姚艷霞

(蘭考縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,河南 蘭考 475300)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎或滋養(yǎng)細胞著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口處，隨孕齡增加，若孕囊種植于子宮肌層深處，穿透子宮壁，可造成子宮穿孔甚至破裂，出現(xiàn)大出血，危及生命。目前，對CSP治療有外科手術、保守治療等多種方法，而哪種方式能減少出血量，降低治療風險和難度，更好保留生育功能，尚無定論。有研究報道，CSP單純行清宮術存在大出血風險，手術失敗率高達40%，子宮切除率14.2%[1]。通常認為，CSP患者清宮前行藥物預處理，不僅可減少術中出血，對提高療效、降低手術風險、確保治療安全性至關重要。甲氨蝶呤(MTX)是一種葉酸還原酶抑制劑，可促進胚胎壞死脫落，適用于預處理。本研究選取86例停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者，旨在探究MTX聯(lián)合超聲引導下清宮術對其療效和安全性的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年10月停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者86例，按數(shù)字表法分為兩組，每組各43例。觀察組：年齡20～38歲，平均(29.66±3.45)歲；停經(jīng)時間5～25 d，平均(16.58±4.11)d；孕囊為9.8～43.5 mm，平均(28.63±7.11)mm；血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)8653～21230 IU/L，平均水平(15685.56±2369.10)IU/L。對照組：年齡20～39歲，平均(30.23±3.56)歲；停經(jīng)時間4～27 d，平均(17.86±4.30)d；孕囊為10.2～46.0 mm，平均(30.52±7.53)mm；血清β-HCG 7653～22865 IU/L，平均水平(15986.02±2496.33)IU/L。兩組資料(年齡、停經(jīng)時間、孕囊大小、血清β-HCG)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準 符合2016年版《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[2]中CSP診斷標準；既往有剖宮產(chǎn)術史；停經(jīng)<7周；就診時尿液妊娠試驗呈陽性；經(jīng)腹部結合陰道超聲確診；臨床分型Ⅱ型(孕囊部分附著于子宮瘢痕處，且植入深度>肌層厚度1/2)、Ⅲ型(孕囊突向子宮表面漿膜層，并向腹部生長)；知情并簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 有手術禁忌證者；肝腎功能不全者；過敏體質(zhì)者；宮腔炎性疾病者；平素月經(jīng)不規(guī)律者；其他類型異位妊娠；妊娠滋養(yǎng)葉細胞疾病。

1.3 方法

術前3 d口服米非司酮，25 mg/次，3次/d；術后2周禁盆浴，術后30 d禁性生活。

1.3.1 對照組 超聲引導下清宮術，膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，助手在下腹部放置彩超探頭指引，評估宮腔內(nèi)肌壁、宮角、宮底、宮頸內(nèi)口及輸卵管開口情況，觀察妊娠囊大小、與瘢痕位置關系、瘢痕厚度、有無植入或粘連等；擴張陰道充分顯露宮頸，宮頸前舌消毒，超聲儀監(jiān)視下將卵圓鉗、吸頭置于宮腔，重點吸刮妊娠物粘連，為避免子宮穿孔，吸刮過程中務必在超聲儀監(jiān)視下操作，并注意力度，吸刮結束后再次進行腹部超聲檢查，明確手術情況，查看是否吸刮干凈，若超聲顯示宮腔均質(zhì)回聲則可結束手術；術后臥床休息，待麻醉清醒，給予常規(guī)護理。

1.3.2 觀察組 采用MTX(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H14022462，規(guī)格5 mg)聯(lián)合超聲引導下清宮術治療，超聲引導妊娠囊內(nèi)注射MTX，20 mg/m2，3 d后化驗血清β-HCG水平，若降至3 000 IU/L即可行清宮術，若血清β-HCG水平仍持續(xù)上升，需重復注射1次，直至降至目標水平，隔日肌肉注射6 mg亞葉酸鈣解毒；超聲引導下清宮術操作方法同對照組。

1.4 觀察指標

①比較兩組臨床療效，評估標準：臨床癥狀和體征消失，血清β-HCG明顯降低，且14 d內(nèi)恢復至正常水平為顯效；臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血清β-HCG降低，且30 d內(nèi)恢復至正常水平為有效；未達上述標準，并出現(xiàn)有關并發(fā)癥為無效，總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/43×100%。②比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、陰道出血時間、住院時間、住院費用。③比較兩組恢復情況，包括妊娠包塊消失時間、血清β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間。④比較兩組并發(fā)癥情況，包括膀胱損傷、術中大量出血、術后感染、子宮穿孔。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率97.67%，高于對照組81.40%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 手術相關指標

觀察組手術、陰道出血、住院時間短于對照組，術中出血量、住院費用少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 術后恢復情況

觀察組妊娠包塊消失、血清β-HCG恢復正常、月經(jīng)復潮時間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%，低于對照組25.58%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

據(jù)報道，瘢痕妊娠發(fā)生率占所有妊娠婦女的1/1800～1/2216，而存在剖宮產(chǎn)術史的CSP發(fā)生率為0.15%，占異位妊娠的6.1%[3]。目前，CSP發(fā)病機制尚不明確，有學者認為可能與子宮內(nèi)膜損傷相關[4]。另有學者認為，子宮下段血管不如子宮體豐富，剖宮產(chǎn)術后峽部切口易產(chǎn)生過度纖維化，切口愈合不佳，出現(xiàn)缺損或微小裂隙，再次妊娠時受精卵種植于此，形成CSP[5]。

殺死滋養(yǎng)細胞，清除胚胎組織，避免大出血，減少子宮切除，確保內(nèi)分泌及生育功能是CSP治療目標，而目前國內(nèi)外治療方法尚不統(tǒng)一，各家療效報道均有不同。超聲引導下清宮術是終止妊娠安全、有效的治療措施，近年來，被嘗試用于CSP治療，林耀蕙等[6]報道，清宮術治療CSP患者是可行的。本研究采用超聲引導下清宮術治療停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者，總有效率為81.40%，表明清宮術可清除CSP患者妊娠囊組織，恢復血清β-HCG正常水平，但療效有待提升。孟琳等[7]報道，妊娠囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術是治療CSP可行方法，能減輕手術創(chuàng)傷，降低術中及術后并發(fā)癥風險。本研究顯示，MTX聯(lián)合超聲引導下清宮術治療停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者總有效率97.67%，且手術、陰道出血、住院時間明顯縮短，術中出血量、住院費用顯著降低。MTX作為一種滋養(yǎng)細胞高度敏感化療藥物，能在極短時間內(nèi)無活性氧化狀態(tài)下存儲滋養(yǎng)細胞內(nèi)葉酸，24 h內(nèi)對細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成產(chǎn)生有效抑制，造成滋養(yǎng)細胞死亡，破壞胚胎絨毛，促進胚胎壞死脫落；且妊娠囊內(nèi)注射直接作用于靶點，能加速胚胎機化，降低清宮術操作難度，減輕術中損傷，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[8]。對于血清β-HCG水平較高，且妊娠囊周圍血流豐富者，單純清宮術有效性可能減低，子宮功能及內(nèi)分泌功能損傷嚴重，影響月經(jīng)復潮。MTX屬于抗代謝藥物，可抑制二氫葉酸還原酶，對二氫葉酸還原為四氫葉酸產(chǎn)生干擾作用，DNA受阻，滋養(yǎng)細胞生長受限，致使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，結合清宮術能加快包塊吸收，快速恢復月經(jīng)周期。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組妊娠包塊消失、血清β-HCG恢復正常、月經(jīng)復潮時間短于對照組，可見超聲引導下清宮術前行MTX預處理，可減輕子宮損傷，促進術后恢復。此外，本研究顯示，觀察組膀胱損傷、術中大量出血、術后感染、子宮穿孔等發(fā)生率低于對照組，表明MTX藥物預處理能減少清宮術術中及術后并發(fā)癥，確保手術安全性。

綜上所述，MTX聯(lián)合超聲引導下清宮術治療停經(jīng)<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者能縮短手術操作時間，減輕術中損傷，減少醫(yī)療費用，并可降低對子宮功能影響，加快術后康復進程，且并發(fā)癥少，療效顯著。