胡慧麗，江巖巖，姚 瑤

(鄭州市婦幼保健院急診醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

壓力性尿失禁系噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏，好發(fā)于產(chǎn)后患者[1]。核心肌群抗阻訓(xùn)練系常規(guī)臨床干預(yù)方案，通過囑患者開展規(guī)律性的盆底肌肉訓(xùn)練，具有簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，可提高盆底肌力、減小膀胱頸活動度、改善尿失禁[2]；但因患者較難掌握肌肉收縮的正確訓(xùn)練方法，無法有效精準(zhǔn)定位肌肉收縮的部位，患者干預(yù)后尿失禁程度仍較為嚴(yán)重，影響盆底肌肉的恢復(fù)。生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練通過予以盆底肌肉電刺激后指導(dǎo)患者行盆底肌肉訓(xùn)練，應(yīng)用于子宮脫垂患者可有效增強(qiáng)盆底肌張力、促進(jìn)患者恢復(fù)[3]，但目前生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群抗阻訓(xùn)練治療壓力性尿失禁的效果及對盆底功能影響的相關(guān)研究仍相對較少?；诖?，筆者開展生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群抗阻訓(xùn)練的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年1月間，筆者所在醫(yī)院壓力性尿失禁患者129例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》中壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)超聲尿動力學(xué)確診。②產(chǎn)后2個月以上，可耐受盆底肌肉訓(xùn)練。③病情程度為輕度(咳嗽、打噴嚏時自主溢尿)或中度(走路、坐起時自主溢尿)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有盆腔炎性病變。②近期有盆腔手術(shù)史。③對電刺激過敏。④中途轉(zhuǎn)院等脫落病例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為對照組(64例)和研究組(65例)。對照組中，年齡26～37歲，平均(29.3±3.2)歲；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.8±0.6)kg/m2；孕周37～42周，平均(39.2±1.0)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.4±0.4)次；病情程度：輕度33例，中度31例。研究組年齡25～38歲，平均(29.8±3.4)歲；BMI 23～26 kg/m2，平均(24.5±0.4)kg/m2；孕周38～42周，平均(39.6±1.3)周；產(chǎn)次1～3次，平均(1.4±0.3)次；病情程度：輕度36例，中度29例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規(guī)治療 核心肌群抗阻訓(xùn)練：囑患者開展骨盆傾斜運(yùn)動、多裂肌訓(xùn)練、側(cè)橋運(yùn)動、橋式運(yùn)動等訓(xùn)練，30 min/次，2次/d，持續(xù)3個月。

1.2.2 研究組治療 在對照組的基礎(chǔ)上行生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練：囑患者排空膀胱后取其平臥位，操作者將盆底刺激儀(LABORIE公司Urostym型)經(jīng)消毒后的刺激棒置入患者陰道約4 cm處，脈沖寬設(shè)置為100～200 μs，輸出頻率設(shè)置為10～30 Hz，刺激3 s后立即休息3 s，刺激強(qiáng)度調(diào)整至可因其陰道肌肉收縮且可為患者所耐受，引導(dǎo)患者感受肌肉收縮的同時行盆底肌肉訓(xùn)練。30 min/次，1次/日，連續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①壓力性尿失禁指標(biāo)[5]：分別于干預(yù)前、后經(jīng)1 h尿墊試驗(yàn)檢測患者尿失禁量。經(jīng)盆底三維超聲(大為DW-PE582)檢測膀胱頸最大下降距離(maximum drop distance of bladder neck，BND)、膀胱后角度數(shù)(posterior bladder angle，PBA)，BND、PBA與壓力性尿失禁的相關(guān)程度。②盆底功能評價指標(biāo)[6]：分別于干預(yù)前、后經(jīng)GRRUG會陰肌測定患者盆底肌力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性尿失禁比較

干預(yù)后兩組患者尿失禁量、BND、PBA均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者尿失禁量、BND、PBA比較

2.2 兩組盆底肌力GRRUG評分比較

干預(yù)后兩組患者盆底肌力GRRUG評分均顯著升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)前后盆底肌力GRRUG評分(分，

3 討論

妊娠期激素含量變化、子宮所受腹中胎兒的機(jī)械性壓力、陰道分娩時盆底支持組織損傷等多種因素可影響盆底支持組織張力，極易誘發(fā)壓力性尿失禁[7]。核心肌群抗阻訓(xùn)練通過開展骨盆傾斜運(yùn)動、多裂肌訓(xùn)練、側(cè)橋運(yùn)動等肌肉訓(xùn)練，可有效增強(qiáng)尾骨恥骨等盆底核心肌肉群肌力，改善其自主收縮性，增加患者尿道阻力，對改善壓力性尿失禁及盆底功能具有一定療效，但因盆底肌肉訓(xùn)練時部分患者難以精準(zhǔn)控制訓(xùn)練的肌肉部位，極易收縮毗鄰的腹部肌肉，且其對盆底肌肉的刺激性較弱，臨床療效有限。轉(zhuǎn)變干預(yù)方式是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練通過將刺激電極置于患者陰道內(nèi)，可靈活調(diào)整刺激電流強(qiáng)度，有效刺激盆底肌肉，增加盆底肌肉刺激，有利于喚醒盆底肌肉的神經(jīng)支配；同時指導(dǎo)患者行盆底肌肉訓(xùn)練，可提高盆底肌肉訓(xùn)練的準(zhǔn)確性；此外可調(diào)節(jié)患者排尿中樞的相關(guān)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，提高膀胱逼尿肌的神經(jīng)支配[8]，與核心肌群抗阻訓(xùn)練聯(lián)合更進(jìn)一步改善盆底支持組織整體肌力，改善膀胱活動度，有利于患者恢復(fù)。

尿失禁量、BND、PBA均為評價壓力性尿失禁的指標(biāo)，其中BND、PBA可評價膀胱活動度，其數(shù)值與壓力性尿失禁嚴(yán)重程度正相關(guān)。筆者研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組尿失禁量、BND、PBA均低于對照組，表明生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群抗阻訓(xùn)練可改善壓力性尿失禁。核心肌群抗阻訓(xùn)練可改善盆底肌肉收縮，增加患者尿道括約肌的生理厚度，限制咳嗽等腹壓增高時膀胱活動度，增強(qiáng)遠(yuǎn)端尿道括約肌及肛提肌的自主收縮，從而改善壓力性尿失禁。生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練予以適當(dāng)強(qiáng)度的電刺激，可有效激活患者會陰部神經(jīng)的傳出纖維，提高肛提肌、尿道周圍橫紋肌等盆底肌肉功能，改善盆底支持組織對尿道及膀胱頸的支撐功能，有效提高尿道閉合內(nèi)壓；同時可刺激患者會陰部神經(jīng)的傳入纖維，經(jīng)神經(jīng)元間接傳導(dǎo)至骶髓逼尿肌核，下調(diào)逼尿肌核的興奮活性，經(jīng)盆神經(jīng)將抑制性神經(jīng)沖動傳至逼尿肌[9]，從而抑制逼尿肌的自主收縮，增加膀胱的尿量儲備功能，進(jìn)一步改善壓力性尿失禁。

盆底肌力GRRUG評分法系評價盆底功能的指標(biāo)，其評分與盆底功能正相關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組盆底肌力GRRUG評分高于對照組，表明生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群抗阻訓(xùn)練可促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。核心肌群抗阻訓(xùn)練可提高腹橫肌、下背肌、骨盆底肌群等身體核心肌群及深層小肌肉的收縮有效性及平衡穩(wěn)定性，改善患者對軀干的自主控制能力，從而促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練在此基礎(chǔ)上可有效激活盆底肌肉神經(jīng)電生理活性，最大限度內(nèi)募集運(yùn)動單元共同參與收縮，提高盆底肌肉收縮的協(xié)調(diào)性及有效性[10]，從而進(jìn)一步促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。

綜上所述，生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群抗阻訓(xùn)練可通過增強(qiáng)盆底肌肉的電神經(jīng)生理活性來促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，改善壓力性尿失禁，值得臨床推廣。