李 麗

（百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000）

1 引言

慢阻肺及肺結(jié)核為呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，嚴重影響人民健康, 是我國重點防治疾病。最近世界衛(wèi)生組織（WHO）的報告顯示，在2012年，有超過300萬人死于慢性阻塞性肺病，而超過90%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。結(jié)核病在慢性氣道疾病中，其發(fā)病率及死亡率都居高不下，結(jié)核病是人類的一大殺手[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的報告，在2014年，960萬人發(fā)展活動性肺結(jié)核和150萬死于結(jié)核病。但到目前為止，很少有研究試圖調(diào)查結(jié)核病與慢阻肺之間的相關(guān)性。既往我們關(guān)注的往往是煙草相關(guān)性的慢阻肺，雖然吸煙是COPD的傳統(tǒng)危險因素，但其他相關(guān)的危險因素，如生物質(zhì)燃料曝光，兒童期呼吸道下呼吸道感染，慢性哮喘，室外空氣污染，以及肺結(jié)核病史已成為慢性阻塞性肺病的重要危險因素，特別是在發(fā)展中國家這些問題尤其突出。因肺結(jié)核與慢阻肺前期的慢性支氣管炎在臨床表現(xiàn)上極為相似，肺結(jié)核的癥狀常常被其他肺部疾病掩蓋，并且由于民眾對上述疾病的認識不足，及醫(yī)務(wù)人員的不重視，常導(dǎo)致忽略了結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的發(fā)生。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

煙草相關(guān)性的慢性阻塞性肺疾病在國際上及中國已經(jīng)有比較成熟及規(guī)范的診療指南，但肺結(jié)核對慢阻肺自然病程的影響尚未被人們所熟知，既往曾報道，在一些研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣流阻塞的危險因素中，既往感染肺結(jié)核為一項重要因素，但并未大規(guī)模的開展調(diào)查。國外研究發(fā)現(xiàn)，既往曾患肺結(jié)核或現(xiàn)患肺結(jié)核在慢阻肺急性加重頻率、肺功能下降速度等方面都有著不可忽視的作用，且有研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核相關(guān)性慢阻肺在臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)上與煙草相關(guān)性慢阻肺有很多差異。Tang[2]等人在152例肺結(jié)核相關(guān)性COPD患者與150例肺結(jié)核患者、157例COPD患者和50例健康志愿者的外周血中測得的各種細胞因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：結(jié)核合并慢阻肺患者CD41的T細胞比非COPD肺結(jié)核病人顯著比例較低。但尚未較大樣本的資料研究結(jié)核相關(guān)性慢阻肺患者的臨床表現(xiàn)及診治的異同。國內(nèi)僅有少數(shù)文獻對局部地區(qū)的老年慢阻肺合并肺結(jié)核的臨床療效進行觀察，且樣本數(shù)量較小，代表性差，不足以闡述我國一部分地區(qū)的結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的發(fā)病特點。此外，對于結(jié)核相關(guān)性慢阻肺患者的免疫狀態(tài)的研究尚為空白，結(jié)核相關(guān)性慢阻肺是否存在免疫功能更差的情況不得而知，在廣西地區(qū)尚無相關(guān)文獻報道。

3 慢阻肺相關(guān)危險因素研究

3.1 吸煙

慢性阻塞性（慢阻肺）居全球死亡原因的第四位，是全世界慢性致殘和致死的主要原因。它是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常是明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和或肺泡異常所致。慢阻肺最主要的危險因素是吸煙，但其他環(huán)境暴露如生物燃料暴露和空氣污染也參與發(fā)病。除了環(huán)境暴露，一些宿主因素也是慢阻肺的易患因素。

煙草相關(guān)性的慢性阻塞性肺疾病在國際上及中國已經(jīng)有比較成熟及規(guī)范的診療指南，但肺結(jié)核對慢阻肺自然病程的影響尚未被人們所熟知，既往曾報道，在一些研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣流阻塞的危險因素中，既往感染肺結(jié)核為一項重要因素，部分解釋了中國COPD患病率較高的原因，但并未大規(guī)模的開展調(diào)查。國外研究發(fā)現(xiàn)，既往曾患肺結(jié)核或現(xiàn)患肺結(jié)核在慢阻肺急性加重頻率、肺功能下降速度等方面都有著不可忽視的作用，患者因急性加重而住院的次數(shù)更多[3]。對于煙草相關(guān)性慢阻肺患者的炎癥細胞結(jié)核相關(guān)性慢阻肺患者的免疫狀態(tài)的研究尚為空白，結(jié)核相關(guān)性慢阻肺是否存在免疫功能更差的情況不得而知。2018年國外一個小樣本的研究中檢測吸煙史或既往有結(jié)核病的COPD患者痰液中嗜中性粒細胞，巨噬細胞和淋巴細胞的水平發(fā)現(xiàn)具有煙草病史的COPD患者的中性粒細胞水平高于既往有結(jié)核病的COPD患者，但單核細胞和淋巴細胞水平?jīng)]有統(tǒng)計學差異。上述研究均為對炎癥細胞的研究，患者體內(nèi)炎癥細胞的水平受多種因素影響，如合并細菌感染的患者中性粒細胞水平也可升高，故不能說明患者整體免疫水平，對臨床的指導(dǎo)意義不大。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核相關(guān)性慢阻肺在臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)上與煙草相關(guān)性慢阻肺有很多差異[4]。國內(nèi)外尚未數(shù)據(jù)表明既往肺結(jié)核病史是否是獨立于吸煙之外的危險因素。但是國內(nèi)僅有少數(shù)文獻對局部地區(qū)的老年慢阻肺合并肺結(jié)核的臨床療效進行觀察，且樣本數(shù)量較小，代表性差，不足以闡述我國一部分地區(qū)的結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的發(fā)病特點。

3.2 其他危險因素

盡管吸煙史研究最透徹的導(dǎo)致慢阻肺的危險因素，它卻不是唯一的因素，來自流行病學研究的證據(jù)一致證實非吸煙者也可發(fā)生氣流受限。影響慢阻肺發(fā)生與發(fā)展的因素有[5-6]：（1）遺傳因素，已報道的有嚴重的先天性，已報道的有嚴重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏；（2）年齡和性別，目前尚不清楚正常衰老本身會導(dǎo)致慢阻肺還是年齡反應(yīng)了生產(chǎn)期暴露積累總量。近來更多發(fā)達國家的研究表明，本病的發(fā)生在男性與女性相當；（3）肺臟生長于發(fā)育，異常的肺臟生長于發(fā)育是發(fā)生慢阻肺的危險因素，尤其是兒童早期的肺部感染對成年后的肺功能亦有影響；（4）顆粒物暴露，吸煙史最常見的導(dǎo)致慢阻肺的危險因素之一，職業(yè)性暴露也是一個被低估了的危險因素，包括有機與無機粉塵，化學物質(zhì)、煙霧等；（5）社會經(jīng)濟狀態(tài)，較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)和慢阻肺的風險增加有關(guān)；（6）哮喘和氣道高反應(yīng)性，氣道高反應(yīng)性可能是僅次于吸煙的重要的慢阻肺的危險因素；（7）慢性支氣管炎，其增加慢阻肺急性發(fā)作的次數(shù)和重點急性加重的風險；（8）感染，幼年時有嚴重的呼吸道感染史與成年肺功能下降及呼吸道癥狀增加有關(guān)。有證據(jù)表明HIV感染科加速吸煙相關(guān)性慢阻肺的發(fā)生，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)結(jié)核病是慢阻肺的危險因素[7]。此外，結(jié)核病是慢阻肺的一種鑒別診斷及潛在的共患疾病[8]。

4 小結(jié)

目前的研究表明，既往結(jié)核病史是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素之一，但既往對慢阻肺的研究只有較少的文獻對其進行闡述，容易造成漏診、誤診。2018慢阻肺全球倡議中也未對結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的診療進行深入的解析，但越來越多的學者開始對結(jié)核相關(guān)性慢阻肺與常見的煙草相關(guān)性慢阻肺的不同之處及在炎癥細胞因子的表達上進行研究，本課題在國內(nèi)的文獻中尚未查詢到完整臨床研究資料，故對我國結(jié)核相關(guān)性慢阻肺的臨床研究做出一些貢獻。