姚艷霞
(蘭考縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,河南 蘭考 475300)
剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎或滋養(yǎng)細胞著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口處,隨孕齡增加,若孕囊種植于子宮肌層深處,穿透子宮壁,可造成子宮穿孔甚至破裂,出現(xiàn)大出血,危及生命。目前,對CSP治療有外科手術、保守治療等多種方法,而哪種方式能減少出血量,降低治療風險和難度,更好保留生育功能,尚無定論。有研究報道,CSP單純行清宮術存在大出血風險,手術失敗率高達40%,子宮切除率14.2%[1]。通常認為,CSP患者清宮前行藥物預處理,不僅可減少術中出血,對提高療效、降低手術風險、確保治療安全性至關重要。甲氨蝶呤(MTX)是一種葉酸還原酶抑制劑,可促進胚胎壞死脫落,適用于預處理。本研究選取86例停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者,旨在探究MTX聯(lián)合超聲引導下清宮術對其療效和安全性的影響?,F(xiàn)報告如下。
選取2016年1月至2019年10月停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者86例,按數(shù)字表法分為兩組,每組各43例。觀察組:年齡20~38歲,平均(29.66±3.45)歲;停經(jīng)時間5~25 d,平均(16.58±4.11)d;孕囊為9.8~43.5 mm,平均(28.63±7.11)mm;血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)8653~21230 IU/L,平均水平(15685.56±2369.10)IU/L。對照組:年齡20~39歲,平均(30.23±3.56)歲;停經(jīng)時間4~27 d,平均(17.86±4.30)d;孕囊為10.2~46.0 mm,平均(30.52±7.53)mm;血清β-HCG 7653~22865 IU/L,平均水平(15986.02±2496.33)IU/L。兩組資料(年齡、停經(jīng)時間、孕囊大小、血清β-HCG)均衡可比(P>0.05)。
1.2.1 納入標準 符合2016年版《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[2]中CSP診斷標準;既往有剖宮產(chǎn)術史;停經(jīng)<7周;就診時尿液妊娠試驗呈陽性;經(jīng)腹部結合陰道超聲確診;臨床分型Ⅱ型(孕囊部分附著于子宮瘢痕處,且植入深度>肌層厚度1/2)、Ⅲ型(孕囊突向子宮表面漿膜層,并向腹部生長);知情并簽訂同意書。
1.2.2 排除標準 有手術禁忌證者;肝腎功能不全者;過敏體質(zhì)者;宮腔炎性疾病者;平素月經(jīng)不規(guī)律者;其他類型異位妊娠;妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病。
術前3 d口服米非司酮,25 mg/次,3次/d;術后2周禁盆浴,術后30 d禁性生活。
1.3.1 對照組 超聲引導下清宮術,膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸,助手在下腹部放置彩超探頭指引,評估宮腔內(nèi)肌壁、宮角、宮底、宮頸內(nèi)口及輸卵管開口情況,觀察妊娠囊大小、與瘢痕位置關系、瘢痕厚度、有無植入或粘連等;擴張陰道充分顯露宮頸,宮頸前舌消毒,超聲儀監(jiān)視下將卵圓鉗、吸頭置于宮腔,重點吸刮妊娠物粘連,為避免子宮穿孔,吸刮過程中務必在超聲儀監(jiān)視下操作,并注意力度,吸刮結束后再次進行腹部超聲檢查,明確手術情況,查看是否吸刮干凈,若超聲顯示宮腔均質(zhì)回聲則可結束手術;術后臥床休息,待麻醉清醒,給予常規(guī)護理。
1.3.2 觀察組 采用MTX(山西普德藥業(yè)有限公司,國藥準字H14022462,規(guī)格5 mg)聯(lián)合超聲引導下清宮術治療,超聲引導妊娠囊內(nèi)注射MTX,20 mg/m2,3 d后化驗血清β-HCG水平,若降至3 000 IU/L即可行清宮術,若血清β-HCG水平仍持續(xù)上升,需重復注射1次,直至降至目標水平,隔日肌肉注射6 mg亞葉酸鈣解毒;超聲引導下清宮術操作方法同對照組。
①比較兩組臨床療效,評估標準:臨床癥狀和體征消失,血清β-HCG明顯降低,且14 d內(nèi)恢復至正常水平為顯效;臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn),血清β-HCG降低,且30 d內(nèi)恢復至正常水平為有效;未達上述標準,并出現(xiàn)有關并發(fā)癥為無效,總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/43×100%。②比較兩組手術相關指標,包括手術時間、術中出血量、陰道出血時間、住院時間、住院費用。③比較兩組恢復情況,包括妊娠包塊消失時間、血清β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間。④比較兩組并發(fā)癥情況,包括膀胱損傷、術中大量出血、術后感染、子宮穿孔。
觀察組總有效率97.67%,高于對照組81.40%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組臨床療效比較(n,%)
觀察組手術、陰道出血、住院時間短于對照組,術中出血量、住院費用少于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組手術相關指標比較
觀察組妊娠包塊消失、血清β-HCG恢復正常、月經(jīng)復潮時間短于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組術后恢復情況比較
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%,低于對照組25.58%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)
據(jù)報道,瘢痕妊娠發(fā)生率占所有妊娠婦女的1/1800~1/2216,而存在剖宮產(chǎn)術史的CSP發(fā)生率為0.15%,占異位妊娠的6.1%[3]。目前,CSP發(fā)病機制尚不明確,有學者認為可能與子宮內(nèi)膜損傷相關[4]。另有學者認為,子宮下段血管不如子宮體豐富,剖宮產(chǎn)術后峽部切口易產(chǎn)生過度纖維化,切口愈合不佳,出現(xiàn)缺損或微小裂隙,再次妊娠時受精卵種植于此,形成CSP[5]。
殺死滋養(yǎng)細胞,清除胚胎組織,避免大出血,減少子宮切除,確保內(nèi)分泌及生育功能是CSP治療目標,而目前國內(nèi)外治療方法尚不統(tǒng)一,各家療效報道均有不同。超聲引導下清宮術是終止妊娠安全、有效的治療措施,近年來,被嘗試用于CSP治療,林耀蕙等[6]報道,清宮術治療CSP患者是可行的。本研究采用超聲引導下清宮術治療停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者,總有效率為81.40%,表明清宮術可清除CSP患者妊娠囊組織,恢復血清β-HCG正常水平,但療效有待提升。孟琳等[7]報道,妊娠囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術是治療CSP可行方法,能減輕手術創(chuàng)傷,降低術中及術后并發(fā)癥風險。本研究顯示,MTX聯(lián)合超聲引導下清宮術治療停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者總有效率97.67%,且手術、陰道出血、住院時間明顯縮短,術中出血量、住院費用顯著降低。MTX作為一種滋養(yǎng)細胞高度敏感化療藥物,能在極短時間內(nèi)無活性氧化狀態(tài)下存儲滋養(yǎng)細胞內(nèi)葉酸,24 h內(nèi)對細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成產(chǎn)生有效抑制,造成滋養(yǎng)細胞死亡,破壞胚胎絨毛,促進胚胎壞死脫落;且妊娠囊內(nèi)注射直接作用于靶點,能加速胚胎機化,降低清宮術操作難度,減輕術中損傷,縮短住院時間,減少醫(yī)療費用[8]。對于血清β-HCG水平較高,且妊娠囊周圍血流豐富者,單純清宮術有效性可能減低,子宮功能及內(nèi)分泌功能損傷嚴重,影響月經(jīng)復潮。MTX屬于抗代謝藥物,可抑制二氫葉酸還原酶,對二氫葉酸還原為四氫葉酸產(chǎn)生干擾作用,DNA受阻,滋養(yǎng)細胞生長受限,致使異位妊娠胚胎停止發(fā)育,結合清宮術能加快包塊吸收,快速恢復月經(jīng)周期。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組妊娠包塊消失、血清β-HCG恢復正常、月經(jīng)復潮時間短于對照組,可見超聲引導下清宮術前行MTX預處理,可減輕子宮損傷,促進術后恢復。此外,本研究顯示,觀察組膀胱損傷、術中大量出血、術后感染、子宮穿孔等發(fā)生率低于對照組,表明MTX藥物預處理能減少清宮術術中及術后并發(fā)癥,確保手術安全性。
綜上所述,MTX聯(lián)合超聲引導下清宮術治療停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者能縮短手術操作時間,減輕術中損傷,減少醫(yī)療費用,并可降低對子宮功能影響,加快術后康復進程,且并發(fā)癥少,療效顯著。