持公立醫(yī)院公益性，“全面落實對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫(yī)院長期債務”。財政部門核定公立醫(yī)院債務性質(zhì)，對不同類別債務確定不同的政策。對于公立醫(yī)院規(guī)劃內(nèi)基本建設、大型設備購置等債務，應通過中央財政轉(zhuǎn)移支付或地方財政補貼渠道直接化解。

2.醫(yī)院建立償債基金，財政予以政策支持。經(jīng)營過程中的政策虧損形成的債務，通過建立公立醫(yī)院償債基金或使用政府債劵等辦法逐步化解。建議出臺相關政策，由財政全額承擔公立醫(yī)院銀行貸款利息、政府債劵利息，進而減輕各級醫(yī)院還款壓力。

3.強化政府辦醫(yī)院責任，財政對合理預算予以兜底。調(diào)整財政政策，避免醫(yī)院在簡單再生產(chǎn)中產(chǎn)生新的債務。通過幾條渠道統(tǒng)籌推進，通盤考量。一是按成本規(guī)則定價，在堅持公益性的前提下，實施醫(yī)療收費價格動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保資金病種費用協(xié)調(diào)跟進。二是對醫(yī)療收費公益性定價減免部分，政府予以補貼。三是對醫(yī)院當年承擔公益性任務不能收費的成本納入預算予以補貼。

4.債務的硬性切割與存在形式的轉(zhuǎn)換。對歷史形成的債務額較大的醫(yī)院可嘗試債務與主體剝離，開辟第二戰(zhàn)場經(jīng)營?；蛲诰颥F(xiàn)有資產(chǎn)的潛力，比如地理位置好的地方與地理位置稍差一點的地進行置換，增值部分可償債。或采取債轉(zhuǎn)股的形式，讓債主成為股東。

5.健全內(nèi)控制度，強化績效管理，減少損失浪費。在上述債務形成因素中，由于醫(yī)院內(nèi)部管理缺陷導致的成本增加占很大比例。建議公立醫(yī)院推行職業(yè)化院長制度，強化高層管理。同時，實行內(nèi)部績效管理與社會行業(yè)評價相結(jié)合，定期向社會公布以利監(jiān)督，對于高出社會管理平均成本的公立醫(yī)院采取措施予以控制。

6.落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實行法人治理結(jié)構。公立醫(yī)院應落實法人治理結(jié)構，提高科學決策水平，依法決策，科學決策。衛(wèi)生行政、發(fā)改、財政部門嚴格落實投資審批手續(xù)?？刂乒⑨t(yī)院盲目提檔升級，互相攀比購高檔設備，擴大建設規(guī)模，特別是違規(guī)建設。讓籌資金額用到最緊急的地方，讓資金的效用最大化。建立全面科學的財務風險預警機制。公立醫(yī)院根據(jù)實際情況，合理選擇融資方式，減少負債所帶來的財務風險。

7.強化政府對公立醫(yī)院的監(jiān)督，確保公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院應建立重大經(jīng)濟事項責任追究制度。對公立醫(yī)院負責人在履行職責過程中，違反國家法律法規(guī)，重大決策失誤等造成重大經(jīng)濟損失和社會影響的依法追究責任。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕石書華.淺談公立醫(yī)院債務的成因及對策〔J〕.財經(jīng)界：學術版，2015，（01）.

〔2〕曾敬琴.論醫(yī)院負債經(jīng)營的必要性與財務風險控制〔J〕.經(jīng)濟師，2010，（05）.

〔3〕吳斌堯.醫(yī)院負債經(jīng)營的利弊分析〔J〕.中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2010，（01）.

〔4〕國務院辦公廳.國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕67號）〔R〕.2017-07-14.

〔責任編輯：孫玉婷〕