陳 帥，閔 慜，王 勇，高桂蘭,*

(1.上海第二工業(yè)大學(xué)，上海 201209；2.上海市第六人民醫(yī)院東院，上海 201306;3.河南省商丘市第一人民醫(yī)院，河南商丘 476100)

2019年12月起，我國湖北省武漢市暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，成為重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。SARS-CoV-2存在人傳人現(xiàn)象，在短期內(nèi)即造成湖北省各地區(qū)的確診病例數(shù)大幅增加。據(jù)國家衛(wèi)健委消息，截至2020年5月24日，我國累計報告確診病例82 985例，累計治愈出院病例78 268例，累計死亡病例4 634例，現(xiàn)存確診病例83例(重癥7例)[2]。據(jù)鳳凰網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2020年5月24日，在中國以外的215個國家和地區(qū)，已累計報告確診病例5 345 335例，累計治愈出院病例2 179 423例，累計死亡病例342 428例[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已于2020年3月11日宣布COVID-19疫情從特征上可稱為“大流行”。經(jīng)過我國政府和人民的不懈努力，特別是全國4.26萬名(2.8萬名女性)醫(yī)護人員緊急馳援湖北[4]，我國病例數(shù)快速增長的勢頭迅速得到控制。截至發(fā)文，確診人數(shù)保持較低水平，且主要以境外輸入為主，但還有大量病人在醫(yī)院收治，仍處于“內(nèi)防擴散，外防輸入”的疫情防控關(guān)鍵階段。

SARS-CoV-2的傳染性極強，且可通過飛沫傳播，因此，利用口罩、護目鏡和防護服等做好防護至關(guān)重要。同時，根據(jù)國家衛(wèi)健委2020年3月3日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]，對COVID-19患者的一般治療措施中，抗病毒藥物(α-干擾素、洛匹那韋、利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹和阿比多爾)治療是重要環(huán)節(jié)。應(yīng)對重癥患者的感染問題，則還需抗生素治療作為輔助[1]。另外，在患者的糞便中已檢測到SARS-CoV-2。這些，都意味著收治醫(yī)院的廢水極有可能被抗病毒藥物、抗生素及SARS-CoV-2污染[6]。因此，評估COVID-19疫情期間收治醫(yī)院所產(chǎn)生的廢水和醫(yī)療廢物的潛在風(fēng)險較為迫切。截至發(fā)文，尚無文獻對COVID-19患者收治醫(yī)院的潛在環(huán)境風(fēng)險進行討論。本文從廢水中的病毒、抗病毒藥物與抗生素，以及醫(yī)療廢物的處理方面討論收治醫(yī)院存在的潛在環(huán)境風(fēng)險，為疫情期間收治醫(yī)院的環(huán)境治理提供思路。

1 醫(yī)院的潛在環(huán)境風(fēng)險

1.1 缺少針對性的檢測指標(biāo)

醫(yī)院各科室產(chǎn)生的廢水存在差異，傳染病房、化驗室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、腸道門診、醫(yī)療器械消毒室、處置室等科室排放的廢水可能被SARS-CoV-2污染。醫(yī)院的廢水，特別是來自治療傳染病患者的廢水，含有各種各樣的微生物病原體和病毒，在排放前需進行適當(dāng)處理和管理[7]。然而，在人類呼吸道病毒中，冠狀病毒(CoV)是實驗室中最難被檢出的病毒，大多數(shù)常規(guī)診斷性病毒學(xué)實驗室檢測不到[8]。 Lodder等[6]在荷蘭發(fā)現(xiàn)首例COVID-19患者，4 d后的機場廢水樣本中發(fā)現(xiàn)了SARS-CoV-2的 RNA，推測可能是有癥狀、或無癥狀、或發(fā)病前的個體在機場排出了病毒。同時，他們在荷蘭出現(xiàn)首批COVID-19患者的Tilburg附近的廢水中也檢出了SARS-CoV-2的RNA。不過，CoV在廢水中可能會快速死亡[9]。學(xué)者在消毒前、后的北京小湯山醫(yī)院廢水濃縮物中均檢測到了非典型肺炎病毒(SARS-CoV)的RNA，但未檢測到活的SARS-CoV[10]。我國在《醫(yī)院廢水處理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ 2029—2013)中規(guī)定，醫(yī)院廢水處理工程運行監(jiān)測參數(shù)至少應(yīng)包括水量、pH、化學(xué)需氧量、生化需氧量、懸浮物、氨氮、動植物油和糞大腸菌群數(shù)等；在《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準》(GB 18466—2005)中規(guī)定，醫(yī)院廢水的必測生物學(xué)指標(biāo)有糞大腸菌群數(shù)、腸道致病菌、腸道病毒、結(jié)核桿菌，并未涉及對特定病毒的監(jiān)測(表1)。盡管檢出病毒RNA并不能說明其仍然具有活性，現(xiàn)有文獻也并未明確判定SARS-CoV-2是否存在糞-口傳播。不過，對于接觸廢水和廢棄物的人員而言，這種潛在風(fēng)險仍需防控。

1.2 抗病毒藥物的潛在風(fēng)險

抗病毒藥物主要用于治療病毒引起的疾病(冠狀病毒肺炎、乙型肝炎、流感、艾滋病及皰疹)?？共《舅幬锊荒芡耆蝗梭w吸收，經(jīng)過代謝后會進入廢水處理系統(tǒng)[11]。然而，抗病毒藥物在廢水處理系統(tǒng)中不能被完全去除，從而進入環(huán)境，對生態(tài)系統(tǒng)和人體健康造成潛在風(fēng)險[12]。同時，抗病毒藥物具有高生物活性，進入廢水處理系統(tǒng)后，可能擾動生物膜或刺激生物群落，從而影響廢水處理的性能和效率[13-15]。

Ebele等[16]在尼日利亞Ogun州Sango Ota制藥工業(yè)區(qū)的灌溉渠和井中檢測到了抗病毒藥物，其中，磷酸氯喹的濃度達到5 mg/L。Aminot等[17]在法國波爾多郊區(qū)的河水和污水處理廠出水中檢測到53種目標(biāo)藥物，藥物含量為1～6 ng/L。Wood等[18]分析了12種抗病毒藥物在南非表層水體中的濃度，發(fā)現(xiàn)洛匹那韋的檢出平均濃度為239 ng/L，而利托那韋的檢出濃度低于儀器檢出限。Peng等[19]報道了6種抗病毒藥物和

表1 主要醫(yī)療機構(gòu)廢水排放標(biāo)準中各監(jiān)測參數(shù)規(guī)定值Tab.1 Specified Values of Monitoring Parameters in Wastewater Discharge Processes of Medical Institutions

1種抗病毒藥物代謝產(chǎn)物在珠江三角洲水體中的濃度，發(fā)現(xiàn)阿昔洛韋的最高檢出濃度為113 ng/L，而更昔洛韋、奧司他韋、利巴韋林、司他夫定、齊多夫定和奧司他韋羧酸鹽未有檢出。Margot等[20]在醫(yī)院廢水中檢測到了濃度為110 ng/L的利托那韋，醫(yī)院常規(guī)廢水處理系統(tǒng)對其去除率低于25%，即便采用臭氧化和粉狀活性炭在超濾膜表面輔助，去除率也只是分別提高了8%和56%。Kovalova等[21]在瑞士某醫(yī)院安裝并運行膜生物反應(yīng)器，處理包含抗病毒藥物在內(nèi)的68種藥物及其代謝產(chǎn)物的廢水，去除率僅達到78%。據(jù)報道，利托那韋會抑制細胞色素p450[22]。另外，這些抗病毒藥物也可能通過環(huán)境進入食物鏈，使人體產(chǎn)生抗藥性。2009年—2013年，香港共有26位甲型流感患者對治療流感的藥物呈抗藥性[23]。

1.3 抗生素的潛在風(fēng)險

抗生素已被廣泛用于保護人類健康和促進畜禽養(yǎng)殖。盡管國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中并未提到具體的抗生素治療措施，但在應(yīng)對重癥患者的感染問題時是需要抗生素治療作為輔助的。據(jù)鐘南山院士團隊論文[1]報道，所研究的1 099名COVID-19患者中，有57.5%的患者進行了抗生素靜脈注射。多數(shù)抗生素為水溶性，約30%～90%的抗生素會以排泄物的形式進入環(huán)境，對人類健康及生態(tài)系統(tǒng)安全構(gòu)成潛在風(fēng)險[24]。目前，抗生素在地下水、地表水、沉積物及土壤，甚至飲用水中均有檢出[25]。同時，抗生素所導(dǎo)致的微生物耐藥性因其持久存在性及基因水平轉(zhuǎn)移性而難以從環(huán)境中消除，已經(jīng)被WHO列為人類健康的三大威脅之一[26]。

醫(yī)院廢水是環(huán)境中抗生素的輸入源之一。魏曉東等[27]對廣州2家醫(yī)院廢水處理系統(tǒng)進行檢測，進、出水中共檢出41種目標(biāo)抗生素中的15種。其中，A醫(yī)院廢水處理系統(tǒng)進水中的11種抗生素有10種進入出水系統(tǒng)；B醫(yī)院廢水處理系統(tǒng)進水中的13種抗生素有9種進入出水系統(tǒng)，出水中抗生素的濃度仍然較高。茅國峰等[28]對紹興地區(qū)3家醫(yī)院廢水中分離出的病原菌進行了耐藥性分析與耐藥基因檢測，發(fā)現(xiàn)廢水中分離出的48株病原菌中有11株產(chǎn)生了耐藥基因，且其中的4株攜帶了2個耐藥基因。李超等[29]檢測了烏魯木齊市4家醫(yī)院廢水處理系統(tǒng)進出水中致病菌的抗生素抗性水平及廢水中總體抗生素抗性細菌的污染水平，分離出的致病菌對4種目標(biāo)藥物的耐藥率分別為47.1%、63.4%、53.4%和42.4%，7種抗生素耐藥基因在其對應(yīng)的抗性細菌的檢出率為66.7%～100.0%，出水中仍有1.01×108～1.39×108CFU/mL的耐藥細菌進入環(huán)境。

1.4 醫(yī)療廢物的潛在環(huán)境風(fēng)險

醫(yī)療廢物是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在預(yù)防、醫(yī)療、保健及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的，是含有病原菌、具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的一種危險廢物[30-31]。醫(yī)療廢物主要包括尖銳廢物、患者護理廢物、化學(xué)或藥物廢物、放射性和細胞毒性廢物及破損的溫度計，可以傳播肝炎、炭疽、霍亂和艾滋病，以及消化道、呼吸道和皮膚疾病等[32-33]。在COVID-19疫情背景下，醫(yī)療廢物的處置存在SARS-CoV二次傳播或污染的重大風(fēng)險。另外，醫(yī)療廢物還被認為是環(huán)境中第四大汞排放源[34]，可污染水、大氣和土壤，通過食物鏈進入人體后對大腦、神經(jīng)系統(tǒng)、腎功能、消化系統(tǒng)造成嚴重影響。

2016年，我國醫(yī)療廢物的產(chǎn)量為214.6萬t，并以每年20%的速度增長[35]。隨著COVID-19疫情的暴發(fā)，醫(yī)療廢物的產(chǎn)量急劇增加。 2020年3月31日，生態(tài)環(huán)境部發(fā)布消息，自2020年1月20日以來，全國累計處置醫(yī)療廢物20.7萬t[36]。因此，迫切需要安全處置醫(yī)療廢物，以確保疫情期間醫(yī)療環(huán)境安全和廣大群眾的身體健康。

2 應(yīng)對策略

2.1 細化醫(yī)療廢水檢測及排放標(biāo)準

目前，我國已形成較為完善的醫(yī)院廢水檢測和處理系統(tǒng)。以湖北省武漢市為例，新建的火神山醫(yī)院和雷神山醫(yī)院均建有完善的廢水處理系統(tǒng)。 2020年2月1日，生態(tài)環(huán)境部下發(fā)了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)院廢水和城鎮(zhèn)廢水監(jiān)管工作的通知》，指出了具體醫(yī)療廢水的處理方法和參考標(biāo)準，要求對醫(yī)療廢水按照《疫源地消毒總則》(GB 19193—2015)消毒，以不能檢出病源微生物為基準。

火神山和雷神山醫(yī)院的廢水處理系統(tǒng)采用污染區(qū)與清潔區(qū)的廢水分流排放的模式，各自獨立進入預(yù)消毒池，避免了病毒通過排水系統(tǒng)從污染區(qū)向清潔區(qū)傳播，工藝流程如圖1所示[37]。按照《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》(GB 50849—2014)要求，火神山和雷神山醫(yī)院的醫(yī)技科室、病房和ICU病房的廢水先排入化糞池，滅活消毒后與廢水一同進入醫(yī)院廢水處理站，并采用二級生化處理后再排人城市污水管道。處理的工藝包括預(yù)消毒、化糞池、二級處理、接觸消毒及排放。對于醫(yī)院的雨水，則在收集后添加消毒劑，之后排入城市污水排水系統(tǒng)。Guo等[38]對火神山和雷神山醫(yī)院的空氣和物體表面進行測試，檢測SARS-CoV的分布情況，發(fā)現(xiàn)在出風(fēng)口附近SARS-CoV氣溶膠傳播的陽性率為35.7%，ICU醫(yī)護人員的鞋底陽性率達到50%，醫(yī)護人員的來回走動造成了藥房地面的陽性率達到100%和更衣室地板上有3個弱陽性的結(jié)果。這項研究的結(jié)果顯示，病毒有可能通過排氣口和醫(yī)務(wù)人員鞋底傳播到室外，并有一定概率進入雨水系統(tǒng)。

圖1 火神山和雷神山醫(yī)院的廢水處理工藝流程圖[37]Fig.1 Wastewater Treatment Processes of Huoshenshan and Leishenshan Hospitals[37]

然而，目前我國醫(yī)療廢水排放執(zhí)行的《醫(yī)院廢水處理工程技術(shù)規(guī)范》(HJ 2029—2013)和《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準》(GB 18466—2005)中尚未對抗病毒藥物及抗生素濃度提出具體要求，需及時評估并更新。在疫情防控的關(guān)鍵時期，建議在COVID-19患者收治醫(yī)院廢水及雨水處理前、后增加這些檢測項目，特別是針對SARS-CoV的RNA及其活性的檢測。另外，建議強化醫(yī)療廢水及醫(yī)院雨水的消毒環(huán)節(jié)，保證對SARS-CoV及其RNA的徹底殺滅。

2.2 提升醫(yī)療廢物處置能力

我國在2003年SARS疫情暴發(fā)后就頒布了《醫(yī)療廢物管理條例》，并在2011年進行修訂。其中，詳細規(guī)定了醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、處置以及監(jiān)督管理等工作流程。醫(yī)療廢物通常需經(jīng)過三級處理，即由直接產(chǎn)生者做簡單消毒處理、由醫(yī)院指定責(zé)任人做分裝打包等二級處理，以及由獲得醫(yī)療廢物經(jīng)營許可資質(zhì)的企業(yè)做無害化處理。通常地方環(huán)衛(wèi)部門的運輸車會定期到醫(yī)院把醫(yī)療廢物運送至該地區(qū)的醫(yī)療廢物處置廠進行無害化處理，之后轉(zhuǎn)運至普通垃圾場進行終端填埋/焚燒[39]。2017年，原國家衛(wèi)生計生委、原環(huán)保部等5部門印發(fā)了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作的通知》，對醫(yī)療廢物的處置流程進一步細化，要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好醫(yī)療廢物的源頭分類，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存及交接方法和程序，重點加強感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的分類管理，并要求醫(yī)療廢物集中處置單位上門收取醫(yī)療廢物時應(yīng)執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度，做好醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時間及處置方法等的登記工作，資料保存不少于3年，還要求各流程責(zé)任單位做好工作人員的培訓(xùn)。2020年1月28日，生態(tài)環(huán)境部印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物應(yīng)急處置管理與技術(shù)指南(試行)》指出，各地因地制宜，在確保處置效果的前提下，可以合理選擇處理設(shè)施，并支持處理壓力較大的地區(qū)采取跨區(qū)域協(xié)同措施處理醫(yī)療廢物。同日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知》中嚴格要求了醫(yī)療廢物的交接管理，登記資料需保存3年。

COVID-19疫情暴發(fā)時，醫(yī)療廢物產(chǎn)量暴增，武漢市更是增長了370%，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療廢物處置能力嚴重不足，有關(guān)部門迅速加班加點安裝新的高溫蒸汽滅菌機器并每天24 h滿負荷運轉(zhuǎn)(檢修期間除外)，持續(xù)清除醫(yī)療廢物存量[39-40]。另外，湖北省充分利用武漢臨近城市醫(yī)療廢物處置能力，合理將武漢市的醫(yī)療廢物分流，進一步加快了武漢市醫(yī)療廢物的處置。據(jù)生態(tài)環(huán)境部2020年3月10日消息，全國31個省、區(qū)、市358個地、市醫(yī)療廢物處置設(shè)施運行平穩(wěn)，涉疫情醫(yī)療廢物基本實現(xiàn)了“日產(chǎn)日清”[36]。

加強區(qū)域協(xié)作、嚴格醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運流程可在短時間內(nèi)清除疫情重災(zāi)區(qū)的醫(yī)療廢物。而對于處理全國范圍內(nèi)的醫(yī)療廢物，還需加快提升我國醫(yī)療廢物的整體處理能力。 2020年2月21日，中央政治局會議提出“要補齊醫(yī)療廢物處置短板”。2020年2月24日，國家衛(wèi)健委和生態(tài)環(huán)境部以及相關(guān)的10個部委聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療廢棄物綜合治理工作方案》，要求到2020年底，全國每個地級市都要至少建1個規(guī)范的醫(yī)療廢物處置設(shè)施。方案還要求，到2022年6月底，全國每個縣都要建成醫(yī)療廢物從收集、轉(zhuǎn)運到處置的完整體系，徹底解決全國醫(yī)療廢物處置能力不足的問題，最終實現(xiàn)平穩(wěn)、安全、可靠的處置。

在COVID-19疫情期間，對醫(yī)療廢物采取的管控與處置措施是有力的。然而，也暴露了我國在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件所產(chǎn)生大量醫(yī)療廢物時存在的處理體系不健全及能力不足的問題。同時，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運過程中的潛在病毒傳播風(fēng)險值得關(guān)注。今后，應(yīng)在醫(yī)療廢物的組織制度、分類、包裝、登記、存儲、防護、轉(zhuǎn)運、處置及最終去向方面規(guī)范化管理，形成涵蓋醫(yī)療廢物分類收集、貯存運輸、處置人員規(guī)范防護及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等方面內(nèi)容的詳細管理體系，并形成長效機制，以降低醫(yī)療廢物處置全過程的環(huán)境風(fēng)險與職業(yè)安全風(fēng)險。同時，還要針對COVID-19疫情早期暴露的全國醫(yī)療廢物處置能力不足的問題，穩(wěn)步落實《醫(yī)療廢棄物綜合治理工作方案》。

3 結(jié)語

面對突發(fā)的COVID-19疫情，在黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下，國家衛(wèi)健委、生態(tài)環(huán)境部、醫(yī)療系統(tǒng)、各級政府和廣大人民群眾共同努力，截至發(fā)文已成功遏制并接近戰(zhàn)勝COVID-19，并牢牢控制了收治醫(yī)院醫(yī)療廢物的環(huán)境風(fēng)險。不過，在今后的一段時間，還需進一步評估COVID-19患者治療過程中所使用的抗病毒藥物及抗生素的潛在環(huán)境風(fēng)險，并做好廢水中相關(guān)微生物及藥物含量的監(jiān)測，進而細化醫(yī)療廢水排放標(biāo)準。同時，還需提升醫(yī)療廢物處置能力，更好地管控現(xiàn)在及疫情結(jié)束后的環(huán)境風(fēng)險。