楊 波

（華東療養(yǎng)院物理診斷科 江蘇 無錫 214065）

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，腦卒中已發(fā)展為全人類致殘率與致死的主要原因，有資料報(bào)道，腦卒中在全球范圍內(nèi)屬于第二大致死因素[1]。在腦卒中發(fā)病的過程中，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是主要原因之一，通過對(duì)斑塊成分以及穩(wěn)定性的評(píng)估，可使心腦血管事件的發(fā)展情況得到有效預(yù)防及早期治療。頸動(dòng)脈超聲因其檢查準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)及無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈斑塊易損性的評(píng)估。

1 頸動(dòng)脈易損斑塊所具備的特征

易損斑塊是指破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，容易脫落引起血栓的斑塊。易損斑塊所具備的形態(tài)特征固定，因此在實(shí)施超聲檢測(cè)時(shí)，可依靠回聲特點(diǎn)來判斷頸動(dòng)脈斑塊的成分。若超聲檢查顯示為低回聲，則提示斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分含量高，若回聲進(jìn)一步減低接近無回聲，則提示可能具有壞死核心以及斑塊內(nèi)出血，相較之下，當(dāng)斑塊的超聲檢查結(jié)果為低回聲或接近無回聲時(shí)，其所具備的易損性更高。在對(duì)斑塊易損性進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，斑塊內(nèi)新生血管也發(fā)揮著重要的參考價(jià)值，炎癥、斑塊內(nèi)基質(zhì)降解增加以及出血均會(huì)受到斑塊內(nèi)新生血管的影響。有資料報(bào)道稱，相較于穩(wěn)定斑塊，易損斑塊中新生血管的密度達(dá)到其2 倍左右[2]。易損斑塊所具備的特征主要為潰瘍斑塊、斑塊內(nèi)出血、低回聲斑塊、斑塊內(nèi)出現(xiàn)新生血管以及纖維帽厚度小，其均可依靠組織病理學(xué)檢查確診。

2 頸動(dòng)脈易損斑塊診斷中超聲的應(yīng)用

2.1 常規(guī)二維超聲

依靠開展二維超聲檢查，可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部回聲情況以及表面特征進(jìn)行直接觀察，對(duì)斑塊所具備的體積大小以及頸動(dòng)脈的狹窄情況進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)可對(duì)斑塊位置的血流速度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。應(yīng)用超聲對(duì)易損斑塊進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，圖像上通常顯示斑塊不具備光滑表面以及規(guī)則形態(tài)，同時(shí)存在潰瘍斑塊。斑塊內(nèi)部回聲可對(duì)其組成成分進(jìn)行反映，可用于評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。目前在對(duì)斑塊所具備的易損性實(shí)施超聲評(píng)估時(shí)，主要是依靠操作醫(yī)生來對(duì)斑塊所具備的形態(tài)與回聲特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。而對(duì)斑塊組織灰階中位數(shù)的測(cè)量，可實(shí)現(xiàn)成分分析，從而降低操作醫(yī)師的主觀影響。有研究資料報(bào)道稱，在應(yīng)用超聲對(duì)斑塊易損性進(jìn)行評(píng)估時(shí)，將灰階中位數(shù)（Gray scale median，GSM）=29 作用易損斑塊診斷的臨界值，特異性為83%，敏感性為77%[3]。二維超聲雖可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊所具備的成分與形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但其在斑塊內(nèi)新生血管與潰瘍斑塊檢測(cè)中效果并不佳。

2.2 三維超聲

依靠開展三維超聲檢查可對(duì)斑塊所具備的立體形態(tài)進(jìn)行全面觀察，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)對(duì)斑塊體積的測(cè)量，使頸動(dòng)脈狹窄度得到更為準(zhǔn)確的評(píng)估，進(jìn)而判斷斑塊易損性。相較于二維超聲，三維超聲評(píng)估斑塊易損性的效果更好。有學(xué)者在易損斑塊評(píng)估中應(yīng)用三維超聲聯(lián)合GSM，結(jié)果顯示斑塊GSM 較低及厚度較大可能為易損斑塊所具備的特征性表現(xiàn)[4]。除此之外，三維超聲可更為高效的檢出潰瘍斑塊。有學(xué)者在頸動(dòng)脈潰瘍斑塊測(cè)量中應(yīng)用三維超聲，從而評(píng)估心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示當(dāng)潰瘍斑塊總體積在5mm3及以上時(shí)，患者出現(xiàn)腦卒中、腦血管事件死亡的幾率更高[5]。但盡管在對(duì)易損斑塊進(jìn)行評(píng)估時(shí)三維超聲效果優(yōu)于二維超聲，但其仍舊存在明顯局限性，包括其對(duì)于纖維帽厚度無法有效測(cè)量；檢查影像可能受到鈣化斑塊后方聲影的影響；若斑塊超出探頭范圍則容易導(dǎo)致斑塊體積測(cè)量誤差大；常規(guī)探頭無法對(duì)斑塊新生血管進(jìn)行有效檢測(cè)。

2.3 超聲造影檢查

超聲造影檢查可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管化程度進(jìn)行直接反映，并且可更為準(zhǔn)確的測(cè)量頸動(dòng)脈的狹窄程度。有研究人員選取接受超聲造影檢查的患者1285 例，回顧性分析其臨床資料，結(jié)果顯示當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊表現(xiàn)為低回聲、出血、表面潰瘍時(shí)，其檢查影像的增強(qiáng)性明顯高于鈣化或纖維斑塊[6]。也有研究人員選取頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者80 例，在手術(shù)開展前為其實(shí)施頸動(dòng)脈超聲造影檢查，并以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示超聲造影檢查的診斷敏感性為93%，特異性為69%，準(zhǔn)確率為87%[7]。在對(duì)易損斑塊進(jìn)行診斷時(shí)，超聲造影雖具備較高的敏感度，但其仍存在不足之處，包括超聲造影敏感度可能受到鈣化斑塊后方聲影的影響；開展二維超聲造影僅可對(duì)斑塊的橫截面進(jìn)行縱向分析。

2.4 超聲彈性成像檢查

依靠實(shí)施超聲彈性成像檢查，可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊所具備的彈性特征進(jìn)行采集，由此對(duì)斑塊易損性實(shí)施評(píng)估。目前臨床上主要應(yīng)用聲脈沖輻射力成像以及剪切波彈性成像來進(jìn)行檢查。有學(xué)者通過剪切波彈性成像對(duì)70 例腦血管事件患者應(yīng)用楊氏模量以及GSM 來評(píng)估斑塊回聲與彈性，結(jié)果顯示當(dāng)混合因素能夠得到控制時(shí)，Gray-Weale 分類和平均楊氏模量間具備相關(guān)性[8]。有資料報(bào)道稱，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)彈性成像來檢查動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，以病理檢查結(jié)果作為參考，結(jié)果顯示實(shí)時(shí)彈性成像檢查的敏感性為96.0%，特異性為62.5%[9]。脂質(zhì)核心會(huì)直接影響易損斑塊的密度，因此超聲實(shí)施彈性成像可對(duì)斑塊所具備的易損性進(jìn)行評(píng)估。

2.5 超微血流成像

超聲血流成像屬于新型超聲技術(shù)，其可對(duì)微循環(huán)情況進(jìn)行有效顯示。因此超微血流成像可對(duì)機(jī)體頸動(dòng)脈斑塊的新生血管進(jìn)行檢測(cè)，除此之外，相較于超聲造影檢查，超微血流成像的操作更為簡(jiǎn)單，且安全性更高。有資料報(bào)道稱，頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估中超微血流成像的應(yīng)用效果與CTA 具備良好一致性[10]。超微血流成像檢測(cè)時(shí)斑塊內(nèi)新生血管呈現(xiàn)出細(xì)線樣低速血流信號(hào)，而超聲造影檢查則顯示有微氣泡。兩種檢查方式均可對(duì)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行評(píng)估，但超微血流成像在臨床上的應(yīng)用率較低，同時(shí)臨床研究不具備足夠的樣本量，還需要進(jìn)一步研究其應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)性。

2.6 斑點(diǎn)追蹤成像

斑塊易損性檢測(cè)中應(yīng)變屬于重要指標(biāo)，斑點(diǎn)追蹤成像是依靠成像幀對(duì)應(yīng)變進(jìn)行估測(cè)的匹配跟蹤方法。體內(nèi)研究顯示，相較于有回聲斑塊，無回聲斑塊的徑向與縱向應(yīng)變更大。也有研究依靠頸動(dòng)脈斑塊短軸數(shù)據(jù)對(duì)斑塊應(yīng)變實(shí)施分析。雖然該方法可對(duì)斑塊特征進(jìn)行評(píng)估，但其仍處于研究的起始階段，臨床應(yīng)用率較低。

3 小結(jié)

頸動(dòng)脈斑塊易損性評(píng)估中各類超聲技術(shù)均具備其優(yōu)缺點(diǎn)，如三維超聲評(píng)估潰瘍斑塊的效果較好，超聲造影與超微血流成像可更為高效的檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，彈性成像可高效分析斑塊軟硬度，因此臨床上需要根據(jù)實(shí)際需求來對(duì)不同超聲技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，從而使頸動(dòng)脈斑塊所具備的易損性得到準(zhǔn)確評(píng)估。