胡哲夫，周晨亮，王鑫，嚴(yán)娟娟，徐平英，魏捷

2019年11月，一種新型冠狀病毒引起的肺炎于世界范圍內(nèi)開(kāi)始暴發(fā)，隨后科學(xué)家從患者身上分離出一種冠狀病毒，對(duì)該序列的分析顯示該病毒與既往被命名的6類人類冠狀病毒完全不同(HCoV-OC43,-229E,-NL63,-HKU1,SARS-CoV,MERS-CoV)，被視為一種全新的2019新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)[1]。SARS-CoV-2具有很強(qiáng)的傳染性，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、咳嗽、疲勞、鼻塞、胸悶和胃腸道癥狀[1-3]。WHO目前認(rèn)為這是一種罕見(jiàn)的的烈性傳染病，其主要宿主為蝙蝠，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情來(lái)勢(shì)兇猛，病死率高，且各國(guó)地區(qū)報(bào)道的病死率不等。為了更好地預(yù)防和診治新型冠狀病毒肺炎并降低病死率，現(xiàn)將武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院中心ICU收集的5例死亡病例進(jìn)行分析探討，以加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月13日—3月31日武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科(重癥單元)收治的COVID-19患者25例，均按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為COVID-19病例。經(jīng)治療后死亡5例，其中，男3例，女2例，男女之比3∶2，年齡39～83(62.4±16.9)歲，其中>60歲3例，<60歲2例；職業(yè)分布，教師、自由職業(yè)、農(nóng)民各1例，退休工人2例；發(fā)病至入院時(shí)間4～14(8.2±3.6)d；入院到確診時(shí)間1～5(2.8±1.1)d。

1.2 流行病學(xué)資料 5例COVID-19死亡病例中，4例有明確的COVID-19密切接觸史，有家庭聚集發(fā)病及傳染給他人的證據(jù)。從接觸COVID-19患者至出現(xiàn)首次發(fā)熱癥狀間隔4～14 d，平均8.2 d。

1. 3 基礎(chǔ)病 本組病例中，3例患者既往患有高血壓病及2型糖尿病，其中1例患者因心臟停搏于2015年行永久性雙腔起搏器植入術(shù)并患有腦基底動(dòng)脈瘤病史；其余2例患者既往無(wú)特殊病史。

1.4 臨床特征 5例首發(fā)癥狀均有發(fā)熱(100%),最高體溫38.5～40.2 (39.48±0.60)℃；畏寒1例；均伴有咳嗽，其中干咳4例，咯黃膿痰1例，咯白痰1例。伴有肌肉酸痛1例，頭痛1例；胸悶伴憋氣4例，呼吸困難4例；入院時(shí)，呼吸頻率18～50 (30.20±11.63)次/min，心率89～115(101.80±8.98)次/min。5例肺部均有濕性啰音。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 入科后查血常規(guī)，WBC(4.75～10)×109/L，平均(8.11±2.85)×109/L；淋巴細(xì)胞比例2.3%～19.6%，平均(7.90±6.19)%；中性粒細(xì)胞比例68.6%～92.6%，平均(85.90±8.98)%；血小板計(jì)數(shù)(119～221)×109/L，平均(174.4±35.63)×109/L。

1.6 影像學(xué)檢查 5例患者入院后，胸部CT平掃檢查均有異常發(fā)現(xiàn)。雙肺多發(fā)浸潤(rùn)性病變4例，其中2例處于疾病進(jìn)展期；單側(cè)多發(fā)肺部斑片狀陰影者1例，左側(cè)多灶病變1例，右側(cè)多灶病變1例；雙頸部—胸壁軟組織區(qū)積氣1例，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液1例，雙側(cè)胸膜增厚1例；未見(jiàn)有縱隔氣腫患者。

1.7 治療情況 (1) 抗生素：5例患者均使用了以覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌的抗生素聯(lián)用方案，包括β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類藥物。(2) 抗病毒藥物：患者均按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》給予阿比多爾口服0.2 g，3次/d。(3) 糖皮質(zhì)激素：患者入院后經(jīng)病情評(píng)估均接受了甲強(qiáng)龍治療(每天40 mg)。(4) 營(yíng)養(yǎng)支持：患者均采取了營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡的綜合性治療措施。 (5) 免疫調(diào)理：患者均輸注了人血丙種球蛋白進(jìn)行免疫功能調(diào)理。(6) 氧療：本組患者4例入院后因氧合指數(shù)難以維持直接行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，其中有3例PaO2上升較顯著，低氧血癥得到糾正，其中1例患者煩躁，存在人機(jī)對(duì)抗，氧療效果欠佳。1例患者入科后堅(jiān)決拒絕使用呼吸機(jī)，使用鼻導(dǎo)管吸氧及高流量濕化后因氧合指數(shù)進(jìn)行性下降改為無(wú)創(chuàng)面罩，SpO2持續(xù)在89～95 mmHg之間，1 d后SpO2低于90%故給予氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)支持。其中1例患者因病情進(jìn)展，于治療期間繼發(fā)腎功能衰竭、心肌損傷、肝功能異常及凝血功能異常，經(jīng)評(píng)估病情后使用ECMO，但未能挽救患者的生命。

1.8 轉(zhuǎn)歸 ICU目前累計(jì)死亡5例，占全科COVID-19的20.0%(5/25)，在此期間全科已經(jīng)有2例患者轉(zhuǎn)歸出院，仍有9例患者在院治療。發(fā)病至死亡時(shí)間平均(21.80±4.78)d。5例最終均死于呼吸循環(huán)衰竭，其中1例于死亡前1 d已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，對(duì)所有刺激無(wú)反應(yīng)，1例患者在使用ECMO后曾短暫出現(xiàn)右上半身皮膚顏色青紫，考慮南北綜合征。

2 討 論

新型冠狀病毒肺炎是一種傳播力較強(qiáng)、社會(huì)危害較大的傳染性疾病[1-3]，目前已有研究表明，該病毒除侵犯呼吸系統(tǒng)外，還可能對(duì)全身多個(gè)臟器及系統(tǒng)包括神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等造成傷害[4]。蝙蝠、穿山甲可能為其主要宿主，但有太多未知的野生動(dòng)物均有可能是其潛在中間宿主。從目前形勢(shì)來(lái)看，該病毒仍處在調(diào)查研究中。近期我科收治的患者大多為老年人，考慮到隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫功能和呼吸道防御屏障功能減退，對(duì)于外界的抵抗力弱化，當(dāng)病毒侵犯機(jī)體時(shí)，若合并感染更易發(fā)生呼吸道疾病，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭的情況，表現(xiàn)出較高的病死率。

對(duì)于COVID-19患者，早期氧療并正確使用呼吸機(jī)是治療的關(guān)鍵之一。由于SARS-CoV-2可廣泛破壞肺泡上皮細(xì)胞，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥，入院后常出現(xiàn)氧合指數(shù)難以維持，因此早期氧療十分關(guān)鍵。從鼻導(dǎo)管吸氧過(guò)渡到高流量濕化、無(wú)創(chuàng)通氣及氣管插管有創(chuàng)通氣，應(yīng)遵循相關(guān)原則和指南，以盡可能提高患者的氧合指數(shù)。個(gè)別患者因表現(xiàn)煩躁，不能與呼吸機(jī)良好配合，存在人機(jī)對(duì)抗因而未能達(dá)到氧療目的，此時(shí)適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療法不可忽視，例如鹽酸右美托咪定(艾貝寧)、得普利麻及咪唑侖達(dá)(力月西)的使用可有效降低患者躁動(dòng)評(píng)分，使呼吸頻率保持適度范圍，從而有效改善氧合。部分患者長(zhǎng)期臥床合并免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等情況導(dǎo)致呼吸肌萎縮，對(duì)患者呼吸功能構(gòu)成嚴(yán)重影響。在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)變化適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)是一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)，包括氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、壓力支持力度(PS)及相關(guān)模式的切換等。故正確的使用氧療，根據(jù)患者的實(shí)際情況準(zhǔn)確地給予呼吸支持達(dá)到最大的小潮氣量肺保護(hù)策略是重要的治療手段。

由于COVID-19屬于一種進(jìn)展性疾病，患者一但發(fā)展為重癥肺炎，炎性因子在體內(nèi)擴(kuò)散，患者往往會(huì)繼發(fā)感染性休克、酸中毒、低氧血癥、二氧化碳潴留及液體失衡，從而進(jìn)一步加重其他系統(tǒng)損害。當(dāng)患者存在休克癥狀，可恰當(dāng)?shù)厥褂醚芑钚运幬锞S持循環(huán)。

在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第五版)》中提到α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋加利巴韋林是推薦方案，而阿比多爾則是第六版指南推薦的經(jīng)典藥物[5]。除了常規(guī)的抗病毒治療外，免疫調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)支持及激素的使用也是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本組5例死亡患者入院時(shí)均存在發(fā)熱癥狀，在使用甲強(qiáng)龍治療后體溫均逐漸恢復(fù)正常，但糖皮質(zhì)激素的使用仍存在爭(zhēng)議[6]，因其存在免疫抑制效果可能存在加劇肺炎的情況，因此對(duì)于COVID-19如何適當(dāng)?shù)氖褂眉に?，包括最佳劑量及使用時(shí)間仍需進(jìn)一步的大樣本研究。

ECMO又稱人工心肺，因強(qiáng)大的心肺替代功能廣泛應(yīng)用于臨床，主要適用于呼吸循環(huán)衰竭患者[7]。隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證越來(lái)越廣泛且精細(xì)化，但任何手段都是一把雙刃劍，ECMO帶來(lái)呼吸循環(huán)支持的同時(shí)同樣存在不可忽視的并發(fā)癥，例如下肢缺血壞死、血液凝固、感染、大出血等。在ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，由于管路的肝素化，需密切監(jiān)測(cè)APTT、PT、INR等指標(biāo)，觀察下肢循環(huán)及全身情況，且管路的維護(hù)及護(hù)理要密切配合。上述病例中有1例患者在后期因發(fā)展為肺實(shí)變導(dǎo)致氧合難以維持，經(jīng)病情討論后認(rèn)為符合ECMO的適應(yīng)證遂采取上機(jī)治療，但病情較嚴(yán)重，呼吸及循環(huán)功能難以維持，最終死亡避免。

綜上所述，COVID-19是一個(gè)全新的疾病，其危害之大難以評(píng)估，與2003年的SARS相比，該病毒傳播力更強(qiáng)，存在較嚴(yán)重的人群聚集性?；颊叱３１憩F(xiàn)為急性肺損傷進(jìn)而發(fā)展成頑固性低氧血癥及ARDS，最后發(fā)展為呼吸衰竭。此外，該病毒還可侵犯除呼吸系統(tǒng)以外的臟器和系統(tǒng)。在常規(guī)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、合理使用激素的綜合治療前提下，實(shí)施積極有效的小潮氣量肺保護(hù)通氣策略、免疫調(diào)理、治療階段的細(xì)心護(hù)理同樣不可或缺。然而該病毒潛伏期較長(zhǎng)，肺部病變吸收較慢，患者住院周期較長(zhǎng)，需要進(jìn)一步觀察隨訪，人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)有待于進(jìn)一步深入及提高。