姜 悅，周敦榮，黃櫻菲，黃道永

(陽江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 陽江 529500)

心源性休克(cardiogenic shock，CGS)主要是指因心臟泵血功能下降，無法滿足機(jī)體所需最低限度的心輸出量引起的血壓降低、組織低灌注情況，這種情況可使機(jī)體出現(xiàn)微循環(huán)障礙[1]。CGS患者易繼發(fā)心肌炎、心肌病及惡性心律失常等，這使得疾病的病死率也非常高，因此需要及時(shí)的治療。在對CGS的治療上，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借此實(shí)施生命支持的重要輔助方法，其作用主要在于將血液泵入至體外膜肺狀態(tài)，通過給予足夠的血液氧合及促進(jìn)二氧化碳排除，使得機(jī)體血供正常[2]。本次研究探討借助ECMO治療CGS的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年2月陽江市人民醫(yī)院ICU病房收治的15例CGS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過合理液體管理，患者休克癥狀仍舊無法得到改善，并且需要加用大劑量血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定的患者[3]。②持續(xù)存在器官低灌注患者。③患者本人或其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性。②家屬放棄做進(jìn)一步治療患者?；颊咭话阗Y料：男11例，占73.33%，女4例，占26.67%；年齡21～72歲，平均(48.2±2.3)歲；體重42～71 kg，平均(57.2±1.4)kg。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均采取ECMO輔助治療，具體如下：應(yīng)用體外循環(huán)套包及離心泵，選擇靜脈-動脈輔助模式(V-A模式)，選擇患者的右側(cè)股動脈及股靜脈部位進(jìn)行穿刺，預(yù)防遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)缺血壞死情況，置入股動脈遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管。將離心泵的初始灌注量控制在40～80 ml·kg-1·min-1，灌注量的調(diào)整可以根據(jù)血流動力學(xué)改變情況以及靜脈血氧飽和度水平進(jìn)行合理調(diào)整，讓中心靜脈血氧飽和度可始終維持在65%～75%。在輔助治療之前，均可給予患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥主要是可先提供負(fù)荷劑量的藥物，在30 s左右靜脈注射量為2～3 mg，后續(xù)控制1～5 mg·kg-1·min-1的速度用藥到合理的鎮(zhèn)靜深度。

在患者滿足如下的標(biāo)準(zhǔn)后撤機(jī)：①平均動脈壓>60 mmHg。②乳酸<2 mmol/L。③左室射血分?jǐn)?shù)>40%。④中心靜脈血氧飽和度>60%。⑤ECMO輔助流量<1500 ml/min，并且可維持2～3 h，體征穩(wěn)定。

1.3 隨訪及療效判定

在ECMO治療后2 h、治療后4 h及撤機(jī)時(shí)，均對患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行檢測，具體監(jiān)測指標(biāo)包括心率、平均動脈壓、pH值與早期乳酸清除率。其中乳酸清除率，以治療后2 h為例，主要在ECMO治療前和ECMO治療后2 h采用血?dú)馍治鰞x測試定血乳酸值。乳酸清除率=(治療前動脈血乳酸值-治療后動脈血乳酸值)/治療前動脈乳酸值×100%。兩組患者生存出院率，ECMO輔助治療相關(guān)并發(fā)癥及患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較

ECMO輔助治療后2 h、4 h與撤機(jī)時(shí)各指標(biāo)存在差異，差異表現(xiàn)為ECMO治療后4 h與撤機(jī)時(shí)各指標(biāo)均優(yōu)于ECMO治療后2 h，但ECMO治療后4 h與撤機(jī)時(shí)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 ECMO輔助治療后臨床指標(biāo)分析

2.2 預(yù)后

15例采取ECMO輔助治療的患者，生存并出院13例，占86.7%，死亡2例，占13.3%。在輔助治療期間，患者中1例出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、1例并發(fā)細(xì)菌性肺炎、1例出現(xiàn)下肢缺血性損傷，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.0%。并發(fā)癥經(jīng)相關(guān)處理后均消失或者明顯改善，整體預(yù)后較滿意。

3 討論

CGS是ICU病房的常見疾病，主要是因心臟功能極度減退所致心輸出量明顯減少，引起嚴(yán)重的周圍循壞衰竭綜合征[4-7]。CGS患者因心臟排血功能發(fā)生異常，往往無法維持身體所需的最低心輸出量，導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)明顯下降，引起全身機(jī)體微循環(huán)障礙[8]。CGS的臨床特征多表現(xiàn)為缺血缺氧、代謝障礙及臟器功能損傷等，導(dǎo)致患者病死率非常高，所以及時(shí)進(jìn)行有效的搶救非常關(guān)鍵。

當(dāng)前，CGS的治療多采取ECMO治療方式，該治療方式實(shí)際上是心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)的擴(kuò)展應(yīng)用。該技術(shù)剛剛用于臨床時(shí)，一般只可維持?jǐn)?shù)個(gè)小時(shí)，其中應(yīng)用的鼓泡式氧合器雖然具有操作簡單且費(fèi)用低廉優(yōu)勢，然而缺點(diǎn)在于體外氧合容易同空氣接觸，這樣會對血液成分造成損傷，引起一些并發(fā)癥，使得患者依從性降低[9]。而膜式氧合器的出現(xiàn)以及抗凝手段的更新，為ECMO的臨床應(yīng)用提供了更有力的幫助，使該技術(shù)的長期使用成為可能。ECMO技術(shù)的膜式氧合器應(yīng)用使血液與氣體實(shí)現(xiàn)有效分離，這樣可以使患者的紅細(xì)胞、血小板等重要成分得到充分的保護(hù)，使得ECMO輔助治療能長時(shí)間安全運(yùn)行[10-11]。隨著ECMO技術(shù)發(fā)展，其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢及作用明顯。劉曉靜等[12]對難治性心源性休克患者應(yīng)用ECMO聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案的患者各項(xiàng)指標(biāo)較治療前明顯改善。筆者觀察ECMO用于CGS疾病治療的效果。發(fā)現(xiàn)治療后4 h及撤機(jī)時(shí)乳酸清除率等各項(xiàng)指標(biāo)均較治療后2 h明顯改善。提示ECMO輔助治療方式對于CGS患者早期乳酸清除有重要幫助。另外，ECMO輔助治療患者的生存出院率達(dá)86.7%，雖出現(xiàn)并發(fā)癥，但經(jīng)相關(guān)處理后并發(fā)癥消失或明顯改善。

綜上所述，CGS患者采取ECMO輔助治療可取得滿意的治療效果，提高機(jī)體乳酸清除率，降低患者病死率，改善患者預(yù)后，因此值得推廣使用。