胡偉澤，戴育堅，劉 震，葉 彤，王英俊，鄭輝明

(福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院疝外科，福建 泉州，362000)

腹股溝疝是外科常見病，臨床上以男性多見，女性腹股溝疝發(fā)病率占全部腹股溝疝的8%～16%[1-3]。子宮圓韌帶囊腫臨床少見，因走行于腹股溝管，常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，容易出現(xiàn)漏診或誤診為腹股溝疝。臨床上腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫患者更加少見，既往均以個案或小病例組報道為主[4-6]。治療上多行開放腹股溝疝修補及圓韌帶囊腫切除。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡下同時完成疝修補及囊腫切除術已有報道[7-9]。2016年6月至2019年9月我科完成6例腹腔鏡疝修補術聯(lián)合子宮圓韌帶囊腫切除術，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共6例患者(6側(cè))，均為成年女性，平均(47±8)歲，其中左側(cè)2例，右側(cè)4例。均以腹股溝包塊入院，平臥位可消失4例，減小1例，無明顯變化1例。6例均無腹股溝區(qū)疼痛不適感。術前均常規(guī)行腹股溝區(qū)彩超，5例提示腹股溝區(qū)囊腫，4例提示合并腹股溝疝，均未提示疝內(nèi)容物。術中探查均證實為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫。

1.2 手術方法

1.2.1 全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP) 術野常規(guī)消毒鋪巾，臍下1.0 cm做1.0 cm橫行小切口，切開皮膚，分離皮下組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，于腹直肌后、腹膜前穿刺10 mm Trocar，進入腹膜前間隙，建立氣腹，壓力維持在11～13 mmHg，置入腹腔鏡，鏡推法分離擴大腹膜前間隙，顯露恥骨結(jié)節(jié)，在正中線恥骨結(jié)節(jié)與臍下切口間上1/3、2/3做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入操作鉗，充分擴大腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)Retzius間隙超過恥骨聯(lián)合，外側(cè)Bogros間隙達髂前上棘，顯露腹壁下動脈及子宮圓韌帶。腹膜前間隙完整顯露、分離出子宮圓韌帶囊腫及疝囊，如果囊腫、疝囊與圓韌帶粘連緊密且患者無生育要求，切除大部分囊腫，于內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊及圓韌帶，殘余囊壁用電凝鉤燒灼。如果囊腫、疝囊與圓韌帶間隙疏松，則完整剝離囊腫及疝囊。置入3D MAX輕量補片，平鋪覆蓋肌恥骨孔，保留子宮圓韌帶患者于補片外下方斜行剪開補片至子宮圓韌帶內(nèi)環(huán)口處，補片下方置于圓韌帶前方緊貼肌恥骨孔，3-0薇喬線間斷縫合、關閉補片剪口。本研究中2例患者行TEP，1例保留子宮圓韌帶，1例橫斷子宮圓韌帶(圖1～圖3)。

1.2.2 經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP) 術野常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣做1.0 cm縱行小切口，切開皮膚，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡引導下分別于平臍處兩側(cè)腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，于內(nèi)環(huán)口上方約2.0 cm處弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)皺襞，外側(cè)至髂腰肌中部，分離腹膜前間隙，充分顯露肌恥骨孔，分離疝囊及子宮圓韌帶(方法同TEP組)，置入自固定補片，平鋪覆蓋肌恥骨孔，于補片外下方斜行剪開補片至子宮圓韌帶內(nèi)環(huán)口處，補片下方置于圓韌帶前方緊貼肌恥骨孔，3-0薇喬線間斷縫合、關閉補片剪口，3-0薇喬線連續(xù)縫合關閉腹膜瓣。本研究中4例患者行TAPP，3例保留子宮圓韌帶；1例拉回圓韌帶囊腫時圓韌帶于內(nèi)環(huán)口處斷裂(圖4～圖6)。

1.3 術后處理 術后常規(guī)沙袋壓迫患側(cè)腹股溝區(qū)6 h后佩戴疝氣帶7 d。術后6 h可進食流質(zhì)并下床活動。術后1 d恢復正常飲食，術后(2.5±0.5)d出院，3個月避免劇烈活動及重體力勞動。

2 結(jié) 果

6例患者(TEP 2例，TAPP 4例)均在腹腔鏡下完成手術，無中轉(zhuǎn)開放。術中均證實為腹股溝斜疝合并子宮圓韌帶囊腫，無一例發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝。疝環(huán)直徑平均(2.0±0.6)cm。6例患者中，4例保留了子宮圓韌帶。TEP組2例中1例無法完整剝除囊腫且子宮圓韌帶較細小，于內(nèi)環(huán)口處橫斷子宮圓韌帶，另1例完整切除大部分囊腫壁并保留子宮圓韌帶。TAPP組3例保留子宮圓韌帶，2例完整剝除囊腫，1例剝除大部分囊壁，殘余囊壁予以灼燒、開放處理。手術時間平均(47±9)min，術后平均住院(2.5±0.5)d。術后隨訪(24±15)個月，無疝復發(fā)及囊腫復發(fā)、慢性疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 疝囊、子宮圓韌帶及圓韌帶囊腫(TEP組) 圖2 橫斷圓韌帶(TEP組)

圖3 置入巴德3D MAX補片(TEP組) 圖4 右腹股溝斜疝(TAPP組)

圖5 子宮圓韌帶囊腫及斜疝疝囊(TAPP組) 圖6 自固定補片繞過子宮圓韌帶剪口及縫合(TAPP組)

3 討 論

子宮圓韌帶始自子宮角前面、輸卵管近端稍下方，隨腹膜由內(nèi)環(huán)進入腹股溝管，終于大陰唇前端，胎兒期子宮圓韌帶進入腹股溝時，伴隨其周圍的腹膜亦延伸入腹股溝內(nèi)形成腹膜鞘突，此管通常在妊娠第4個月開始關閉，部分女嬰腹膜鞘突未閉合或因后天因素造成的腹膜鞘突閉合不全，這就導致子宮圓韌帶囊腫、腹股溝斜疝發(fā)生[10]。

子宮圓韌帶囊腫與腹股溝疝臨床表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為腹股溝區(qū)無痛性包塊，圓韌帶囊腫腹股溝區(qū)包塊于平臥休息后可部分縮小，但不能完全消失。部分患者可于月經(jīng)來潮時出現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊腫大、疼痛，月經(jīng)結(jié)束后癥狀好轉(zhuǎn)。有學者報道，將子宮圓韌帶囊腫誤診為腹股溝疝，或漏診[11-12]。臨床診斷首選彩超，可了解腹股溝包塊性質(zhì)，包塊是否與腹腔相通、能否還納腹腔、與周圍組織毗鄰關系[13]，尤其高頻率彩色多普勒超聲的應用，發(fā)現(xiàn)腹股溝疝中合并子宮圓韌帶囊腫的患者逐漸增多[10]。CT尤其三維重建能更加清楚地顯示囊腫與子宮圓韌帶的關系[14]，對于術前制定手術方案及評估手術難度有一定幫助。

對于腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的患者，臨床上一般采用開放手術切除，囊腫切除的同時行腹股溝疝修補術[15-16]。但女性腹股溝區(qū)解剖特點不同于男性，其腹股溝管外環(huán)口較小，股環(huán)較為寬大，因此容易發(fā)生股疝。女性腹股溝疝一般較小，多局限于腹股溝管內(nèi)，很少進入大陰唇。而腹股溝疝修補術中單純加強腹股溝管后壁，術后容易出現(xiàn)股疝[17]。有學者報道，女性開放腹股溝疝修補術后復發(fā)率較高，二次手術患者41.5%為股疝[18]。這是因為開放腹股溝疝修補術僅修補腹股溝管后壁與直疝三角區(qū)，未覆蓋肌恥骨孔下方的股疝區(qū)。因此肌恥骨孔的完全覆蓋，對于女性腹股溝疝患者尤為重要。腹腔鏡腹股溝疝修補術可完整覆蓋肌恥骨孔，包括斜疝、直疝及股疝區(qū)，修補所有類型腹股溝疝，從而預防術后股疝的發(fā)生。目前臨床上主要有兩種手術方式，TAPP與TEP。國外相關報道發(fā)現(xiàn)，女性患者中，腹腔鏡腹股溝疝修補術術后復發(fā)率較開放修補術(李金斯坦術)明顯降低[1,19]。因此，合并子宮圓韌帶囊腫的女性腹股溝疝患者可選擇腹腔鏡手術治療，國內(nèi)已有相關學者進行報道，均取得良好的手術效果[7-8]。本組6例患者，2例行TEP，4例行TAPP，術后隨訪，未出現(xiàn)疝復發(fā)及圓韌帶囊腫復發(fā)，無慢性疼痛發(fā)生，療效確切。

男性腹股溝疝行腹腔鏡修補術時需行“精索腹壁化”,即“去腹膜化”,是十分重要的步驟,是為了使補片有足夠空間，防止補片卷曲及斜疝復發(fā)[20]。而女性腹股溝斜疝疝囊與圓韌帶有多種關系形態(tài)：(1)大間隙型：兩者間有很好的疏松組織間隙，很容易分離；(2)小間隙型：兩者之間有間隙，但間隙非常小，分離疝囊與圓韌帶時需要仔細；(3)無間隙型：兩者間的相連非常緊密，橫截斷面囊壁包裹的圓韌帶呈現(xiàn)希臘字母“Ω”狀，將二者分離非常困難[21]。強行分離可能導致疝囊破裂、圓韌帶斷裂。臨床中多數(shù)女性腹股溝斜疝患者屬于無間隙型，術中去腹膜化困難，多數(shù)醫(yī)師會選擇橫斷子宮圓韌帶。相關學者報道，橫斷子宮圓韌帶與保留子宮圓韌帶對腹股溝疝的治療效果及術后并發(fā)癥并無顯著差異，且手術時間明顯縮短[22-23]。目前并無確切證據(jù)表明子宮圓韌帶離斷后是否對生育產(chǎn)生影響。但子宮圓韌帶在維持子宮正常的前傾前屈及正常生理功能方面有重要作用，越來越多的學者支持保留子宮圓韌帶的完整性。目前臨床上保留圓韌帶的手術方法主要有子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜法、內(nèi)環(huán)整形法(Keyhole法)、子宮圓韌帶橫斷與重建法[24]。對于合并子宮圓韌帶囊腫的患者，手術應盡量完整切除囊腫，如粘連緊密、無法完整剝離，應根據(jù)患者情況個體化選擇手術方式。如果患者為中老年女性且無生育要求，可切斷子宮圓韌帶。對于有生育要求的年輕患者，應盡量保留子宮圓韌帶的連續(xù)性，將疝囊及子宮圓韌帶囊腫由內(nèi)環(huán)口處拉回腹腔，盡量完整剝除或大部分切除，殘余囊壁用電凝鉤燒灼破壞。保留子宮圓韌帶患者，我們參照2017版腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南[25]，將內(nèi)環(huán)口整形方法進行改良，分離內(nèi)環(huán)口下方子宮圓韌帶約3 cm，將補片剪口開于子宮圓韌帶外側(cè)后下方。本組6例患者中，4例保留了子宮圓韌帶。TEP組2例中1例無法完整剝除囊腫且子宮圓韌帶較細小，于內(nèi)環(huán)口處橫斷子宮圓韌帶，另1例完整切除大部分囊腫壁并保留子宮圓韌帶。TAPP組中3例保留了子宮圓韌帶，2例完整剝除了囊腫，1例剝除了大部分囊壁，殘余囊壁予以燒灼、開放處理。

關于手術方式的選擇，選擇TAPP或TEP并無特殊指征，如有下腹部手術史，常規(guī)行TAPP，囊腫較大且位置深的患者，首選TAPP，也可選擇TEP，根據(jù)術者習慣及水平?jīng)Q定。如囊腫較大且位置深，可囑助手于體外腹股溝區(qū)輕微向內(nèi)環(huán)方向擠壓囊腫，主刀由腹腔內(nèi)牽拉囊腫，從而更容易顯露與切除，如無法完全顯露，可切除大部分囊腫并灼燒、開放處理殘余囊壁組織。

本組6例患者均行腹腔鏡手術，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)疝復發(fā)及圓韌帶囊腫復發(fā)，無慢性疼痛發(fā)生。腹腔鏡手術時補片置入位置更深，術后創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、切口美觀，TAPP還可同時探查對側(cè)腹股溝區(qū)，如發(fā)現(xiàn)隱匿疝可同期手術，減少手術切口[2]。

綜上，腹腔鏡手術治療女性腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫安全、可行。對于年輕有生育要求的女性，建議盡量保留子宮圓韌帶，以免對生殖系統(tǒng)功能、生育產(chǎn)生影響。