宋占軍 李 靜

（北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100048）

互助是人類社會(huì)生存的法則和保險(xiǎn)產(chǎn)生初期的呈現(xiàn)形式。作為一種重要的保障形式，互助不僅可以對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充，還可通過(guò)設(shè)置不同的互助項(xiàng)目滿足社會(huì)多樣化保障需求，成為社會(huì)保障體系的自然延伸和有益組成部分[1]。醫(yī)療互助是互助保障在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。2020年2月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。我國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件將醫(yī)療互助納入多層次醫(yī)療保障制度體系。

目前，醫(yī)療互助在我國(guó)主要有兩種形式，一種是由全國(guó)總工會(huì)創(chuàng)辦的中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)（即職工醫(yī)療互助），另一種是近些年飛速發(fā)展的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)互助（簡(jiǎn)稱網(wǎng)絡(luò)互助）。中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)創(chuàng)辦于1993年，2019年參會(huì)會(huì)員約1659萬(wàn)人次，會(huì)費(fèi)收入約10.2億元，受益會(huì)員約55.68萬(wàn)人次，提供各類互助金約6.51億元[2]；網(wǎng)絡(luò)互助從2011年逐步興起，2019年受益會(huì)員約4萬(wàn)人次，互助金額超過(guò)50億元[3]。

基于醫(yī)療互助在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的重要作用和國(guó)家關(guān)于醫(yī)療互助的戰(zhàn)略規(guī)劃，梳理和分析醫(yī)療互助的發(fā)展歷史、發(fā)揮作用和存在的問(wèn)題，對(duì)于進(jìn)一步提升醫(yī)療互助在多層次醫(yī)療保障體系中的作用具有重要意義。

1 醫(yī)療互助的主要形式

1.1 職工醫(yī)療互助

中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)是由中華全國(guó)總工會(huì)創(chuàng)辦，經(jīng)原勞動(dòng)部同意、民政部批準(zhǔn)注冊(cè)的全國(guó)性社團(tuán)互助合作制保障機(jī)構(gòu)。職工保險(xiǎn)互助會(huì)自愿參加，由基層工會(huì)統(tǒng)一組織參保，主要為中低收入職工提供相關(guān)的保障服務(wù)，保障項(xiàng)目主要包括在職職工及其子女意外傷害、在職職工重大疾病、在職女職工特殊疾病等。各類互助項(xiàng)目的具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、可領(lǐng)取互助金金額及保障范圍見(jiàn)表1。

1.2 網(wǎng)絡(luò)互助

網(wǎng)絡(luò)互助是由網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)組織、社會(huì)公眾自愿參加，利用互聯(lián)網(wǎng)的信息撮合功能和便捷支付功能實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟囊环N保障形式。加入網(wǎng)絡(luò)互助的成員每期為其他患病成員分?jǐn)傂☆~的互助金，在未來(lái)自己患?。ɑブ鷧f(xié)議所包含疾病）時(shí)，便可獲得一筆由其他成員分?jǐn)傂纬傻幕ブ稹?huì)員實(shí)際獲得互助金額取決于有效分?jǐn)倳?huì)員人數(shù)，最高不超過(guò)10萬(wàn)或30萬(wàn)的分年齡互助金額上限。另外，網(wǎng)絡(luò)互助費(fèi)用較低，以30歲男性為例，年平均分?jǐn)偨鹕舷迬资畨K到幾百塊不等（見(jiàn)表2）。其憑借門(mén)檻低、分?jǐn)偝杀镜?、互?lián)網(wǎng)推廣等特點(diǎn)，吸引了大量中低收入人群加入。

表1 職工保險(xiǎn)互助產(chǎn)品介紹

表2 部分網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)發(fā)展情況 （截至2020年11月15日）

目前，市場(chǎng)上主流的網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)有相某寶、水某互助、輕某互助等十余家。如表2所示，從會(huì)員人數(shù)來(lái)看，目前相某寶的會(huì)員人數(shù)超過(guò)1億人，是我國(guó)目前會(huì)員規(guī)模最大的網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)；水某互助、輕某互助和美某互助有效分?jǐn)倳?huì)員數(shù)超過(guò)一千萬(wàn)人，占有一定市場(chǎng)份額；其余網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)會(huì)員人數(shù)較少，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)。從救助人員數(shù)和互助金籌集金額來(lái)看，相某寶的救助人員數(shù)和互助金籌集金額，在眾多平臺(tái)中居于首位。

2 醫(yī)療互助在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的規(guī)劃

醫(yī)療互助作為一種重要的醫(yī)療保障形式，不僅擁有豐富的實(shí)踐探索，而且早已被納入我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革甚至國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃重要文件之中。

如表3所示，1993年黨的十四屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》指出，社會(huì)保障體系包括“社會(huì)互助”。1996年發(fā)布的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“九五”計(jì)劃和2010年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》再次將社會(huì)互助納入多層次社會(huì)保障制度。2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出：“鼓勵(lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)”。由此可知，社會(huì)互助尤其是醫(yī)療互助是多層次醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分。

表3 歷年醫(yī)療互助相關(guān)政策文件梳理

黨的十八大以來(lái)，醫(yī)療互助在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的地位進(jìn)一步提升。2016年及2018年下半年的國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)分別提及到職工醫(yī)療互助。隨后，2019年通過(guò)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》提出：“國(guó)家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障體系?！甭毠せブt(yī)療再次被納入多層次醫(yī)療保障體系，并寫(xiě)入國(guó)家基本法律文件。2020年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的發(fā)布，明確了醫(yī)療互助在我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系中的定位，此處所指的醫(yī)療互助包括中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)開(kāi)展的職工互助保障活動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)互助[4]，我國(guó)多種形式的醫(yī)療互助迎來(lái)發(fā)展的新時(shí)代。

目前，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系可劃分為四個(gè)層次，第一層次是我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)（含職工大額補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）和醫(yī)療救助；第二層次是由雇主舉辦的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，包括雇主自愿舉辦或參加的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)制度和企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)；第三層次是商業(yè)健康保險(xiǎn)，包括普通商業(yè)健康保險(xiǎn)和稅收優(yōu)惠商業(yè)健康保險(xiǎn)；第四層次則是慈善捐贈(zèng)和醫(yī)療互助[4-5]。在全民醫(yī)保進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的階段，醫(yī)療互助一方面能夠提升中高收入家庭的多層次醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)水平，另一方面還能進(jìn)一步夯實(shí)中低收入家庭特別是低保邊緣家庭的醫(yī)療保障體系底線。將醫(yī)療互助納入多層次醫(yī)療保障體系中，可以對(duì)前三個(gè)層次的醫(yī)療保障制度起到很好的補(bǔ)充作用，發(fā)揮政府、社會(huì)和市場(chǎng)的合力，使我國(guó)醫(yī)療保障體系更加完善。

3 醫(yī)療互助在多層次醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用及存在問(wèn)題

3.1 補(bǔ)充作用

3.1.1 提高保障水平。對(duì)于職工醫(yī)?；ブ刂?019年5月22日，我國(guó)已有29個(gè)省區(qū)市開(kāi)展職工互助保障活動(dòng)，各級(jí)工會(huì)建設(shè)職工互助保障組織達(dá)到100余家，累計(jì)會(huì)費(fèi)收入16.9億元，參保職工2649.2萬(wàn)人次，受益職工90余萬(wàn)人次，支付互助金9.92億元[2]。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)互助，截至2019年底，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)互助機(jī)構(gòu)約為1.5億居民提供健康保障服務(wù)。對(duì)于僅有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互助對(duì)象來(lái)說(shuō)，網(wǎng)絡(luò)互助總體上可使被保障人群醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例從平均40%下降至20%以下，較大程度減少被保障人群的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用[3]。將醫(yī)療互助納入我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，可進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的保障水平，創(chuàng)新我國(guó)醫(yī)療保障形式。

3.1.2 擴(kuò)展保障人群。醫(yī)療互助可進(jìn)一步覆蓋目前基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未覆蓋人群，如流動(dòng)人口。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)仍有10.9%的流動(dòng)人口沒(méi)有參加任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)療互助可以為我國(guó)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)起到重要的補(bǔ)充作用。以網(wǎng)絡(luò)互助為例，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)互助成員主要集中在收入為中等及偏低、保障水平相對(duì)較缺乏的人群。其中，近80%成員年收入在10萬(wàn)元以下，年收入在5萬(wàn)元以下成員占比達(dá)到約40%，另約68%成員沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)[3]。網(wǎng)絡(luò)互助憑借門(mén)檻低，操作簡(jiǎn)便，不受戶籍地、流入地以及單位依托限制等優(yōu)勢(shì)，吸引了大量中低收入者加入，可在一定程度上覆蓋無(wú)力購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的缺少保障的人群，為中低收入家庭提供保障。

3.1.3 擴(kuò)寬覆蓋項(xiàng)目。醫(yī)療互助可在一定程度上填補(bǔ)我國(guó)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)缺口，擴(kuò)寬保障覆蓋項(xiàng)目。如2019年9月水某互助啟動(dòng)的“病友互助計(jì)劃”，首例面向輕疾帶病人群的綜合性抗癌互助計(jì)劃，有效解決了疾病、老年等社會(huì)弱勢(shì)群體的保障需求，將醫(yī)療互助保障人群從“健康”人群延伸至“輕疾”人群，提升了我國(guó)醫(yī)療保障的普惠水平。另外，職工醫(yī)療互助和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助，都存在報(bào)銷(xiāo)型和給付型兩種類型。在參保人員同時(shí)參與多種項(xiàng)目的背景下，醫(yī)療互助不僅可以提供費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，還可以提供一定期間的收入補(bǔ)償，進(jìn)一步增加了多層次醫(yī)保的保障效應(yīng)。

3.2 存在問(wèn)題

3.2.1 缺乏頂層設(shè)計(jì)。當(dāng)前，我國(guó)尚未有相關(guān)的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療互助平臺(tái)的業(yè)務(wù)邊界進(jìn)行界定，職工醫(yī)療互助也并未納入保險(xiǎn)監(jiān)管體系。行業(yè)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各醫(yī)療互助平臺(tái)經(jīng)營(yíng)模式不一，行業(yè)規(guī)范性亟待解決。另外，我國(guó)醫(yī)療互助行業(yè)，尤其是網(wǎng)絡(luò)互助，近些年發(fā)展迅速、覆蓋范圍廣，但資源相對(duì)分散、相互分割，缺乏與政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保的有效銜接協(xié)調(diào)。如何實(shí)現(xiàn)政府醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)保與醫(yī)療互助的有限銜接，充分發(fā)揮“政府+市場(chǎng)+社會(huì)”組合的協(xié)同保障效應(yīng)，也是目前醫(yī)保制度設(shè)計(jì)急需解決的問(wèn)題。

3.2.2 監(jiān)管不明。醫(yī)療互助目前定位模糊，既不屬于保險(xiǎn)也不屬于慈善事業(yè)。其中，職工保險(xiǎn)互助會(huì)屬于社團(tuán)組織，受民政部和全國(guó)總工會(huì)管理，機(jī)構(gòu)歸屬明確。但網(wǎng)絡(luò)互助沒(méi)有明確的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，監(jiān)管缺位，行業(yè)治理混亂，問(wèn)題頻發(fā)，如出現(xiàn)的虛假信息騙取互助金、平臺(tái)宣傳和管理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。2020年銀保監(jiān)會(huì)在官網(wǎng)刊發(fā)文章指出，“網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)監(jiān)管缺乏制度依據(jù)，處于無(wú)主管、無(wú)監(jiān)管、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)規(guī)范的‘四無(wú)’狀態(tài)”。醫(yī)療互助行業(yè)的監(jiān)管問(wèn)題是政府部門(mén)應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2.3 效率不一。目前，市場(chǎng)上的醫(yī)療互助產(chǎn)品參差不齊，產(chǎn)品價(jià)格、保障水平等差別比較大。部分產(chǎn)品存在價(jià)格高、保障水平低等問(wèn)題。以中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)《在職職工重大疾病互助保障活動(dòng)實(shí)施細(xì)則（一年期）2019版》為例，2019年北京市會(huì)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)分別為40/80/120/160元，對(duì)應(yīng)可享受互助金領(lǐng)取待遇標(biāo)準(zhǔn)分別為10000/20000/30000/40000元，最高的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所能獲得的互助金也僅為40000元，這對(duì)于患有重大疾病的職工來(lái)說(shuō)只是杯水車(chē)薪。與網(wǎng)絡(luò)互助年度分?jǐn)傎M(fèi)用相比，職工保險(xiǎn)互助會(huì)產(chǎn)品的資金保障效率較低。

4 醫(yī)療互助的未來(lái)發(fā)展建議

4.1 完善頂層設(shè)計(jì)，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)

目前，醫(yī)療互助在我國(guó)醫(yī)療保障制度體系中的定位已明確，但現(xiàn)有規(guī)劃內(nèi)容仍是原則性的要求，有待進(jìn)一步細(xì)化。首先，國(guó)家醫(yī)保局具有多層次醫(yī)療保障體系規(guī)劃的職責(zé)，有必要在統(tǒng)籌基本醫(yī)療保障制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、慈善捐贈(zèng)發(fā)展的基礎(chǔ)上，在頂層制度設(shè)計(jì)上對(duì)醫(yī)療互助進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)劃。其次，應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療互助監(jiān)管歸屬機(jī)構(gòu)，作為和商業(yè)保險(xiǎn)屬性最為接近的保障形式，建議由銀保監(jiān)會(huì)作為主體機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，逐步制定和完善醫(yī)療互助的監(jiān)管制度，如市場(chǎng)準(zhǔn)入退出、信息披露制度、財(cái)務(wù)報(bào)告制度等。

4.2 加強(qiáng)規(guī)范運(yùn)作，發(fā)揮制度協(xié)同效應(yīng)

職工醫(yī)療互助和網(wǎng)絡(luò)互助等醫(yī)療互助，涉及千百萬(wàn)會(huì)員的醫(yī)療保障待遇，涉眾性強(qiáng)，具有較高的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，務(wù)必堅(jiān)持規(guī)范運(yùn)作。首先，建議有條件的互助平臺(tái)加強(qiáng)與現(xiàn)有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)合作，引入保險(xiǎn)公司嚴(yán)格的服務(wù)流程和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，探索向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展。其次，鼓勵(lì)醫(yī)療互助尤其是網(wǎng)絡(luò)互助加強(qiáng)與醫(yī)療救助的銜接，在保障對(duì)象、待遇、系統(tǒng)、信息、經(jīng)辦等方面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障、多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助和慈善捐贈(zèng)的緊密銜接，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的制度協(xié)同保障效應(yīng)。