劉素，龐龍

視網膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO），因阻塞動脈的位置不同可分為視網膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO） 和視網膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）。其中以CRAO 最為嚴重，可引起全視網膜的急性缺血，視力嚴重下降，是導致盲目的急癥之一。一旦發(fā)病，當盡可能早地進行搶救治療，治療措施包括使用血管擴張劑、降低眼壓、吸氧、中藥治療、抗凝以及纖維蛋白溶解藥物動脈注射、激光擊栓術等。此病起病急，發(fā)展迅速，短時間內視功能急劇下降甚至喪失，若救治不及時，視功能將難以挽救。廣東省中醫(yī)院應用中西醫(yī)結合療法治療病程不少于3 d 的17 例CRAO 患者，采用常規(guī)西醫(yī)療法的同時，聯合中醫(yī)特色治療，獲得了顯著的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015 年5 月—2019 年11 月于廣東省中醫(yī)院住院的CRAO 患者17 例（17 只眼）。其中男性9 例（9只眼），女性8 例（8 只眼）；右眼12 例（12 只眼），左眼5 例（5 只眼）；平均年齡（51.82±15.78）歲；平均發(fā)病天數（7.06±3.82）d；合并高血壓病、高脂血癥、動脈硬化病史者9 例（9 只眼）（表1）。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1診斷標準 CRAO 臨床表現多為單眼突然無痛性視力喪失至眼前手動甚至無光感，瞳孔直接對光反射減弱或消失，間接對光反射存在，眼底見視網膜動脈變細狹窄，后極部視網膜呈灰白色，黃斑區(qū)呈“櫻桃紅” 改變。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）檢查：視網膜動脈、靜脈變細，充盈時間及視網膜循環(huán)時間延長等表現[1]。

1.2.2納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）病程≥3 d；（3）簽署知情同意書。

1.2.3排除標準（1）影響視力的其他眼部疾??；（2）屈光間質不清，嚴重影響眼科檢查者；（3）有藥物過敏史者；（4）嚴重的全身疾病或不能配合的精神病患者。

1.3 治療方法

西醫(yī)治療：（1）按摩眼球；（2）吸入95%氧氣及5%二氧化碳混合氣體，每次10 min，每日8 次；（3）降眼壓治療 口服醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，國藥準字H20083760）50 mg，每日2 次；馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（辰欣佛都藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022028）點患眼，每日2 次；（4）擴張血管 硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.5 mg+地塞米松磷酸鈉注射液（遂成藥業(yè)股份41021255）1 ml 球后注射，每日1次；（5）神經保護 甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080290）0.5 mg 口服，每日3 次。配合高壓氧治療（純氧艙治療，吸氧時間60～80 min，每日1 次，共治療10 次）。

中醫(yī)治療：（1） 中藥注射劑靜脈給藥 予丹參注射液 （神威藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z13020777）直流電藥物離子導入及穴位注射；疏血通注射液（牡丹江友博藥業(yè)有限責任公司，國藥準字Z20010100）6 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml 靜脈滴注；（2）口服中成藥 復方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20030017）1.5g 口服，每日3 次；（3）中藥湯劑 予補陽還五湯加減：黃芪45 g、當歸10 g、紅花10 g、桃仁15 g、川芎10 g、地龍10 g、赤芍15 g、水蛭5 g、牛膝15 g、炙甘草6 g，30 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服；（4）針刺 主穴：陽白、四白、睛明、魚腰、絲竹空；配穴：百會、印堂、內關、陽陵、外關、足臨泣、陽陵泉、足三里、血海。雙側分組交替選穴治療，每日1 次，每次留針30 min。治療1 個月。

1.4 觀察指標

視力：應用國際標準視力表檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。

1.5 療效評估

視力0.1 以下者，按無光感、光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08 各相當于1 行。（1） 有效：BCVA 增加≥3 行；（2） 好轉：BCVA 增加1～3 行；（3） 無效BCVA 無變化或惡化[2]。

2 結果

2.1 一般資料與治療前后視力比較

17 例（17 只眼）CRVO 患者的基線資料和治療前后視力比較如下表，其中有效8 例，好轉8 例，無效1 例，總有效率94.12%（表1）。

2.2 相關性分析

17 例（17 只眼）CRVO 患者的治療效果與性別、年齡、眼別、病程（≥3d）、初始視力和既往史之間無明顯相關性（表2）。

3 討論

CRAO 是眼科致盲的急重癥之一，其發(fā)病率約為1/10,000～1/5,000，好發(fā)于老年人，多見于患頸動脈硬化、高血壓病、糖尿病、心臟病患者[3]，多為單眼疾病，男性比女性發(fā)病率高，發(fā)病迅速，視力損害明顯，致盲率高，預后差。其發(fā)病機制與動脈痙攣、血栓栓塞、炎癥或動脈粥樣硬化等原因有關，Michael 等[4]在對66 例RAO 患者的研究中發(fā)現，RAO 的發(fā)生與原位血栓形成和頸動脈（可能是心臟）來源的栓子相關，其中頸動脈斑塊是RAO 栓子的重要來源，這與眼動脈是頸內動脈的第一分支而視網膜中央動脈是眼動脈的終末動脈相關。視網膜中央動脈作為視網膜的主要營養(yǎng)供給來源，一旦發(fā)生阻塞便會迅速導致視網膜的急性缺血，使視網膜全層營養(yǎng)中斷，直接破壞視功能，視力急劇下降。

表1 17 例CRAO 患者的一般資料和治療前后視力比較

表2 療效與性別、年齡、眼別、病程、初始視力及既往史的相關性分析

RAO 患者最直接的表現就是突然視力下降，眼底檢查可見相應阻塞區(qū)域的視網膜蒼白水腫。CRAO 的患者視力下降尤為明顯，治療后視力和視野恢復的效果也不明顯，有研究[5-6]發(fā)現，61.00%的CRAO 患者最終視力低于0.05，嚴重影響患者的學習、工作及生活。CRAO 病程越長，不可逆損傷就越大。亦有研究[7-8]發(fā)現，CRAO 的時間若超過97 min將導致視網膜感光細胞層發(fā)生不可逆損傷，而阻塞時間小于72 h 者有希望恢復一定的視力，對于超過這個時間的很多患者，往往認為治療是無效的，而患者視力的喪失也沒有逆轉的可能。因視網膜耐受缺血的時間短，較短時間內光感受器細胞即可死亡且不能逆轉，故CRAO 一旦發(fā)病應立即處理，積極治療：按摩眼球、吸氧、醋甲唑胺片口服和馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼降低眼壓，硫酸阿托品注射液+地塞米松磷酸鈉注射液球后注射，以及全身應用擴張血管、改善血液循環(huán)、增加視網膜營養(yǎng)的藥物等治療。

高壓氧治療可提高血氧彌散距離，增加組織儲氧量，脈絡膜血氧含量比平常增加14～20 倍，氧可擴散入視網膜260 μm，而黃斑中央厚度只有150 μm，在高壓氧下即使出現阻塞，仍可從脈絡膜獲得氧供，以糾正視網膜缺氧狀態(tài)[12]。高壓氧能增強吞噬細胞功能，使纖維蛋白溶解酶活力增加，有利于血凝塊及滲出物被微循環(huán)運走或彌散到淋巴組織中去，促進栓子減少或消失，使阻塞的血管再通，血運恢復[13]。本研究中17 例患者在西醫(yī)常規(guī)治療措施聯合中醫(yī)特色治療的基礎上均開展了高壓氧治療，可加強擴張視網膜血管、增加眼內組織血流量的作用，減輕CRAO程度，提高療效。

本研究中的17 例CRAO 患者均在發(fā)病3 d 甚至更久后才來就診，遠遠超過了RAO 的最佳搶救時間，而經過中西醫(yī)結合治療后，5 例患者（5 只眼）視力明顯提高，11 例患者（11 只眼）視力改善，總有效率達到94.12%，這對患者的生活質量和健康具有重大意義。性別、年齡、眼別、病程（≥3 d）、初始視力及既往史不會影響其治療效果，因此，對CRAO 患者的治療勿需顧慮這些因素的影響。

CRAO 相當于中醫(yī)范疇的“絡阻暴盲”，又名“落氣眼”?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》[9]中對本病病機有詳細的描寫：“乃痞塞關格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故?！倍喾N原因最終導致氣虛血瘀，以致玄府閉塞，脈道不通，氣血不能上榮于目，致視力喪失。本研究中的17 例患者（17 只眼）的中藥湯劑均以補陽還五湯加減為主，補陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》[10]，方中重用黃芪，補中益氣，氣能行血，氣足則血行，血行瘀去絡通，為君藥；當歸活血通絡而不傷血，用為臣藥，血瘀屬肝，除風先活血；配伍赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當歸以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥，臨證加入疏肝柔肝、破血逐瘀等藥物，共奏疏肝理氣、活血化瘀、通絡明目之功。

針刺治療取陽白、四白、睛明、魚腰、絲竹空等眼周穴位為主穴疏通眼周經絡以化瘀，氣血得以上榮于目。配穴中百會為各經脈氣會聚之處，能通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，是調節(jié)大腦功能的要穴。印堂屬于經外奇穴，有明目通鼻、寧心安神的作用。外關屬手少陽三焦經，常用于治療頭面五官疾患，與內關相對，一陰一陽，能達到調整人體陰陽氣血的效果。《黃帝內經》[11]云：“肝受血而能視”，肝開竅于目，在液為淚，在體為筋，血海是氣血輸注出入的重要穴位，足三里穴是胃經的要穴，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，兩穴相配以補足肝血，濡養(yǎng)眼睛和筋脈。

CRAO 一般預后較差，患者發(fā)病后接受治療時間越早，療效越好，反之療效就差，但多數患者在24 h內得不到及時治療，對于錯過最佳治療時間的CRAO 患者，也應盡最大努力給予積極治療，不應拘泥于發(fā)病的時間問題，大多數能取得一定療效。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯合中醫(yī)特色治療手段，尤其是中藥湯劑及針刺治療的應用，多管齊下能更有效地挽救患者視力、改善視功能。