劉 冰，周志斌，徐海峰

(?？h人民醫(yī)院骨科，河南 ?？h 456250)

脛骨多段骨折是一種常累及踝關(guān)節(jié)的骨折，因高能量損傷可嚴重損傷脛骨周圍軟組織，破壞髓腔及外膜的血運，常出現(xiàn)骨折畸形愈合、傷口感染、踝關(guān)節(jié)功能受限等術(shù)后并發(fā)癥[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)系臨床常用復(fù)位治療方案[2]，通過微創(chuàng)小切口復(fù)位、對局部血運損傷較小，為骨折提供較好的愈合環(huán)境，可一定程度上促進骨再生、改善患者踝關(guān)節(jié)功能；但因其內(nèi)固定需使用鋼板，螺釘分布較為緊密，影響骨再生，從而影響患者預(yù)后。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時術(shù)中骨膜及局部軟組織剝離量較少，被廣泛用于脛骨骨折復(fù)位的治療[3]，但交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO兩種復(fù)位方案應(yīng)用于脛骨多段骨折的對比研究較少?；诖耍P者開展交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的效果研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月間就診的脛骨多段骨折患者95例作為觀察對象。納入標準：經(jīng)X線確診為脛骨多段骨折，且行手術(shù)內(nèi)固定治療，年齡為30～50歲。排除標準：病理性骨折；伴有長期免疫抑制劑使用史；脫落病例。將病例按照隨機數(shù)字表法分為對照組(47例)和研究組(48例)。對照組男28例，女19例；年齡31～49歲，平均(41.2±3.5)歲；發(fā)病至就診時間：2～8 h，平均(4.4±0.8)h；骨折類型：閉合性骨折29例，開放性骨折18例。研究組男31例，女17例；年齡32～48歲，平均(41.5±3.3)歲；發(fā)病至就診時間：1～8 h，平均(4.2±0.7)h；骨折類型：閉合性骨折33例，開放性骨折15例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 術(shù)后常規(guī)放置引流管，常規(guī)予以抗生素抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，予以康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 對照組 MIPPO治療：取患者平臥位，行硬膜外麻醉后，于患者小腿前外側(cè)行切口以暴露骨折遠近端皮膚及皮下組織、深筋膜后，將脛骨外側(cè)軟組織行鈍性分離；牽引復(fù)位骨折斷端，經(jīng)脛骨外側(cè)置入鎖定加壓鋼板，選擇鎖定螺釘以固定骨折遠近端，可適當加用 2 枚螺釘以固定中間骨塊。

1.2.3 研究組 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：取患者平臥位，行硬膜外麻醉后，沿髕骨下極至患者脛骨結(jié)節(jié)行縱形切口后，切開髕韌帶，用尖錐于患者脛骨平臺的斜坡處行適當開口，牽引復(fù)位骨折斷端，經(jīng)C型臂 X 線機透視確保骨折斷端對位對線吻合后，擴髓后置入適當?shù)乃鑳?nèi)釘，經(jīng)鎖定螺釘固定骨折遠近端。兩組患者均隨訪1年。

1.2.4 觀察指標 ①手術(shù)效果評價指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間。②踝關(guān)節(jié)功能評價指標[4]：分別于手術(shù)前、手術(shù)后(手術(shù)1年后)經(jīng)踝關(guān)節(jié)量表(Kofoed)評價，總分為100分，評分與踝關(guān)節(jié)功能正相關(guān)。③骨再生評價指標：分別于術(shù)前、術(shù)后1月末采集患者空腹靜脈血離心后，經(jīng)ELISA(北京科瑞美)檢測患者血清成纖維細胞生長因子-2(fibroblast growth factor-2，F(xiàn)GF-2)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

兩組患者手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，研究組術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

2.2 兩組患者Kofoed評分比較

術(shù)后兩組患者Kofoed評分均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Kofoed評分對比(分，

2.3 兩組患者骨再生因子水平比較

術(shù)后1月末兩組患者FGF-2、TGF-β1均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組FGF-2、TGF-β1水平對比

2.4 兩組患者并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率14.6%低于對照組31.9%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

脛骨多段骨折泛指脛骨處出現(xiàn)多段骨折現(xiàn)象，多段骨折可增加復(fù)位治療難度，影響患者預(yù)后[5]。目前常規(guī)治療方案為MIPPO，借助于外側(cè)解剖鎖定鋼板，具有固定牢靠、切口較小、操作簡單等優(yōu)點，可降低對骨折斷端區(qū)血管的損傷，促進患者術(shù)后新骨再生，一定程度上改善患者預(yù)后[6]。但因脛骨多段骨折患者所需固定螺釘數(shù)量偏多、鋼板工作距離偏短，可導(dǎo)致骨折斷端出現(xiàn)應(yīng)力遮擋[7]，影響骨折局部血運，抑制骨痂形成，導(dǎo)致患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，傷口感染、畸形愈合、骨不連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。轉(zhuǎn)變復(fù)位方案是促進患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時無需剝離過多骨折斷端處的骨膜及軟組織，可最大限度降低對骨膜組織的損傷；擴髓后可于髓腔內(nèi)形成大量松質(zhì)骨骨屑，可充當自體骨植骨充填于骨折處，松質(zhì)骨中富含骨髓基質(zhì)細胞，可有效促進骨折愈合[8]。主釘與骨內(nèi)膜之間及髓內(nèi)釘螺釘與釘孔之間形成的微動可有效刺激骨折處外骨痂的形成、促進骨折盡快愈合。交鎖髓內(nèi)釘系軸心固定，可提供充分的靜力及動力固定，可促進患者早期功能康復(fù)訓(xùn)練[9]。同時具有彈性緊嵌功能，可減少對骨膜的壓迫，刺激骨膜分泌促進骨骼再生的生物活性因子，加快骨折愈合進程，減輕骨折區(qū)域疼痛，提高患者主動鍛煉意愿性，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

本研究中，兩組患者手術(shù)時間無明顯差異，研究組術(shù)中出血量低于對照組，骨折愈合時間短于對照組，表明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療應(yīng)用脛骨多段骨折可降低術(shù)中出血量、促進患者骨折愈合。黃國鋒等[11]發(fā)現(xiàn)，與MIPPO治療相比，經(jīng)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的脛骨多段骨折患者的術(shù)中出血量較低，骨折愈合時間較短，與本研究結(jié)果基本相符。兩組患者均需行切口、置入內(nèi)固定生物材料，故其手術(shù)時間無明顯差異；MIPPO復(fù)位時，需切開小腿前外側(cè)以暴露骨折遠近端皮膚及皮下組織、深筋膜，對骨折周圍的軟組織損傷較大，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，骨折愈合時間較長。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療時，只需沿髕骨下極至患者脛骨結(jié)節(jié)行較小縱形切口以暴露髕韌帶，無需損傷過多軟組織，可最大限度降低對骨折斷端的血運破壞，促進患者骨折愈合。

Kofoed量表系評價患者踝關(guān)節(jié)功能的指標，其評分與踝關(guān)節(jié)功能正相關(guān)。FGF-2、TGF-β1系骨再生因子，其中FGF-2可刺激新生血管形成及周圍神經(jīng)生長、加速軟骨損傷修復(fù)、改善骨膜血運、刺激骨鈣化以促進骨小梁重建及更新塑造。TGF-β1可刺激間質(zhì)細胞分泌Ⅱ型膠原及蛋白聚糖，通過抑制破骨細胞形成、介導(dǎo)破骨細胞凋亡、刺激成骨細胞分裂、促進纖維結(jié)合蛋白合成來促進骨形成，此外可通過促進間充質(zhì)干細胞分裂增殖以促進成骨細胞及軟骨細胞分化，從而誘導(dǎo)新骨質(zhì)形成。本研究中，術(shù)后研究組Kofoed評分、術(shù)后1月末FGF-2、TGF-β1 高于對照組，表明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨多段骨折可刺激骨再生因子分泌來促進骨折愈合，有利于康復(fù)鍛煉，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定時可最大限度減少對骨折斷端處的骨膜及軟組織的破壞，保護骨折斷端處的血運及神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，為骨折愈合提供適宜的修復(fù)環(huán)境，促進成骨細胞的分裂、抑制破骨細胞的增殖；同時交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可保持骨折斷端一定幅度的微動，從而刺激局部骨痂形成，促進骨折愈合，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練的開展；此外交鎖髓內(nèi)釘采用軸心固定設(shè)計，可提供穩(wěn)定的生物力學(xué)支持，促進患者早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練，喚醒骨折斷端處神經(jīng)支配活性，進一步促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療應(yīng)用于治療脛骨多段骨折可改善患者預(yù)后。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定通過減少對骨折斷端處骨膜的壓迫及周圍軟組織的損傷，可減少切口面積，降低傷口感染發(fā)生率；通過提供軸心固定的穩(wěn)定性力學(xué)支持，可促進早期功能康復(fù)訓(xùn)練的開展，降低畸形愈合發(fā)生率；通過最大限度保留骨折斷端處解剖生理結(jié)構(gòu)，可改善患者局部血運，刺激骨再生因子的分泌，促進新骨形成及骨折愈合，降低骨不連發(fā)生率。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療應(yīng)用于治療脛骨多段骨折可通過降低術(shù)中出血量、刺激骨再生因子分泌來縮短骨折愈合時間、促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后，可臨床推廣。