楊利超，王冠軍，趙中甫，張峰濤

(許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000)

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是常見出血性腦卒中的一種，其發(fā)生與機體血壓水平長期較高或腦血管淀粉樣病變有關(guān)，可導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，急劇升高顱內(nèi)壓，造成患者死亡[1]。外科手術(shù)是HBGH的首選治療方式，能夠?qū)⒀[早期清除、降低顱內(nèi)壓、減輕繼發(fā)性病理損害，避免腦疝的發(fā)生。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得HBGH的治療方法逐漸多樣化，小骨窗開顱顯微術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及鉆孔抽吸術(shù)等常用術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點[2]。鑒于此，筆者分析神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微術(shù)治療HBGH的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2020年1月在筆者所在醫(yī)院治療的HBGH患者78例，其中接受小骨窗開顱顯微術(shù)治療的39例患者納入對照組，接受神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的39例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT明確診斷為HBGH，血腫量30～75 ml。②發(fā)病至手術(shù)的時間≤24 h。③術(shù)前Glasgow昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)>6分。④有原發(fā)性高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整。②術(shù)前呼吸衰竭及雙側(cè)瞳孔散大。③合并其他重要器官功能不全。④動脈腫瘤及腦干出血者。觀察組：男21例，女18例；年齡30～72歲，平均(53.9±5.22)歲；高血壓病程3～15年，平均(7.05±2.42)年；血腫量30～65 ml，平均(43.6±3.35)ml。對照組：男20例，女19例；年齡36～75歲，平均(53.8±5.32)歲；高血壓病程5～15年，平均(6.99±2.37)年；血腫量30～70 ml，平均(43.9±3.54)ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 小骨窗開顱顯微術(shù) 對照組患者行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，于出血部位頭皮取6～7 cm的切口，將頭顱以銑刀切開，形成面積4 cm×5 cm的小骨窗。將硬膜放射狀切開，使側(cè)裂池暴露，并將手術(shù)顯微鏡置入。血腫破入腦室者，行側(cè)腦室穿刺引流；腦組織外膨，腦壓較高者，根據(jù)CT定位于顳上無血管區(qū)將腦穿刺針穿刺入血腫腔，先將部分血腫抽吸，腦壓有所下降后，于顯微鏡下將側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜解剖，使島葉皮層顯露，選擇離島葉皮層距離最小、血腫量最大的層面無血管區(qū)將島葉皮層切開，直至血腫腔。顯微鏡下將血腫逐步清除，并覆蓋腦棉于血腫腔壁，待血腫清除后逐步取出。留置引流管于血腫腔內(nèi)，術(shù)畢關(guān)顱。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù) 觀察組患者行全麻，使用CT掃描血腫部位并標(biāo)記，避開腦皮質(zhì)表面的重要血管和腦功能區(qū)，術(shù)區(qū)選擇與血腫距離最小的區(qū)域。取4～5 cm切口于擬定入路處，牽開頭皮以充分顯露顱骨，在顱骨鉆一直徑1.0～1.5 cm的骨孔。將硬膜切開，對局部皮層腦組織進(jìn)行雙極電凝后稍做切開。CT提示下使用組合式神經(jīng)內(nèi)鏡外鞘進(jìn)行穿刺，并建立手術(shù)通道，內(nèi)鏡監(jiān)視下行腦內(nèi)血腫清除，邊吸除邊將內(nèi)鏡緩慢推進(jìn)。在靠近血腫內(nèi)側(cè)邊緣時，調(diào)整內(nèi)鏡方向和角度，將死角內(nèi)血腫清除。確認(rèn)各角度血腫腔壁徹底止血后，以止血紗覆蓋。術(shù)畢，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下留置引流管，逐步將神經(jīng)內(nèi)鏡退出，以明膠海綿填補骨孔，行皮膚縫合。引流管留置3～14 d后拔除。術(shù)中劇烈出血者，改行骨瓣開顱或小骨窗、內(nèi)鏡輔助清除血腫；伴腦積水、腦室鑄形者，先行腦室外引流管留置，再行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：出血量、手術(shù)時間、ICU住院時間及血腫清除率。②預(yù)后[3-4]：術(shù)后3個月，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和GCS評價，其中NIHSS總分為100分，得分高表示神經(jīng)缺損程度低，GCS總分20分，得分高表示意識狀態(tài)好。③并發(fā)癥：肺部感染、顱內(nèi)感染等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間、ICU住院時間較對照組短，血腫清除率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 預(yù)后比較

治療后，觀察組NIHSS評分較對照組低，GCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較(分，

2.3 并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

HBGH是常見的致死率較高的腦血管疾病，盡早手術(shù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，使顱內(nèi)壓有效降低，改善局部血液循環(huán)，減輕血腫分解產(chǎn)物和腦水腫對腦組織造成的繼發(fā)性損傷，對于降低病死率和致殘率具有重要意義[5]。在傳統(tǒng)開顱手術(shù)中，可進(jìn)行直視操作，較為徹底的清除血腫，止血效果確切，但會給患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長。小骨窗開顱術(shù)切開皮質(zhì)的范圍較小，影響血腫的完全清除，而若為達(dá)到較好的術(shù)野而擴(kuò)大切口，又將增加腦組織損傷風(fēng)險[6-7]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，其在HBGH治療中的應(yīng)用逐漸增多，術(shù)野清晰、病灶暴露充分，可徹底清除血腫的同時避免對顱內(nèi)神經(jīng)元和血管造成損傷[8-9]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)觀察組血腫清除率較對照組高，術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間、ICU住院時間較對照組短，與韓秀鵬等[10]研究結(jié)果相一致。這與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)具有如下優(yōu)勢有關(guān)：①可取較小的皮質(zhì)切口，并通過穿刺通道進(jìn)行手術(shù)通道的建立，可減輕對正常腦組織的牽拉損傷。②術(shù)野寬大清晰，光源充足，術(shù)者可在直視下操作，同時具備吸引和沖洗功能，可減小尋找出血點和責(zé)任血管的難度，從而迅速止血。③可根據(jù)需要對內(nèi)鏡方向和角度進(jìn)行調(diào)整，對血腫腔進(jìn)行直接探查，利于明確血腫范圍與清除情況。④術(shù)中可減少對血管和正常腦組織的牽拉[11-12]。筆者結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組的NIHSS評分較對照組低，GCS評分較對照組高，與雷波等[13]研究結(jié)果一致，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)較小骨窗開顱顯微術(shù)更優(yōu)，可減輕神經(jīng)功能缺損，預(yù)后效果更佳。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對照組，其原因可能與較小的手術(shù)切口、較短的手術(shù)時間及較少的術(shù)中出血量有關(guān)，有助于縮短住院時間，加快機體正常功能的恢復(fù)，從而在一定程度上減少感染、下肢深靜脈血栓等的發(fā)生[14]。但神經(jīng)內(nèi)鏡也有其局限性：①“魚眼效應(yīng)”會造成錯覺，無法真實體現(xiàn)實際解剖的真實方位和大小，給操作帶來一定困難。②較小的手術(shù)切口、狹窄的手術(shù)通道會限制操作空間，對施術(shù)者要求較高。③需行去骨瓣減壓的患者不適于行該術(shù)治療。④術(shù)中患者一旦有較多的出血量，較小的操作空間及單手操作會使得止血難度較大，必要時需轉(zhuǎn)行開顱手術(shù)[15]。

綜上所述，與小骨窗開顱顯微術(shù)相較，神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療HBGH具有出血少、微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，利于減輕神經(jīng)功能損傷，改善患者預(yù)后。但神經(jīng)內(nèi)鏡圖像伴有“魚眼感”、需要特殊內(nèi)鏡器械且操作較為復(fù)雜，臨床應(yīng)根據(jù)患者出血量及出血部位合理選擇術(shù)式。