張 楠，魏 蕊，李 臻，曹 陽，劉 方

(朝陽區(qū)疾病預防控制中心計劃免疫科，北京 100021)

水痘是由水痘—帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)原發(fā)感染引起的急性呼吸道傳染病[1]，水痘潛伏期長、傳染性強、傳播迅速，控制難度大，已成為近年來最易在學校等易感者聚集的集體單位內引起暴發(fā)流行的疾病。2018年3月20日至4月20日，北京市朝陽區(qū)某小學發(fā)生一起水痘暴發(fā)疫情，朝陽區(qū)疾控中心立即開展了調查和處置，并分析該起暴發(fā)疫情的流行病學特征和傳播因素，探討疫情控制中的重點和難點問題。

1 對象和方法

1.1 調查對象

2018年3月20日至4月20日，該校水痘暴發(fā)疫情自發(fā)生至結束期間的所有水痘病例及健康學生。

1.2 病例定義

水痘：急性發(fā)作且無其他明顯原因解釋的皰疹或斑丘疹。水痘突破病例：接種水痘疫苗42 d后感染水痘野病毒株并患水痘的病例。

1.3 調查方法

1.3.1 病例搜索 4月5日接報疫情后，通過查閱中國疾病預防控制信息系統(tǒng)、學校缺勤追訪記錄、現(xiàn)場和電話詢問調查等方式開展病例搜索。所有可疑水痘病例均被推薦至醫(yī)院明確診斷。

1.3.2 資料收集 對發(fā)現(xiàn)的水痘病例開展流行病學調查，詢問病例的基本信息、臨床表現(xiàn)、既往水痘患病史及水痘疫苗接種史等。收集全校學生的既往水痘患病史和水痘疫苗接種史等信息。接種史以預防接種證或北京市免疫規(guī)劃管理信息系統(tǒng)為準。了解學校一般情況、集體活動組織情況、傳染病管理情況等。

1.3.3 疫情特征及傳播因素分析 采用描述性流行病學方法，說明三間分布特征；采用回顧性隊列研究方法，探討相關傳播因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Excel進行數(shù)據(jù)整理及繪圖，采用R 3.1對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，定性資料進行χ2或Fisher確切概率法檢驗，檢驗標準α=0.05。罹患率=發(fā)病數(shù)/(總人數(shù)-既往患病人數(shù))×100%。疫苗保護率(vaccine effectiveness，VE)=(無接種史罹患率-有接種史罹患率)/無接種史罹患率×100%。

2 結果

2.1 基本情況

該校共有6個年級24個班，學生833人，既往29人患?。唤搪毠?5人，既往5人患病。有1棟教學樓，共4層，有學生教室24間(為雙側教室，每間教室約56 m2，平均每班35名學生)，其中1層4個班、2層8個班、3層7個班、4層5個班。學校無校車、無食堂和學生宿舍。4月5日區(qū)疾控中心介入調查后，該校啟動應急監(jiān)測，班主任每日晨午檢及缺勤追訪工作進一步加強，全校暫停一切課外班等集體活動。

2.2 暴發(fā)疫情涉及病例基本情況

2.2.1 指示病例 指示病例為四1班學生，男，10歲，曾于2009年接種過1劑水痘疫苗，3月20日于校內開始發(fā)病，無發(fā)熱，皮疹約20個，發(fā)病前一直參加學校樂隊排練，發(fā)病后未被及時隔離，繼續(xù)帶病上課和排練，3月21日下午離校。

2.2.2 三間分布情況 共有18例水痘病例，其中學生罹患率2.11%(17/804)，教師罹患率2.00%(1/50)。男女罹患率分別為2.44%(10/409)和1.77%(7/395)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.440，P>0.05)。4月2日至4月6日及4月15日至4月20日出現(xiàn)2個發(fā)病高峰，各峰間隔時間為13～14 d，疫情持續(xù)32 d，病例時間分布見圖1，17例學生水痘患者分布的班級見表1。

圖1 2018年北京市某小學水痘暴發(fā)疫情病例時間分布情況

表1 2018年北京市某小學水痘暴發(fā)疫情學生病例班級分布情況

2.2.3 臨床特征 100%病例出現(xiàn)水痘樣皰疹或斑丘疹(除教師皮疹數(shù)量>50個，其余均<50個)，38.89%病例出現(xiàn)發(fā)熱(≥37.5 ℃)。

2.2.4 病例免疫史 無免疫史病例占11.1%(2/18)，1劑次的突破病例占72.2%(13/18)，2劑次占16.7%(3/18)。

2.3 全校學生免疫狀況

2.3.1 應急接種情況 根據(jù)疫情的發(fā)生發(fā)展情況，至暴發(fā)疫情結束，共開展3輪應急接種，按照北京市常規(guī)免疫接種程序對滿足條件的學生開展第1劑(免費)或第2劑(自愿、自費)的水痘疫苗接種。于第1輪(3月22日至3月25日)接種第1劑13人，第2劑1人；第2輪(4月8日至4月11日)接種第2劑39人；第3輪(4月16日至4月23日)接種第2劑122人?？偟?劑應急接種率92.9%(13/14)，總第2劑應急接種率42.0%(162/386)。

2.3.2 全校學生免疫史 在指示病例出現(xiàn)前，該校為高水痘疫苗覆蓋率，僅有1.68%的學生無免疫史，經(jīng)過3輪應急接種，至疫情結束，全校免疫覆蓋率達到100%。見表2。

表2 2018年北京市某小學水痘暴發(fā)疫情全校學生水痘免疫史

2.4 暴發(fā)風險因素調查

2.4.1 隔離措施 本次暴發(fā)疫情共有7例未及時隔離病例(最后1例為教師)，主要發(fā)生在指示病例及第2代病例出現(xiàn)早期(見圖2)。將指示病例所在班級及樂隊設為兩種暴露因素，分別得出在兩種暴露因素下學生罹患率差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

圖2 2018年北京市某小學水痘暴發(fā)疫情病例及時隔離情況

表3 2018年北京市某小學水痘暴發(fā)疫情不同暴露因素對水痘罹患率的影響

2.4.2 免疫因素 以6個發(fā)病班級所有學生209人作為調查對象，排除既往患病學生10人及第1輪應急接種者4人，按是否接種2劑水痘疫苗劃分為兩組，自指示病例出現(xiàn)至第2代病例結束期間發(fā)病的12名學生為病例，其余183名學生為非病例，兩組間罹患率差異有統(tǒng)計學意義，見表4。因此，接種2劑疫苗是保護因素，接種2劑次組比接種<2劑次組增加77.6%的疫苗保護率。

3 討論

水痘是引起學校暴發(fā)疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件最主要的傳染病之一，絕大多數(shù)的水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生在小學[2]。本起小學水痘暴發(fā)疫情中的水痘病例以有1劑水痘疫苗接種史的突破病例為主。研究表明，1劑次水痘疫苗的保護效果為81%[3]，接種1 劑水痘疫苗無法阻斷水痘暴發(fā)的發(fā)生[4]，2劑次保護效果為92%[3]，第2劑水痘疫苗保護效果明顯高于1劑接種[5-6]。本次調查中接種2劑水痘疫苗比不接種2劑(包括0劑次及只接種過1劑次)增加77.6%的保護率。但此次暴發(fā)疫情發(fā)生前，該小學總的免疫覆蓋率>95%，2劑接種率卻<50%，疫情發(fā)生后學校積極動員3輪次已接種過1劑次水痘疫苗的學生接種第2劑，同意接種者仍低于50%，主要原因可能是雖然北京市水痘疫苗免疫程序自2012年底改為2劑次，但集體單位發(fā)生水痘疫情后可為15歲及以下兒童免費接種第1劑水痘疫苗，第2劑仍為自費接種。

本起疫情早期病例在班內帶病上課和參加樂隊排練是造成疫情擴散和持續(xù)的重要原因。鄭慶鳴等[7-9]研究也表明，在人群相對密集的空間，由于通氣不佳、病例不能被及時隔離等原因，傳播力極強的水痘病毒易通過呼吸道及接觸的方式造成傳播。由于突破病例臨床癥狀相對較輕[10]，作為傳染源容易被忽視，給早期采取疫情控制措施造成了一定困難。但學校仍應提高防控意識和敏感度，認真落實晨午檢、開窗通風、衛(wèi)生知識宣教等常規(guī)工作，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早隔離，疫情發(fā)生后于近期內不組織集體活動。

接種水痘疫苗是阻止疫情擴散最經(jīng)濟的方法[11]。鑒于目前北京市適齡兒童水痘疫苗1劑次接種率已達較高水平[12]，1劑次保護效果有限的情況[13]，為了有效控制水痘暴發(fā)疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生率，減少突破病例，建議提高水痘疫苗2劑次接種率，并將水痘疫苗2劑次程序納入到免疫規(guī)劃。