舒靜，李晴 綜述 曾流芝 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學眼科學院，成都 610072；2.成都市第一人民醫(yī)院眼科，成都 610041)

青光眼作為全球第二大致盲性眼病，具有發(fā)病隱匿卻不可逆致盲的特點，嚴重影響人們的正常生活、工作和學習。隨著對青光眼發(fā)病機制的不斷認識，為避免傳統(tǒng)外引流青光眼手術出現的濾過泡瘢痕化、眼內炎、一過性低眼壓等各種并發(fā)癥，非濾過泡依賴性手術、微創(chuàng)手術方式在探索過程中不斷涌現和改進。作為房水動態(tài)循環(huán)通道上重要的環(huán)節(jié)之一，Schlemm管成為人們重建自然房水通道手術的必經之路。本文對臨床中使用的Schlemm管手術，通過查閱整理資料，分為外路、內路途徑進行綜述，希望給廣大眼科醫(yī)生提供一定的參考價值，以便更好地開展Schlemm管手術。

1 外路Schlemm 管手術

1.1 外路小梁切開術

外路小梁切開術是經鞏膜切口暴露Schlemm管，從管內鈍性切開Schlemm管內壁及小梁網，使房水直接進入Schlemm管重建有效的房水外流途徑。最早于1960年由Smith[1]報道在一只摘除的人眼上實施該手術。Burian[2]對1例具有馬凡氏綜合征合并雙側青光眼的女患者進行雙眼外路小梁切開術：以角膜緣為基底做結膜切口，在3點鐘位置做鞏膜切口，深入切口直到小梁組織。然后用搖擺的動作緩慢地推進小梁切開刀，直到所有的刀片都被引入，用房角鏡檢查顯示小梁區(qū)出現隆起，隨著壓力增加，小梁刀以掃動的方式從切口中抽出。術后用6‐0線間斷縫合結膜。術后出現角膜及前房彌漫模糊、結膜水腫、眼壓升高等癥狀。經隨訪5個月后在未使用降眼壓的情況下，患者眼壓保持在正常范圍且視力也有所好轉。

外路小梁切開術分為傳統(tǒng)小梁切開術和微導管引導的小梁切開術(microcatheter‐assisted trabeculotomy，MAT)。

1.1.1 傳統(tǒng)小梁切開術

傳統(tǒng)小梁切開術主要使用小梁切開刀，切開小梁范圍可達120°范圍，使房水直接進入Schlemm管來增加房水外引流。Smith[1]使用5‐0單絲尼龍線，通過在Schlemm管做兩個放射狀切口，從一個切口內穿入Schlemm管，另一端穿出，然后拉近尼龍線兩端使小梁組織拉開，此手術可能導致后彈力層撕脫。Burian[2]使用金屬的單根鈍頭切割器‐小梁切開刀代替尼龍線，手術中向前推進過程中不易掌握方向，旋切時較難保持與虹膜面的水平，可能會損傷角膜內皮及虹膜周邊組織。Lynn等[3]設計了大于角膜直徑的具有眼外定向結構的金屬導向杯，保證與角膜的平行切開。Harms等[4]設計了U型小梁切開刀，屬于兩個平行的弧形叉，一個為切開刀，另一叉為眼外定位器。術中更加靈活，保證定位的同時保護眼周組織。Ellingsen等[5]在Harms小梁切開刀的基礎上，新增了熱灼探頭；McPherson[6]設計了帶手柄的雙叉小梁切開刀，順應平行角膜緣的弧度，且能夠靈活調整在Sclemm管內的位置。

傳統(tǒng)外路小梁切開由于使用小梁切開刀，切開小梁范圍可達120°。外路小梁切開術在我國開展以后取得了較好的療效。該手術主要適用于發(fā)育性青光眼，尤其是適用于原發(fā)性嬰幼兒型青光眼，聯合小梁切除術效果良好。其成功率可達到63%～82%，再次手術的成功率達90%。也可結合虹膜周切治療原發(fā)性閉角型青光眼。但若手術操作不當可引前房出血、虹膜根部離斷、虹膜周邊前粘連、睫狀體或者脈絡膜脫離等[7‐11]。

1.1.2 微導管引導的小梁切開術

2010年Sarkisian[12]使用非損傷性尖端照明微導管，行部分或者全周小梁切開術治療原發(fā)性先天性青光眼：全身麻醉下，鼻側結膜上做5 mm環(huán)狀切口，通過在前緣后方做4 mm×4 mm的鞏膜瓣，進行放射狀切口，顯露出Schlemm管。再用15°外科刀片制作小型外周緣穿刺后，用2個夾鉗夾住微導管向前推進。導管前進過程中，微導管具有管腔，方便注入少量黏彈劑以潤滑管道。如果能完成360°置管，牽拉兩端完成切開。如果遇穿通障礙，可以使用Harms小梁切開刀盡可能切開管壁再通管道。最后封閉淺表結膜瓣，防止形成過濾氣泡。微導管有助于裝置的精確位置判斷以免誤入脈絡膜上腔。MAT主要適用于原發(fā)性先天性青光眼，也可用于先天性青光眼手術失敗的患者。北京同仁眼科中心[13]觀察63例患者74只眼行微導管輔助小梁切開術治療既往青光眼手術失敗后原發(fā)性先天性青光眼的療效。療效指標：成功和完全(≥330°)；成功和部分(＜330°)；或當Schlemm管不能置入＞180°時，改用傳統(tǒng)的小梁切開術。成功定義為最終眼壓≤21mmHg，使用(合格成功)或不使用(完全成功)青光眼藥物。其中54只眼行MAT手術(67.6%)，在3年的隨訪中，成功和完全成功的累積概率分別為8 4%和8 0%。24只眼(32.4%)未成功行MAT手術，在3年的隨訪中，合格和完全成功的累積概率分別為37%和29.2%。對于中期青光眼手術失敗的原發(fā)性先天性青光眼患者，行完全和部分MAT治療均能顯著降低眼壓。其主要的并發(fā)癥為術中前房輕中度回血、術后前房積血，但對后期視力恢復影響較小[13‐18]。但該手術需要掌握良好的手術技巧，學習曲線較長；同時，進口微導管的價格昂貴，不易于推廣，因此需要加快國內微導管的研發(fā)速度[19]。

1.2 黏彈物質小管切開術

1999年Stegmann等[20]報道黏彈物質小管切開術(viscocanalostomy，VCO)：以穹窿部為基底作結膜瓣，以角膜緣為基底做淺板層和深鞏膜皮瓣，切開并去除Schlemm管外壁，從左右兩側的切口處緩慢注入黏彈劑擴張Schlemm管。通過角鞏膜結合處分離后彈力層膜，形成一個完整的窗口，切除深層鞏膜瓣，縫合淺層鞏膜瓣和結膜瓣。房水經由后彈力層膜窗從前房滲入到鞏膜下的“湖”，再經Schlemm管新的開口處進入正常生理排出管道。其降眼壓原理是：黏彈劑擴張Schlemm管，降低了房水經過小梁網和Schlemm管的阻力，增加房水外流。賀春梅等[21]從形態(tài)學、房水動力學、房水引流機制、各種植入材料的生物相容性，說明了VCO的可行性。

黎海平等[22]通過對各30例患者行VCO和標準小梁切除術，進行療效觀察。其中術后1個月眼壓分別為(11.22±4.34) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(11.35±3.79) mmHg，手術成功率均(術后未用任何降眼壓藥物眼壓＜21 mmHg)為98%；術后12個月，兩組眼壓分別為(14.50±3.22) mmHg和(16.58±4.73) mmHg，手術成功率分別為83.6%和67.4%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其臨床的有效性和安全性得到證實[23‐24]。由于大部分集合管位于下方和鼻側，VCO只能部分擴張Schlemm管。VCO失敗的主要原因在于Schlemm管出現再塌陷或集合管閉合[25]。

該手術主要運用于開角型青光眼。在Schlemm管中注射黏彈物質后，由于其本身黏度膨脹度的不可控性，術中可能會導致后彈力層塌陷、睫狀體脫離。晚期由于后彈力膜的凹陷而出現眼壓升高[26]。

1.3 外路黏彈物質小管擴張成形術

該手術由VCO改良而來[27]：主要是在打開Schlemm管后，將一個帶光源的微導管置入Schlemm管內，360°向前推進，每2～3個鐘點注入少量黏彈劑，當微導管頭端從入口處穿出后，用10‐0聚丙烯縫線系在微導管頭端，微導管反向撤出后縫線留在Schlemm管內，將縫線在張力下打結，以便向內擴張小梁網。用10‐0縫合線緊密縫合鞏膜瓣，以保持密閉，防止濾泡。再縫合結膜瓣，可以用超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢驗縫合管位置。通過黏彈劑的擴張及縫線的牽拉作用擴張Schlemm管，從而使小梁網形成微裂孔，降低對房水的阻力。術后的并發(fā)癥為前房積血，多數在術后約1周可自然吸收[28]。有研究[29]認為術后少量前房積血是證明手術成功的重要指標，推測血液從集液管逆行流入Schlemm管，表明房水通道是開放的。這種手術保存了Schlemm管和小梁組織的完整性，與小梁切除術相比較，并發(fā)癥少，避免了小梁切除術后并發(fā)癥如黃斑病變、脈絡膜外滲[30]。Schlemm管成形術恢復視力較快，術后眼壓趨于穩(wěn)定，主要適用于開角型青光眼，也可應用于小梁手術失敗但Schlemm管壁未破壞的青光眼患者[31‐32]。但隨著時間延長，通過UBM檢查，發(fā)現患者雖然眼壓控制良好，但是深層鞏膜切除建立的引流湖已經塌陷或者消失。王寧利等[33]猜想術中的膜窗和引流湖遠期可能沒有起到房水引流的作用，設計了房水流出通路的重建術。因為房角虹膜黏連堵塞，閉角型青光眼為該手術禁忌證。

1.4 外路360°縫線小梁切開術

Smith[1]在1960年首先描述了使用尼龍線行小梁切開術的方法。1995年Beck等[34]回顧了1989到1993年所有原發(fā)性先天性青光眼患者，均采用360°縫線小梁切開術：全身麻醉后，做三角形鞏膜瓣、Schlemm管作放射狀切口，以房水和或血液的流出為標志?？p合線端鈍化，插入Schlemm管中向前推進，可用房角鏡觀察縫合線的角度，并驗證其在Schlemm管內的位置是否正確，管內持續(xù)推進縫線，待穿通，將縫線兩端拉入前房。如果最初的縫線在Schlemm管中遇到阻力，則第二根縫線以相反的方向穿過，可能會解除阻塞障礙允許其中一根縫線完全通過。2011年，Beck等[35]又對33例難治性先天性青光眼伴有眼部異常的患者進行術后隨訪，其術后6個月、1年、2年的手術成功率分別為87%，63%，58%。該手術還可行青白聯合手術而降低眼壓[36]。

該手術主要適用于原發(fā)或繼發(fā)性開角型青光眼[37]。術中可伴有Schlemm管并發(fā)癥，Verner‐Cole等[38]報道了1例5月齡先天性青光眼女性患者，雙眼行360°縫線小梁切開術，1個月后，患者左眼視網膜下部發(fā)現一條白色束，雖然不伴有視網膜破裂或脫離，但作者由此猜想到該束可能是由于縫線錯誤地從Schlemm管中過早地退出并被向后牽拉造成。除了縫線技術的難度以外還要考慮360°縫線切開術后的極度低滲[39]。

為更加準確地進入Schlemm管、避免鞏膜瓣處的小梁網斷裂、導致虹膜脫垂，Chin等[37]對該技術進行改進：同樣制作鞏膜瓣，能夠清楚地識別Schlemm管，穿刺針用來對鞏膜瓣處Schlemm管內壁做穿刺孔，然后把縫線兩端插入Schlemm管，通過在鞏膜瓣對側做角膜側孔切口。通過鞏膜瓣、縫合孔和角膜側孔切口能夠正確切開Schlemm運河沒有任何阻力。抽吸和沖洗透明質酸鈉，用10‐0尼龍縫線縫合鞏膜瓣，當鞏膜創(chuàng)面發(fā)生水液滲漏時，縫合直到滲漏停止，結膜用9‐0線縫合。對比術后12個月，平均眼壓值降低，平均抗青光眼藥物用量減少。原發(fā)性青光眼手術成功率分別為84%和31%，繼發(fā)性青光眼手術成功率分別為89%和50%。術前、術后的視力沒有顯著差異。

1.5 穿透性Schlemm管成形術

穿透性Schlemm管成形術是在完成Schlemm管成形術的基礎上改良而來，其主要是通過角鞏膜緣進行開窗，使房水由前房經開窗口直接流入Schlemm管的斷端，從而減少術后濾過泡。具體手術方式：以穹隆為基底，做4 mm×4 mm的淺層鞏膜瓣，厚約50%鞏膜厚度，在其下方做一個大小約2 mm×2 mm，厚約40%鞏膜厚度的深層鞏膜瓣，向前剝離至Schlemm管并切除Schlemm管外壁及深層鞏膜瓣，然后將微導管插入Schlemm管，順著Schlemm管行360°，直至從對側斷端穿出。將10‐0聚丙烯線結扎于微導管的尾端后，回退微導管，每退2個鐘點位，便注入高分子透明質酸鈉以擴張Schlemm管。微導管退出后，縫線被留在Schlemm管內，確定Schlemm管擴張充分后，將縫線結扎。然后用鞏膜咬切器咬除Schlemm管前部及部分透明角鞏膜組織，并做周邊虹膜切除，最后緊密縫合鞏膜瓣2～4針，術中不使用抗代謝藥物，常規(guī)10‐0的尼龍線兩翼縫合法關閉結膜瓣至水密狀態(tài)。術后給予患者抗炎藥物監(jiān)測眼壓、前節(jié)反應情況。通過相關研究[40]國產眼科光纖導管可代替iTrackTM 250A微導管，其手術成功率無明顯差異，但前者安全、有效、價格相對便宜，因此更易于推廣和使用。

該手術最大的特點在于不受房角形態(tài)的限制，因此適用于各種類型的青光眼：原發(fā)性開角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、兒童青光眼、繼發(fā)性青光眼等。最常見的并發(fā)癥為前房積血，其次為一過性低眼壓、淺前房，其發(fā)生率均較低，臨床長期療效還在進一步觀察中[41]。

傳統(tǒng)外路小梁切開由于切開小梁的位置具有不準確性可能，容易形成假道，同時聯合小梁切除術不能避免發(fā)生小梁切除術常見的并發(fā)癥，由于手術需要制作結膜瓣和鞏膜瓣，術后的管理存在一定的難度，該手術方式將會逐漸被逐漸開展起來的具有優(yōu)勢的MAT所取代，在微導管引導下的手術，由于微導管頭端有閃爍的光源，能準確的判斷導管的位置是否在Schlemm管內，更利于順利地準確地將小梁組織360°切開。但目前MAT還沒有普及的情況下，傳統(tǒng)的小梁切開術也不失為先天性青光眼手術的一種選擇。

2 內路Schlemm 管手術

2.1 內路小梁切開術

2.1.1 內路360° 縫線小梁切開術

該手術由外路360°縫線小梁切開術發(fā)展而來，Sabine等[42]對125例患者行Schlemm管擴張成形術，術后20例因眼壓失控而進行了360°縫線小梁切開術。具體操作方法為：患者在全身或局部麻醉下，前房使用1%匹羅卡品滴眼液和注射黏性物質后，將一個23G的鑷子插入前房。在房角鏡下輔助下，將10‐0縫線結在Schlemm中精確定位，在縫線結附近抓住并小心地牽拉縫線，從而進行360°小梁切開，最后將縫線從前房取出，沖洗前房，去除透明質酸鈉和出血。術后患者接受局部抗生素治療防止感染和炎癥。通過術后18個月的隨訪，眼壓≤21 mmHg，70%眼合格成功，25%完全成功；眼壓≤18 mmHg時，完全成功為25%，合格成功為60%。并且無眼內炎、視網膜脫離或其他視力威脅并發(fā)癥的發(fā)生。

Seuthe等[43]通過118例特征均質的患者進行了長時間的隨訪，證明了微創(chuàng)360°縫線小梁切開術是一種簡單有效的方法，可為Schlemm管成形術后提供顯著且持久的降低眼壓的效果。該手術適用于開角型青光眼、最大局部治療下視野進行性喪失的繼發(fā)性青光眼、外用藥物過敏的患者、進行了最大外用治療但眼壓重復測量仍高于目標眼壓范圍的患者，但該手術大部分患者術后早期出現前房回血、一過性眼壓升高、睫狀體脫離等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥隨著時間推移而緩解。

2.1.2 房角鏡輔助的360° 小梁切開術

在熟練使用房角鏡的情況下，用一種光導纖維，自前房內通過小梁切開處進入Schlemm管，繞行一周收緊切開全周小梁網，Grover等[44‐46]先后使用房角鏡輔助的360°小梁切開術(gonioscopy‐assisted transluminal trabeculotomy，GATT)治療原發(fā)性先天性青光眼和青少年開角型青光眼，術中見前房出血，但術后眼壓控制較理想。

GATT手術同樣適用于成年人的原發(fā)性開角型青光眼。Rahmatnejad等[47]通過觀察66例患者，年齡(62.9±14.9)歲，女性50.8%，隨訪11.9個月，術前眼壓為(26.1±9.9) mmHg，12個月時IOP為(14.6±4.7) mmHg(下降44%；P＜0.001)，用藥量從術前3.1±1.1減少到12個月時1.2±0.9(P＜0.001)。術后1周和1個月前房積血發(fā)生率分別為38%和6%。術中術后無嚴重并發(fā)癥并且能保護完整結膜，在未來是值得進一步研究的青光眼微創(chuàng)手術。

就其長遠療效需要進一步觀察，切口瘢痕化或者虹膜粘連阻塞切口可能會隨手術時間推移導致眼壓升高。對于臨床眼科醫(yī)生而言，首先需要具備較好的房角鏡使用能力，學習曲線較長。在患者能負擔的經濟范圍之內使用微導管裝置或者進一步加快國產微導管研發(fā)。

內路的360°小梁切開術(GATT)與外路的360°小梁切開術(MAT)相比較，更具有優(yōu)勢，是屬于微創(chuàng)青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)的種類。GATT不用做結膜瓣和鞏膜瓣，在前房角鏡輔助下直視下能更容易準確地找到小梁組織和Schlemmn管的位置，而MAT手術需要做結膜瓣和鞏膜瓣，從外路去尋找Schlemmn管具有一定的難度，存在手術中找不到Schlemmn管導致手術失敗的可能。對于先天性青光眼如果角膜透明度能夠在前房角鏡下看清房角，GATT手術是首選。

用縫線引導與微導管引導的360°小梁切開術相比較，由于微導管有光滑和閃爍光源的頭端，不僅容易進入Schlemmn管內并在內走行，同時因為有光源，可以準確判斷微導管是否在Schlemmn管內、是否存在迷路、微導管是否在到達了360°的小梁切開范圍等情況，并且由于光導管管內中空，可以注射黏彈劑，使集液管疝退回并擴張集液管，使房水外引流更加通暢。所以，微導管引導的360°小梁切開術使手術更加安全有效。

2.2 內路Schlemm 管擴張成形術

內路Schlemm管擴張成形術(ab interno canaloplasty，ABiC)是在外路的基礎上改良產生的，保持了外路黏小管擴張成形術的低眼壓和安全性，采用了一種更加高效的手術方式[48]。經顳側角膜緣做寬約1.5～1.8 mm切口進入前房，注入黏彈劑后將微導管插入前房，房角鏡下確認小梁網位置后，從前房內水平切開小梁網和Schlemm管內壁，切口寬約1～2 mm，將iTrack微導管插入Schlemm管內，進行360°擴張。邊退微導管邊注入黏彈劑，使被壓扁的小梁組織重新分離，并且使嵌入集液管的組織回退出來[49]。K?rber[50]對23只眼使用iTrackTM250 μm微導管進行ABiC手術，在不植入縫線增加張力的情況下，使Schlemm管周血管擴張。結果表明內路Schlemm管擴張成形術可減低眼壓，其藥物依賴與外路Schlemm管擴張成形術相當。

周龍芳等[51]經內路Schlemm管成形術治療30例30眼原發(fā)性開角型青光眼。術后采用海德堡前段光學相關斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)進行檢查Schlemm管開放情況，ImageJ進行OCT圖像分析測量Schlemm管寬度、長度。評估術后3個月眼壓、降眼壓藥物數量、Schlemm管開放程度。術前Schlemm管橫徑、縱徑分別為(255.22±59.67) μm，(37.89±12.00) μm，術后分別為(306.11±59.44) μm，(64.22±34.62) μm(P=0.02，0.04)。術后1周、1個月、3個月的手術成功率分別為69.23%，85.00%，84.61%。術后各時間點眼壓較術前明顯下降、降眼壓藥物數量明顯減少。同時術后發(fā)生前房積血者46.67%，出血性后彈力膜分離者3.33%。

有研究[52]認為該手術保留了Schlemm管壁和小梁組織的完整性，適用于早、中期的開角型青光眼患者，對晚期青光眼降眼壓效果不足。手術技巧、術后瘢痕都可能影響手術效果，UBM檢查可能出現再次狹窄和關閉狀態(tài)。

也有研究[53]認為內路黏小管成形術雖然是全周疏通 Schlemm管，但因為沒有縫線牽拉，術后依然存在小梁網疝入集液管的可能，其降眼壓幅度及長期療效有限。在AbiC的基礎上通過設計專用縫線，實現了內路黏小管牽張成形術(Ab‐interno tensiocanaloplasty，AbiT)獲得了較AbiC更好的降眼壓效果。

該手術適用于開角型青光眼。慢性閉角型青光眼、周邊房角粘連性青光眼或窄房角、房角后退性青光眼患者為此手術禁忌。

2.3 小梁網支架術

2.3.1 Hydrus 微型支架

一種具彈性的鎳和鈦支架。通過顳下1～1.5mm透明角膜切口植入鼻側一個象限的Schlemm管中，釋放后支架擴張，從而增加房水引流，主要適用于慢性開角型青光眼。Fea等[54]比較了Hydrus微型支架(31例)和激光小梁成形術(25例)治療原發(fā)性開角型青光眼，對術后1天、7天、1個月、3個月、6個月和12個月眼壓控制、藥物的使用情況：兩者均可降低眼壓，Hydrus微型支架植入后，12個月后的藥物依賴明顯降低。該手術的主要并發(fā)癥為術后可能出現視力暫時下降、術后一周內也可能出現眼壓峰值。

2.3.2 iStent 微型支架

iStent微支架屬小梁網分流L型微支架，長約1mm的眼內植入裝置。由Samuelson等[55]報道：手術時需要用黏彈劑維持前房深度，手術需要一個經角膜切口將iStent一端植入Schlemm管內，連通前房和Schlemm管形成通路，使房水經此通道直接從前房進入Schlemm管，從而增加房水流出達到持續(xù)穩(wěn)定降眼壓的目的。Berdahl等[56]報道了第二代小梁微旁路支架植入聯合曲伏前列腺素治療原發(fā)性開角型青光眼，通過術后隨訪48個月，眼壓明顯降低，視力、視野穩(wěn)定，且沒有進行二次手術的需要。

第三代iStent由Glaukos公司推出iStent Supra，通過溝通前房與脈絡膜上腔的房水流出通道，適用于多種類型的青光眼。Myers等[57]對80例經過小梁切除術且有1～3種青光眼藥物治療，但眼壓仍＞18 mmHg的難治性青光眼患者，均植入2個iStent和1個iStent Supra并聯合曲伏前列腺素治療。術后4年，97%的患者眼壓＜15 mmHg，98%的患者眼壓＜18 mmHg。

由于Schlemm管微型支架通過注射方式由內路注入Schlemm內，使手術更加簡單、容易和快速，屬于MIGS手術種類，但是由于微型支架相當于人體來說畢竟屬于異物，不同個體存在排異反應的可能，同時微型支架設計的特殊性，如果手術眼受到外力的作用，其在Schlemm管內穩(wěn)定性會受到一定影響，微型支架存在移位的可能。由于微型支架房水引流量有一定限度，適合于早期、中期開角型青光眼，往往在做白內障手術聯合使用，其降眼壓效果更好。有文獻[58]報道Hydrus與iStent相比較，Hydrus降壓效果比iStent更好一些。

2.4 內路小梁切除術

2.4.1 kahook 雙刀小梁切除術

該手術利用頭端尖銳的雙刃顯微手術器械，經小梁網進入Schlemm管，在前房角直視下分離并切除小梁組織，經前房取出。該手術主要適用于開角型青光眼，也可以用于房角關閉、假性剝脫性和正常眼壓型青光眼。術中可會見到血液反流[59]。有研究[60]聯合白內障手術治療開角型青光眼，評估其療效和安全性。發(fā)現1 2 個月后，52眼的眼壓從最初的(16.8±0.6) mmHg下降到(12.4±0.3) mmHg(P＜0.001)。57.7%眼壓降低約20%，63.5%減少1個降眼壓藥物?；颊呖沙霈F疼痛、刺激癥狀，但不會影響視力，癥狀也會逐漸消失。

2.4.2 內路小梁消融術

該手術利用雙電極高頻電凝，消融部分小梁網和Schlemm管內壁而降低房水的外流阻力：于透明角膜緣做1.6～1.8 mm切口，通過牽拉切口降低眼壓，使房水靜脈回流到Schlemm管，可利用房角鏡觀察小梁網位置，手柄深入前房，并緊貼輕壓小梁網，針頭經小梁網褶皺處進入Schlemm管。高頻消融并吸出切除的90～120°范圍的小梁網組織和Schlemm管內壁，保留相對完整的房水外流系統(tǒng)，使房水直接流入集液管，術中可見前房積血[61]。該手術主要用于開角型青光眼，其創(chuàng)傷小、操作時間短、術后護理簡單、并發(fā)癥少[62‐63]，是臨床值得運用的微創(chuàng)青光眼手術方式。

3 結語

據世界衛(wèi)生組織[64]統(tǒng)計，全球范圍內至少22億人患有視力障礙或者失明，其中至少690萬人患有青光眼。目前青光眼主要用藥物、激光和手術進行治療，而青光眼手術主要分為增加外引流、內引流和抑制房水生成的手術種類。其中增加內引流的手術即Schlemm管手術是符合房水生理引流途徑的手術，與傳統(tǒng)抗青光眼手術相比，不依賴濾過泡降眼壓，患者舒適度高，術后管理變得更加容易。Schlemm管手術種類多樣，其治療效果不一。其內路的Schlemm管手術由于外眼組織不受搔擾，外觀保留完好，屬于MIGS手術，手術有效，而且更加安全和簡便。各類Schlemm管手術的不斷改良、微創(chuàng)手術的出現和創(chuàng)新，為青光眼患者和醫(yī)生提供了更多選擇的可能，相信將來會有更多的眼科醫(yī)生更愿意選擇Schlemm管手術，而患者也更愿意接受Schlemm管手術。