關(guān)斌穎，楊國際，劉天錫

(曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外科，云南 曲靖，655000)

精準肝切除術(shù)是繼解剖性肝切除術(shù)提出的一種全新外科理念與技術(shù)體系，目的在于徹底清除病灶的同時確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整及功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血及全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲得最佳康復(fù)效果[1-2]。病灶的切除通過解剖進入擬切除肝段門靜脈、肝動脈的分支，并加以阻斷，肝外通過缺血線及肝內(nèi)通過肝靜脈分支的走行而共同決定切除界面，但因肝實質(zhì)內(nèi)肝段間的解剖并不是一個規(guī)則的平面，是參差不齊的，往往導(dǎo)致多切或少切；通過吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光染色引導(dǎo)技術(shù)，可提供實時導(dǎo)航，能更精準地確定切除界面。我科將ICG熒光染色引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡精準性肝切除術(shù)中，取得了滿意效果。本研究回顧性分析2016年9月至2019年10月曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外科在ICG熒光染色引導(dǎo)下為31例患者行腹腔鏡下精準性肝切除術(shù)的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共31例患者，其中男19例，女12例；34～74歲，平均(46.82±12.63)歲；膽石癥16例，原發(fā)性肝細胞癌9例，肝血管瘤1例，其他肝臟良性占性病變5例。手術(shù)方式包括腹腔鏡下左半肝切除術(shù)13例，左肝外葉切除術(shù)6例，右半肝切除7例，不規(guī)則肝段切除5例。肝功能Child-Pugh分級均為A級，3例有上腹部手術(shù)史，9例合并高血壓，6例合并糖尿病。膽石癥患者中5例術(shù)中見左肝外葉萎縮，2例術(shù)后病檢示肝內(nèi)膽管已癌變；肝癌患者術(shù)前檢查確定無鄰近器官侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前檢查提示3例并發(fā)肝硬化，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例并發(fā)肝硬化，肝硬化患者剩余肝臟體積需占標準肝臟體積的40%以上,無肝硬化患者30%以上，腫瘤分期為Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期?；颊呔鶡o嚴重心、肺疾病及ICG過敏。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，頭高腳低。全身麻醉，建立氣腹，壓力維持在10～14 mmHg，臍下置入腹腔鏡，探查腹腔，判斷肝臟病變的可切除性。分別于劍突下、右鎖骨中線、右腋前線肋緣下及左鎖骨中線肋緣下偏內(nèi)側(cè)做4個操作孔，具體位置根據(jù)患者體型進行適當調(diào)整，常規(guī)經(jīng)溫氏孔預(yù)置自制腹腔鏡下第一肝門入肝血流阻斷器(專利號：ZL 201721738984.9)。ICG熒光染色采用以下4種方法：(1)術(shù)中正染法：解剖第一肝門左橫溝、右橫溝或劈開肝實質(zhì)，分離供應(yīng)預(yù)切除半肝、肝葉或肝段的門靜脈[3-4],注入ICG 0.25 mg。注射30 s～1 min后預(yù)切除肝臟可見熒光[5](圖1)。(2)術(shù)中反染法：解剖第一肝門左橫溝、右橫溝或劈開肝實質(zhì)，找到預(yù)切除半肝、肝葉或肝段的入肝門靜脈及動脈分支并阻斷，阻斷后通過外周血管注入ICG 0.25 mg，注射30 s～1 min后需保留的正常肝臟可見熒光，而預(yù)切除肝臟未見熒光(圖2、圖3)。(3)術(shù)前給藥腫瘤染色法：術(shù)前數(shù)天(2～7 d)經(jīng)患者外周靜脈注射ICG(2.5～3 mg)，術(shù)中見腫瘤組織熒光染色(圖4)。(4)超聲引導(dǎo)穿刺正染法：如果病灶局限于肝段或亞肝段，且供應(yīng)該病灶的門脈少于兩支且直徑在3 mm以上，可考慮行超聲引導(dǎo)穿刺目標門脈注入ICG 0.25 mg，可見預(yù)切除肝段或亞肝段染色(圖5)。對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的膽石癥患者需合并膽道鏡探查取石：斷肝后，腹腔鏡下解剖并切開膽總管，用直徑0.5 cm纖維膽道鏡經(jīng)膽總管或肝斷面膽管殘端取盡肝內(nèi)外膽管結(jié)石，再次探查膽管無結(jié)石殘留后，置“T”管引流，術(shù)后長期口服熊去氧膽酸預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。斷肝全程在染色導(dǎo)航下進行。本課題患者術(shù)后定期隨訪，隨訪時間為首次術(shù)后3個月、第2次6個月，此后每12個月一次。隨訪方式采用門診檢查，行B超、CT、MRI、肝功、經(jīng)T管膽道造影等檢查。

2 結(jié) 果

ICG輔助腹腔鏡完成肝切除術(shù)31例。31例患者中26例染色成功，5例失敗。2例染色失敗發(fā)生于術(shù)前提前染色中，其原因為腫瘤為高分化腺瘤，代謝較快，注入ICG的時間較長(5～7 d)，導(dǎo)致ICG很快代謝，而未見明顯染色。1例因患者肝硬化較重，在提前染色中，出現(xiàn)肝臟多處局灶性染色，無法辨認病灶。1例行不規(guī)則肝段切除術(shù)，超聲引導(dǎo)穿刺目標門脈，因目標門靜脈分支較細，穿刺困難，導(dǎo)致染色失敗。1例反染中，因目標肝段血管阻斷不徹底或存在交通支，病灶也被染色，導(dǎo)致染色失敗。手術(shù)時間平均(269.62±126.03)min，術(shù)中出血量(560.52±532.63)mL。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率41.94%，術(shù)后平均住院(10.2±2.63)d。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中3例結(jié)石殘留，通過再次膽道鏡取盡，結(jié)石一次清除率81.25%(13/16)，術(shù)后復(fù)查,肝腫瘤及其他良性病變患者病灶無殘留。術(shù)后發(fā)生膽漏4例，胸腔積液9例，均通過引流痊愈。術(shù)后未發(fā)生出血、死亡等并發(fā)癥。術(shù)后1～5 d、平均(2.63±0.75)d肛門排氣，恢復(fù)進食，入院后5～21 d，平均(12.23±7.32)d痊愈出院。25例獲得隨訪，隨訪截至2020年2月31日，隨訪3～41個月，平均(23.21±11.23)個月，膽石癥及肝血管瘤、肝臟良性占位性病變患者未見復(fù)發(fā)。肝臟惡性腫瘤患者中6例獲得5～33個月隨訪，失訪3例，2例肝內(nèi)復(fù)發(fā)，占22.22%(2/9)；1例行肝動脈化療栓塞治療，1例拒絕再次治療;1例(11.11%)死于腫瘤進展。

3 討 論

精準肝切除術(shù)是一個完整的治療體系，包括積極的術(shù)前準備、詳細的術(shù)前評估與手術(shù)規(guī)劃、精細的手術(shù)操作、精心的術(shù)后管理及出院后康復(fù)指導(dǎo)。體現(xiàn)在圍手術(shù)期糾正患者低蛋白血癥、電解質(zhì)混亂、肝功能不全，使患者內(nèi)環(huán)境達到相對穩(wěn)定狀態(tài)，能安全耐受手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)前通過各種影像學(xué)檢查及計算機三維立體成像技術(shù)制定最佳手術(shù)方案；減輕手術(shù)入路創(chuàng)傷，以腹腔鏡手術(shù)為主，避免開腹手術(shù)；避免全肝血流阻斷，必要時行目標肝段的血流阻斷，減少阻斷次數(shù)及阻斷時間，減輕患者肝臟缺血再灌注損傷。徹底切除病灶的同時最大限度保留正常肝組織，術(shù)中體現(xiàn)操作精細化，減少術(shù)中失血及術(shù)中、術(shù)后輸血。實現(xiàn)“有效性、安全性、微創(chuàng)化”的理想目標。對于精密的術(shù)前規(guī)劃，過去由于對于病灶的解剖定位、與肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系及肝臟儲備功能難以量化分析，因而對于適當肝切除范圍、肝切除術(shù)式及肝臟分割平面的把握主要依賴臨床經(jīng)驗確定，尤其面對復(fù)雜的肝切除病例，往往需要剖腹探查才能最后決定手術(shù)方案。目前可采用計算機三維立體成像技術(shù)，可精準定位病灶，掌握其與鄰近脈管的解剖關(guān)系，并進行模擬切除，判斷病灶的可切除性。

圖1 左半肝術(shù)中正染 圖2 右半肝術(shù)中反染

圖5 Ⅶ、Ⅷ段良性腫瘤超聲引導(dǎo)穿刺正染

在實際的切肝過程中，辨認目標肝段的方法主要有[6]：解剖進入擬切除肝段的門靜脈、肝動脈的分支，并加以阻斷，肝外通過缺血線及肝內(nèi)通過肝靜脈分支的走行而共同決定切除界面；或結(jié)扎相應(yīng)門靜脈、肝動脈分支后注入靛藍染色，通過染色及缺血線決定切除界面；也可采用術(shù)中超聲引導(dǎo)肝切除。然而，這些方法均有各自的局限，靛藍染色持續(xù)時間較短，只能在肝臟表面根據(jù)染色范圍劃定邊界，肝切除過程中在斷肝平面上不能持續(xù)追蹤染色。而解剖Glisson鞘[7]，結(jié)扎目標肝段、葉的門靜脈與肝動脈分支，通過缺血線確定切肝界面，只能確定肝外缺血線，肝內(nèi)無法見到明確的缺血線，且因肝硬化、肝轉(zhuǎn)位、肝增生等病變，使肝臟解剖移位或肝表面缺血線不明顯、肝內(nèi)靜脈變異尋找困難，限制了精準性肝切除術(shù)的進一步發(fā)展。而術(shù)中超聲引導(dǎo)，對肝臟表淺、微小肝臟病灶分辨力不佳，且大多數(shù)小肝癌分化較好，缺乏明顯的超聲特征，術(shù)中超聲對其檢出能力有限，術(shù)者需具備豐富的超聲診斷經(jīng)驗，也限制了其進一步發(fā)展。

吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在肝臟切除過程中，可幫助術(shù)者精準確定切除界面，正逐漸得到廣泛應(yīng)用[8-9]。ICG是一種被FDA批準使用的安全藥物，已在檢查肝功能儲備、肝臟血流量等領(lǐng)域應(yīng)用了50余年。ICG靜脈注射后可快速與血漿蛋白、脂蛋白結(jié)合,可被波長750～810 nm的外來光激發(fā)，發(fā)射波長約為830 nm的近紅外光，經(jīng)特殊裝置接收后可在顯示屏上顯示綠色或紫色熒光影像(根據(jù)使用設(shè)備決定)，其信號不被膽紅素或水吸收，可穿透較深的肝組織顯影。與靛藍染色相比，ICG具有以下優(yōu)點：(1)ICG有肝臟特異性攝取并經(jīng)膽道排泄的特性，無腸肝循環(huán)、淋巴回流，不會形成二次污染；(2)可使肝表面及實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生清晰、持久的熒光染色，斷肝過程中可根據(jù)染色隨時調(diào)整切肝平面，在徹底切除病灶的同時最大限度保留剩余肝臟；(3)ICG染色無需阻斷肝動脈，因ICG被肝細胞特異性攝取，并通過膽汁排泄，不會被肝動脈血流洗脫，從而簡化了染色流程[10]。肝臟切除范圍可通過熒光染色、缺血線及肝靜脈走行，必要時輔助術(shù)中超聲共同確定。

本研究采用4種肝臟ICG熒光染色方式[10]，包括術(shù)中正染法、術(shù)中反染法、術(shù)前給藥腫瘤染色法、超聲引導(dǎo)穿刺正染法。我們的經(jīng)驗是，局限于左半肝、左肝外葉、右半肝的肝腫瘤與肝內(nèi)膽管結(jié)石，需行標準左半肝、左肝外葉、右半肝切除術(shù)，可通過解剖第一肝門左橫溝、右橫溝或劈開肝實質(zhì)，較精準地找到供應(yīng)預(yù)切除肝組織的門靜脈分支、肝動脈分支，既可采用正染法，通過門靜脈分支遠端注入ICG 0.25 mg，注射后30 s～1 min預(yù)切除肝臟可見確切的熒光，也可采用反染法，Glisson鞘內(nèi)或鞘外結(jié)扎預(yù)切除肝組織的門靜脈、肝動脈分支，并通過外周血管注入ICG 0.25 mg，注射后30 s～1 min預(yù)切除肝臟未見熒光，而需保留的肝臟見確切的熒光染色。該方法的優(yōu)點主要在于可于肝實質(zhì)內(nèi)實時追蹤、確定切肝界面。如僅通過缺血線判斷切肝界面，肝外可通過缺血線判斷，但肝內(nèi)未見明確的缺血線，且肝段間的界面是凸凹不平的，已往切肝過程中，在肝實質(zhì)內(nèi)無法準確地界定切肝平面，僅憑術(shù)者經(jīng)驗及肝中靜脈走行大致判斷，往往切肝面為一平整的界面，但它與肝段間的實際界面有一定誤差，造成肝組織多切或少切，違背了精準肝切除的理念。

本研究中，15例肝臟占位性病變包括肝細胞腺瘤2例、錯構(gòu)瘤2例、脂肪瘤1例、血管瘤1例、原發(fā)性肝細胞癌9例。肝臟良性病變的治療，以完整切除病灶同時盡量不切或少切除正常肝組織為宜。而肝癌治療領(lǐng)域的特點是多種方法、多個學(xué)科共存，包括術(shù)前疾病的篩查與診治、術(shù)前評估與治療、手術(shù)治療、術(shù)后追蹤及繼續(xù)治療等，其中手術(shù)治療包括肝切除與肝移植，肝切除仍是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段[11]。能否完整切除腫瘤、降低腫瘤復(fù)發(fā)率，同時盡可能多地保留正常肝組織及其血供、膽道回流，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，是術(shù)者追求通過手術(shù)為患者獲取最大利益的目標。ICG熒光染色引導(dǎo)肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤，使切肝過程更精準、更精細，在切除病灶的同時使患者承受最小的傷害，9例原發(fā)性肝細胞癌患者，術(shù)后檢查未見腫瘤殘余，未出現(xiàn)肝功能衰竭，表明此術(shù)式的可行性。因腫瘤組織雖有其自身血供，但往往伴隨膽道排泄功能障礙，可使ICG殘留而染色，然而對于不同部位及不同分化腫瘤的切除，我們采用不同的染色方法。(1)位置較表淺的腫瘤，如病灶為高分化腫瘤，因其組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)與正常肝組織肉眼直視下很難區(qū)分，甚至術(shù)中超聲也分辨困難，在實際切肝過程中往往很難判斷其確切位置，在術(shù)前恰當?shù)臅r間(2～7 d)經(jīng)外周靜脈注入ICG 2.5～3 mg，術(shù)中可見腫瘤均勻染色，為術(shù)中切除提供精確定位及切除范圍。低分化腫瘤，術(shù)中組織形態(tài)與正常肝組織區(qū)別較大，肉眼直視下很容易區(qū)分，但通過術(shù)前ICG染色，可發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤病灶或腫瘤衛(wèi)星病灶，使腫瘤切除相對徹底，并同時保留較多的正常肝組織，符合精準肝切除的理念[12]。(2)位置較深的腫瘤，往往通過肝臟表面無法看到病灶，只有切開肝實質(zhì)后才能發(fā)現(xiàn)，以往通過術(shù)前影像學(xué)檢查在腫瘤周圍劈開肝實質(zhì)尋找病灶，但因術(shù)中出血污染手術(shù)視野或腫瘤分化高與正常組織區(qū)別較小，使術(shù)中判斷腫瘤與周圍正常肝組織的界限困難，甚至尋找病灶較困難，導(dǎo)致切除困難甚至誤切正常肝組織，而真正腫瘤未切除。但通過術(shù)前ICG熒光染色，必要時結(jié)合術(shù)中超聲在病灶周圍劈開肝實質(zhì)后可見到明確的熒光，可實時追蹤切肝界面[13]，為精準肝切除提供了保障。(3)局限于肝段或亞肝段的病灶，我們可采用超聲引導(dǎo)穿刺正染法[14]。如病灶限于肝段或亞肝段，且供應(yīng)該病灶的門脈少于兩支、直徑在3 mm以上，可行超聲引導(dǎo)穿刺目標門脈注入ICG 0.25 mg，可見預(yù)切除肝段或亞肝段染色，根據(jù)染色判斷切除界面，此術(shù)式難度較大，國內(nèi)開展較少，需通過術(shù)前計算機三維立體成像分析供應(yīng)目標肝段的門脈分支，且能通過術(shù)中超聲引導(dǎo)精準穿刺目標門脈分支，完成染色。其優(yōu)點在于，對于局限于肝段或亞肝段的較小病灶或患者本身肝硬化較重需保留較多肝組織的患者，可精準定位病灶，根據(jù)染色范圍導(dǎo)航，可在徹底切除病灶的同時盡可能多地保留正常肝臟，較以往的標準肝段切除術(shù)更精細、更有效。此術(shù)式我科僅開展2例，1例因目標門靜脈分支較細，穿刺困難，導(dǎo)致染色失敗。

本研究中5例原發(fā)性肝細胞癌合并乙型病毒性肝炎患者，術(shù)后長期口服替諾福韋酯，并定期復(fù)查乙肝DNA，2例腫瘤復(fù)發(fā)?；仡?例患者資料，術(shù)中見結(jié)節(jié)性肝硬化較重，除包塊外多個結(jié)節(jié)輕度染色，染色結(jié)節(jié)術(shù)中冰凍切片為良性，則僅行染色明顯的包塊切除，患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，考慮術(shù)中病灶診斷困難，尤其高級別的內(nèi)瘤變?nèi)旧Ч焕硐?，表明ICG熒光染色在肝硬化較重的患者中容易造成誤判，導(dǎo)致少切或多切。復(fù)發(fā)患者中，1例術(shù)后又行肝動脈化療栓塞治療，另1例拒絕治療，終因多器官功能衰竭死亡。

因肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)的患者占據(jù)了基層醫(yī)院肝切除術(shù)的很大比例，往往需行解剖性半肝或肝葉切除術(shù)才能徹底清除病灶。我們的經(jīng)驗是既可采用正染法也可采用反染法，具體方法前文已述，但斷肝后需聯(lián)合膽道鏡探查取石。腹腔鏡下解剖并切開膽總管，直徑0.5 cm纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口或肝斷面膽管殘端取盡肝內(nèi)外膽管結(jié)石，再次探查膽管無結(jié)石殘留后留置T管。本研究中聯(lián)合腹腔鏡下膽道鏡探查取石術(shù)16例，術(shù)后3例存在膽總管結(jié)石殘留，3個月經(jīng)竇道再次膽道鏡取石，膽總管殘余結(jié)石考慮系肝內(nèi)殘余小結(jié)石經(jīng)肝內(nèi)次級小膽管排入膽總管所致。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因僅少數(shù)繼發(fā)于膽道感染、膽道蛔蟲、Oddi括約肌功能異常引起腸液反流等，多由膽道狹窄引起，往往狹窄的膽道多發(fā)生于各肝葉、肝段的起始分叉處，在ICG熒光染色的引導(dǎo)下行精準肝切除術(shù)，可解剖性切除含有狹窄膽道的肝葉、肝段，去除了術(shù)后結(jié)石再發(fā)的主要病因。本組3例殘余結(jié)石患者，考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留，而不是結(jié)石再發(fā)，隨訪未見結(jié)石復(fù)發(fā)，表明ICG熒光染色導(dǎo)航肝切除術(shù)治療膽石癥的效果確切。

ICG熒光染色的實際應(yīng)用也存在許多限制：(1)ICG的穿透能力有限，僅能穿透肝實質(zhì)5 mm，對于肝臟實質(zhì)內(nèi)的病變顯影往往不明顯，此時需術(shù)者通過術(shù)前影像學(xué)檢查，大體判斷病變位置后劈開肝實質(zhì)，才能看到染色，或通過術(shù)中超聲定位病灶，術(shù)者需具備術(shù)中超聲使用能力。(2)在反染中，如阻斷進入病灶的門靜脈分支不徹底，或存在交通支，使目標肝同時染色，導(dǎo)致染色失敗，本組中1例反染患者因此未能染色成功。(3)腫瘤染色中，具體給藥時間尚無明確標準，多憑術(shù)者經(jīng)驗判斷。對于高分化腫瘤，如給藥時間較早，ICG已代謝，術(shù)中未見染色；肝硬化患者，如給藥時間較短，因硬化肝組織的ICG代謝較慢，往往出現(xiàn)ICG殘留，容易將硬化肝結(jié)節(jié)誤認為腫瘤組織，而出現(xiàn)假陽性，或全肝染色無法分辨腫瘤，導(dǎo)致染色失敗。本組中1例患者因肝硬化較重，在術(shù)前6 d染色，仍出現(xiàn)肝臟多處局灶性染色，無法辨認腫瘤與硬化肝結(jié)節(jié)；2例高分化腺瘤患者術(shù)前注入的ICG時間較長(5～7 d)，導(dǎo)致ICG很快代謝，而未見明顯染色，也限制了ICG在腫瘤切除中的應(yīng)用。(4)在超聲引導(dǎo)下術(shù)中對肝段或亞肝段的染色難度較大，需將穿刺針扎入目標肝段的門靜脈中，往往這類門靜脈較細且與周圍血管、膽管毗鄰關(guān)系復(fù)雜，實際操作困難，但如果染色成功則可很好地顯示目標肝段，再根據(jù)染色范圍切除肝臟，做到真正的精準肝切除。(5)ICG熒光染色需通過特殊的攝像頭及顯示器才能看到，在腹腔鏡肝切除中可隨時轉(zhuǎn)換普通模式與熒光模式，實現(xiàn)實時導(dǎo)航，但在常規(guī)開腹手術(shù)中肉眼無法看到染色，需引入該設(shè)備，操作繁瑣且攝像頭位置固定困難，實際應(yīng)用意義不大[15]。

通過本次臨床觀察，我們對于需行術(shù)前染色的肝腫瘤患者，術(shù)前檢查明確提示患者伴有肝硬化，因硬化肝結(jié)節(jié)ICG代謝較慢，容易出現(xiàn)假陽性，可考慮減少ICG用量并延長術(shù)前用藥時間(至少大于1周)；對于術(shù)前B超、CT等檢查考慮為肝臟高分化腺瘤、結(jié)節(jié)性增生等良性病變時，適當減少術(shù)前給藥時間，我們一般于術(shù)前2 d給藥，病灶得到很好的染色。關(guān)于ICG的用量尚無統(tǒng)一標準[16]，我們在術(shù)中正染與反染中通過門靜脈注入ICG 0.25 mg，術(shù)前染色中經(jīng)外周血管注入ICG 2.5～3.0 mg(0.05 mg/kg)，也取得了較好的效果，但具體用法、用量尚需不斷經(jīng)驗總結(jié)及參考國內(nèi)外專家的指導(dǎo)。

綜上所述，ICG熒光染色是近年在精準性肝切除術(shù)中，繼術(shù)前計算機三維立體成像、術(shù)中超聲后出現(xiàn)的又一種新的輔助手段，為肝切除提供了實時導(dǎo)航及有力保障，值得進一步研究與推廣。