張連鈺 白煥英 云慧斌 鄭昭 劉順才 楊恒

2019年底出現(xiàn)的不明原因肺炎經(jīng)證實(shí)為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），已被國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（衛(wèi)健委）納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的防控措施。新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）是一種起源未明確的新型病毒，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）有一定同源性，為單股正鏈RNA病毒［1］。新冠肺炎的臨床表現(xiàn)多樣，以呼吸道癥狀為主，伴有發(fā)熱、胃腸道癥狀等；輕型患者臨床癥狀輕微，與普通感冒和流感相似，預(yù)后較好，部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為重型，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），導(dǎo)致死亡［2］。2020年2月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［3］，首次提出無癥狀感染者也可能成為傳染源。本研究報(bào)告西寧市第三人民醫(yī)院收治1例無癥狀新冠肺炎患者的診療過程，以提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)知，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者為54歲男性外籍返回西寧人員，于2019年4月5日體檢時(shí)由本院發(fā)熱門診收住感染科病房。

1.1 流行病學(xué)史 患者荷蘭籍，與妻子于2020年1月12日由西寧市前往越南、泰國等地旅游，2月6日旅游結(jié)束后直接前往荷蘭，居住于患者弟弟家附近的公寓內(nèi)。患者在荷蘭期間正常生活起居，外出未采取佩戴口罩等防護(hù)措施，期間無發(fā)熱、胸悶、氣喘，無腹痛、腹瀉，無頭暈、頭痛，無腹脹、惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰癥狀；自訴居住荷蘭期間（2月底至3月初）在戶外與類似感冒癥狀患者有接觸史，但由于當(dāng)時(shí)未進(jìn)行2019-nCoV核酸檢測，因此不確定接觸者是否患有新冠肺炎?；颊吲c妻子于2020年3月21日自駕車到荷蘭機(jī)場乘飛機(jī)，于3月22日09：00自廈門入境；到達(dá)廈門后在機(jī)場工作人員的指引下進(jìn)行相關(guān)信息登記和體溫檢查（體溫正常），于3月22日15：45乘飛機(jī)于19：00抵達(dá)西安咸陽機(jī)場，登記信息并測量體溫正常后前往機(jī)場大廳候機(jī)，22：00轉(zhuǎn)乘飛機(jī)于23：45抵達(dá)西寧曹家堡機(jī)場，由機(jī)場工作人員專車送至西寧火車站進(jìn)行分流后，城北區(qū)中醫(yī)院工作人員陪同二人搭乘救護(hù)車回到家中進(jìn)行14 d居家隔離，返程期間患者與妻子全程佩戴口罩。居家隔離期間患者偶有咳嗽，無咳痰、胸悶、氣短、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉等不適癥狀，否認(rèn)近14 d內(nèi)有確診或疑似新冠肺炎患者以及有呼吸道癥狀患者接觸史。4月5日患者由西寧市城北區(qū)疾控中心工作人員安排前來本院排查，鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測呈陽性，完善血常規(guī)、胸部X線等檢查后收住感染科。

1.2 既往史 既往有高血壓病史8年，最高血壓達(dá)160/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；長期口服降壓藥物硝苯地平片（30 mg），每日1次；自訴監(jiān)測血壓，血壓控制理想。否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，否認(rèn)輸血史及生物制品應(yīng)用史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

1.3 入院體格檢查 體溫36 ℃，血壓139/100 mmHg，意識(shí)清楚，精神可，咽部無紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率81次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

1.4 輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）5.98×109/L，淋巴細(xì)胞比例16.2%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LYM）0.97×109/L，中性粒細(xì)胞比例76.9%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEU）4.60×109/L，C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）＜10 mg/L，超敏 C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）＜0.299 g/L；胸部 X 線顯示正側(cè)位片未見明顯異常改變。入院時(shí)胸部CT顯示未見明顯異常。見圖1A。

圖1 1例新冠肺炎無癥狀感染者入院時(shí)（A）和入院13 d（B）胸部CT

2 診斷和治療過程

本例患者的診療過程根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎實(shí)時(shí)診療方案進(jìn)行，對(duì)患者的檢測和治療均獲得患者知情同意。

2.1 入院診斷 病毒性肺炎？2級(jí)高血壓（中危）。

2.2 治療過程 入院第1日：① 給予感染科常規(guī)護(hù)理、嚴(yán)密隔離護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理、清淡飲食，每6 h監(jiān)測1次體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率；② 給予硝苯地平片30 mg，每日1次口服；③ 完善2019-nCoV核酸檢測；④ 向患者及家屬介紹病情。

入院第2日：鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性。經(jīng)青海省省級(jí)專家會(huì)診，結(jié)合患者流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為新冠肺炎無癥狀感染者，建議以對(duì)癥治療為主，同時(shí)治療基礎(chǔ)疾??；與患者溝通后可選擇中藥清肺排毒湯治療；監(jiān)測患者血?dú)夥治?、胸部CT等；給予心理輔導(dǎo)，安撫患者情緒；繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密醫(yī)學(xué)隔離，觀察病情變化。

入院第3日：患者自訴無特殊不適。遵省級(jí)專家會(huì)診意見，給予清肺排毒湯治療，處方：麻黃9.0 g、甘草（炙）6.0 g、杏仁 9.0 g、石膏 15.0 g、桂枝 9.0 g、澤瀉9.0 g、豬苓9.0 g、白術(shù)9.0 g、茯苓15.0 g、柴胡16.0 g、黃芩6.0 g、半夏（法）9.0 g、生姜9.0 g、紫苑9.0 g、款冬花9.0 g、射干9.0 g、細(xì)辛3.0 g、山藥12.0 g、枳實(shí)6.0 g、陳皮6.0 g、藿香9.0 g，共6劑，每日1劑，水煎400 mL分早、中、晚飯后溫服輔助治療。

入院第4日：血?dú)夥治鲲@示，pH值7.471，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（aarterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）33.4 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）86 mmHg，剩 余 堿（base excess，BE）0.8 mmol/L，HCO3-25.8 mmol/L，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）0.97，血鈉（Na+）142 mmol/L。氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）315 mmHg；患者無特殊不適，囑多飲水、保持心情愉悅、勤通風(fēng)、勤洗手、戴口罩，做好防護(hù)。

入院第5日：生化檢查提示存在高同型半胱氨酸血癥，系缺乏B族維生素所致，有發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，囑患者多食蔬菜，補(bǔ)充B族維生素。

入院第6日：患者無特殊不適，再次采樣鼻咽拭子行2019-nCoV核酸檢測，同時(shí)進(jìn)行血清免疫球蛋白（immunoglobulin，IgM、IgG）抗體檢查。密切觀察患者病情變化，囑合理膳食，加強(qiáng)自我防護(hù)。

入院第9日：患者無不適癥狀，復(fù)查鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性；血清IgG抗體陽性、IgM抗體陰性。電話請(qǐng)示省級(jí)專家，建議繼續(xù)給予口服清肺排毒湯治療。

入院第12日：患者無頭痛、頭暈、咳嗽、咳痰、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食及睡眠可，大小便無異常。查體：體溫36.5 ℃，血壓130/78 mmHg，復(fù)查血?dú)夥治鲲@示pH值7.479，PaCO232.8 mmHg，PaO286 mmHg，BE 0.3 mmol/L，HCO3-23.8 mmol/L，SpO20.97，OI 315 mmHg；WBC 4.41×109/L，淋巴細(xì)胞比例26.8%，LYM 1.18×109/L，中性粒細(xì)胞比例62.1%，NEU 2.74×109/L，CRP ＜10 mg/L，hs-CRP ＜0.299 g/L，上述指標(biāo)均無異常。

入院第13日：復(fù)查血生化示肝腎功能無異常，球蛋白17.6 g/L，IgG 7.10 g/L，凝血功能檢查結(jié)果：凝血酶原時(shí)間比例（proportion of prothrombin time，PT%）66.7%，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG）1.73 g/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及白細(xì)胞介素-6（interleukin，IL-6）均無異常。復(fù)查胸部CT顯示未見明顯異常（見圖1B）?；颊呱w征平穩(wěn)，口服清肺排毒湯后無不適，繼續(xù)治療。囑患者合理膳食，多飲水，加強(qiáng)自我防護(hù)。

入院第15日：給予中藥治療第12天，停用清肺排毒湯治療。

入院第19日：行鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性。

入院第20日：再次行鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性,給予連花清瘟膠囊1.4 g口服，清熱解毒對(duì)癥治療。

入院第29日：復(fù)查鼻咽拭子2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性，復(fù)查血清IgM陰性、IgG陽性。繼續(xù)口服連花清瘟膠囊，安撫患者情緒。

入院第32日：患者服用連花清瘟膠囊11 d，自訴腹部不適，故給予停藥處理；由于多次2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陽性，患者情緒低落，心理專家介入行心理輔導(dǎo)；并于當(dāng)日再次采集鼻咽拭子，分別送檢省、市疾控中心。繼續(xù)對(duì)患者嚴(yán)密隔離護(hù)理，囑合理飲食，保持心情愉悅。

入院第33日：2019-nCoV核酸檢測結(jié)果呈陰性。

入院第34日：復(fù)測2019-nCoV核酸結(jié)果呈陰性；經(jīng)省級(jí)專家評(píng)估符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠肺炎診療方案中出院標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予出院，囑患者出院后居家（單間）隔離14 d后門診復(fù)查血常規(guī)和胸部CT，若隔離期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難、腹瀉等不適，隨時(shí)前往本院發(fā)熱門診就診。2.3 出院診斷 新冠肺炎無癥狀感染者。

3 討論

2019-nCoV為一種β屬新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。病毒來源、感染后排毒時(shí)間、發(fā)病機(jī)制等目前尚不明確。2019-nCoV感染后患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、干咳、少痰、呼吸困難等癥狀，肺部影像學(xué)表現(xiàn)亦有一定的特征性：輕癥患者可表現(xiàn)為雙側(cè)分布多發(fā)性磨玻璃影，重癥患者則表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，支氣管充氣征及血管穿行［4-5］。

本例患者為外籍人員，入境排查2019-nCoV核酸檢測呈陽性，但自感身體無特殊不適，在入院隔離觀察的34 d內(nèi)多次行動(dòng)脈血?dú)夥治?、血?xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP等檢查，進(jìn)行胸部CT檢查2次，胸部X線正側(cè)位片1次，均未發(fā)現(xiàn)異常。治療方面，主要依據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［6］進(jìn)行治療，在醫(yī)學(xué)隔離觀察期間及時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，給予中藥清肺排毒湯治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，清肺排毒湯可通過抗炎、免疫調(diào)節(jié)、祛痰等作用，緩解肺間質(zhì)水腫和肺泡滲出，能有效抑制氣道黏膜水腫，并促進(jìn)氣道內(nèi)壞死細(xì)胞與分泌物的排出，而達(dá)到清理氣道及改善通氣的作用。患者入院20 d核酸檢測仍為陽性，加用連花清瘟膠囊1.4 g口服，清熱解毒對(duì)癥治療，本例患者至痊愈出院未出現(xiàn)臨床癥狀，病情未加重，在高原缺氧的環(huán)境下，核酸轉(zhuǎn)陰順利出院，不能否認(rèn)中醫(yī)藥的治療效果。國醫(yī)大師周仲英認(rèn)為，新冠肺炎屬于“瘟毒上受”，其基本病機(jī)演變?yōu)椤皾窭П砝?，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內(nèi)陷，變生厥脫”［7］。

新冠肺炎無癥狀感染者有傳染性，國內(nèi)報(bào)道其潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，最高可達(dá)28 d，從本例患者治療過程觀察，無癥狀感染者潛伏期和轉(zhuǎn)陰時(shí)間可能更長。新冠肺炎的確診方法有以下幾種：① 實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；② 病毒基因測序與已知的2019-nCoV高度同源；③ 血清2019-nCoV特異性IgM、IgG抗體陽性，血清2019-nCoV特異性IgG抗體由陰轉(zhuǎn)陽或恢復(fù)期較急性期升高4倍以上。目前臨床常用2019-nCoV核酸檢測法，但疫情初期因標(biāo)本量大、臨床檢測能力不足等原因無法進(jìn)行普遍檢測，故臨床診斷與治療過程中對(duì)患者的流行病學(xué)調(diào)查更為重要，首診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警覺、高度重視。雖然目前我國疫情控制取得了階段性勝利，但鞏固來之不易的防疫成果更為重要；同時(shí)，無癥狀感染者不存在明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)更困難，所以對(duì)高度疑似、有確診或疑似患者接觸史和疫情地旅居史等特殊群體進(jìn)行有針對(duì)性的核酸檢測篩查很有必要，根據(jù)目前我國新冠肺炎防控要求，盡量做到應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢。醫(yī)院是疫情防護(hù)的重點(diǎn)部門，絲毫不得松懈，后期對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及感染科服務(wù)的相關(guān)后勤保障人員進(jìn)行全面2019-nCoV核酸檢測和抗體檢測非常必要。

高原自然環(huán)境氣壓低，氧分壓低，太陽輻射強(qiáng)，電離輻射大，寒冷、風(fēng)大、干燥；西寧地區(qū)海拔約2 260 m，屬于亞高原地域。此次新冠肺炎疫情暴發(fā)至今，青藏高原地區(qū)共報(bào)道新冠肺炎患者19例，包括西藏自治區(qū)拉薩市1例，青海省西寧市15例、海北州3例，無危重型病例，這19例患者均為外地輸入型病例，均治愈出院；通過以上數(shù)據(jù)分析，再與全國患者比例、地域分布進(jìn)行對(duì)比，此次新冠肺炎青藏高原地區(qū)病例數(shù)相對(duì)較少，患者預(yù)后良好。筆者分析原因有以下幾點(diǎn)：① 政府防疫有力，施策有方；② 青藏高原地域遼闊，但人口基數(shù)不大，部分地區(qū)人口稀少，因此病毒傳播速度慢、感染幾率??；③ 青藏高原經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，人員流動(dòng)不大，輸入型病例較少，故易控制；④ 青藏高原地域氣候獨(dú)特（缺氧、寒冷、干燥、電離輻射大等）是否不利于病毒的存活，高原冬季時(shí)間長，一年中有半年需要供暖，而今年新冠疫情暴發(fā)時(shí)，青藏高原還處于冬季，特殊的氣候環(huán)境是否對(duì)新冠肺炎病毒的傳播造成了影響？因目前本地區(qū)臨床樣本量較少，無法得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，有待進(jìn)一步研究。

回顧本例高海拔地區(qū)新冠肺炎無癥狀感染者的治療過程，筆者總結(jié)以下體會(huì)：① 新冠肺炎無癥狀感染者的發(fā)病更隱匿，是潛在的病毒攜帶者和傳播者，風(fēng)險(xiǎn)更高；② 新冠肺炎無癥狀感染者潛伏期不一定在14 d以內(nèi)，部分患者可能更長，病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間甚至可超過1個(gè)月；③ 針對(duì)特殊群體，進(jìn)行全面核酸篩查非常必要；④ 新冠肺炎部分患者隔離治療周期較長，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對(duì)患者病情的恢復(fù)、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心以及減少心理障礙發(fā)生有較大幫助；⑤ 中醫(yī)藥辨證論治對(duì)新冠肺炎的治療有獨(dú)特療效，中醫(yī)治療注重祛邪與扶正并舉，調(diào)動(dòng)體內(nèi)抗病能力與抗病毒藥物相結(jié)合，全面提高機(jī)體防御能力；⑥ 目前尚無證據(jù)證明新冠肺炎無癥狀感染者出院后病毒核酸是否會(huì)轉(zhuǎn)陽和出現(xiàn)病情反復(fù)，但為安全考慮，建議患者出院后繼續(xù)單間隔離觀察14 d，甚至更長時(shí)間，并于隔離期結(jié)束后再次進(jìn)行病毒核酸檢測。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突