陳軍輝

(郾城區(qū)中醫(yī)院骨科，河南 漯河 462300)

三踝骨折指內(nèi)踝、外踝、后踝同時骨折的情況，是常見骨科下肢疾病，約占全身骨折的3.9%[1]。三踝骨折治療不當(dāng)可引起踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及應(yīng)力集中，進而引發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，降低患者生活質(zhì)量[2-3]。三踝骨折多需行手術(shù)治療，現(xiàn)階段臨床可選擇的手術(shù)方案較多，常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定可使骨折端良好固定，為骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能改善奠定基礎(chǔ)。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后易出現(xiàn)功能不佳，影響生活質(zhì)量[4]。筆者探究改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定對術(shù)后骨折愈合時間及生活質(zhì)量的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2019年12月，筆者所在醫(yī)院收治的65例三踝骨折患者，根據(jù)治療方案不同分為對照組與觀察組。對照組32例，女12例，男20例；年齡23～66歲，平均(42.1±9.7)歲；損傷原因：交通事故致傷13例，高空墜落致傷9例，摔傷7例，其他3例；Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型：旋后外旋型17例、旋前外旋型4例、旋前外展型11例。觀察組33例，女11例，男22例；年齡22～68歲，平均(43.2±10.3)歲；損傷原因：交通事故致傷16例，高空墜落致傷8例，摔傷6例，其他3例；Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型：旋后外旋型19例、旋前外旋型4例、旋前外展型10例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線片、CT等檢查確診。②需接受外科手術(shù)治療。③意識清醒，可配合該次研究。④患者及家屬均知情并簽署知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性三踝骨折。②血液系統(tǒng)疾病。③精神系統(tǒng)疾病。④合并其他骨折。⑤心、肝、腎功能異常。

1.3 方法

觀察組給予改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，俯臥位并使用氣囊止血帶，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，緊貼腓骨后緣，由踝尖向上走行，做7～15 cm切口，逐層切開局部皮膚、皮下組織，顯露腓骨長短肌腱、腓骨下段(注意保護腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng))。清理并復(fù)位外踝骨折端，對于螺旋形、長斜形骨折，先進行螺釘固定(與骨折線垂直)，再根據(jù)具體骨折類型選擇腓骨外側(cè)、后側(cè)固定(解剖鋼板)。于踝穴水平以上切開腓骨后緣筋膜，分離腓骨長短肌肌腱，插入骨膜剝離器向前、向下復(fù)位骨折塊并臨時固定(克氏針)。確認關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位滿意后(C型臂X線機)，自后向前用空心螺釘有效固定(1～2枚)。內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)踝復(fù)位、固定處理。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第2 天行踝關(guān)節(jié)屈伸活動。對照組給予常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，沿外踝后緣做8 cm踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，依次處理后踝、外踝、內(nèi)踝，手術(shù)操作與術(shù)后處理均同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后骨折愈合時間。②并發(fā)癥。③術(shù)前、術(shù)后3個月Baird-Jackson評分系統(tǒng)、生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)評分。Baird-Jackson評分系統(tǒng)包括行走能力、疼痛、工作能力、穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)運動、跑步能力等項目，總評分范圍0～100分，分數(shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。WHOQOL-100包括生理、心理、社會關(guān)系、獨立性等內(nèi)容，總評分0～100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

觀察組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

2.2 并發(fā)癥

觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生骨折再移位1例，感染1例，內(nèi)固定物異常2例，骨折畸形愈合1例，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎1例，發(fā)生率18.75%(6/32)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.763，P<0.05)。

2.3 Baird-Jackson評分系統(tǒng)、WHOQOL-100評分

術(shù)后隨訪3個月，觀察組脫落1例，對照組未出現(xiàn)脫落病例。術(shù)后3個月觀察組Baird-Jackson評分系統(tǒng)、WHOQOL-100評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 Baird-Jackson評分系統(tǒng)、WHOQOL-100評分分析(分，

3 討論

三踝骨折是較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，常見發(fā)病原因包括交通事故、摔傷、高處墜落等。近年來，隨我國經(jīng)濟建設(shè)步伐加快、建筑及交通運輸?shù)刃袠I(yè)迅猛發(fā)展，其發(fā)病率顯著升高[5]。三踝骨折主要表現(xiàn)為踝部腫痛、踝關(guān)節(jié)畸形、足踝活動受限等，未及時采取有效治療措施，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、殘疾等嚴(yán)重后果[6]。故針對此類病患，如何提供正確有效的治療方案是現(xiàn)階段廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注重點。

三踝骨折大多需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)觀念認為，腓骨或外踝骨折復(fù)位固定后，后踝骨折塊也得到一定程度復(fù)位，可僅行短期石膏托固定。而最新生物力學(xué)研究顯示，骨折<25.0%關(guān)節(jié)面的后踝骨折，可引起不同程度距骨后移伴踝關(guān)節(jié)半脫位，若不及時精確復(fù)位與固定，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險顯著增加[7]。研究表明，后踝骨折面臺階>1 mm的三踝骨折患者，應(yīng)予以手術(shù)矯正，使之解剖復(fù)位[8]。踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系特殊，尤以后踝骨折更甚，故傳統(tǒng)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路均無法對后踝骨折進行有效處理。且由于后踝骨折部位內(nèi)植物阻擋，及脛骨遠端關(guān)節(jié)面解剖外形特殊，導(dǎo)致術(shù)中透視復(fù)位后踝骨折塊可能存在較高的殘留關(guān)節(jié)面臺階風(fēng)險，利用拉力螺釘固定薄層骨片也難以獲得滿意效果[9]。因此，目前，三踝骨折復(fù)位內(nèi)固定主流順序為外踝-后踝-內(nèi)踝，利于首先對外側(cè)柱重建，使內(nèi)踝自然復(fù)位、固定。但既往常規(guī)踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)方案不利于后踝顯露與整復(fù)，增加術(shù)中操作難度及局部組織損傷風(fēng)險，不利于取得良好預(yù)后。

近年來，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定已應(yīng)用于臨床，具有以下優(yōu)勢：①脛腓骨后肌肉、神經(jīng)、血管等組織及足踝細微組織結(jié)構(gòu)可有效顯示，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性。②后外側(cè)入路可顯著降低手術(shù)操作損傷踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的風(fēng)險，保護骨折端血供，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③有效顯露脛骨遠端骨折塊，術(shù)野清晰、過程安全，一次性解決外踝、后踝骨折問題，有效提高手術(shù)質(zhì)量及安全性[10]。筆者研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后骨折愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后3個月觀察組Baird-Jackson評分系統(tǒng)、WHOQOL-100評分高于對照組(P<0.05)。表明改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折安全有效。

綜上可知，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折患者，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，并可縮短術(shù)后骨折愈合時間，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高WHOQOL-100評分。