雷玉英，王偉，李芳，張笑

1 病例簡介

患者，男，24歲，因“腹痛、腹瀉、嘔吐3個月余，站立及行走不穩(wěn)1 d”于2018年10月22日就診?；颊呓?個月反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐，為上腹部陣發(fā)性隱痛，3～4次/周，持續(xù)時間不詳，無放射或轉(zhuǎn)移，與進食和體位改變無關(guān)，腹瀉3～4次/天，為黃色稀水樣便，量中等，無黏液、膿血，嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性，量少。自起病來精神進行性變差，納差，少尿，體質(zhì)量未測量。于外院予對癥支持治療，療效欠佳，并出現(xiàn)站立及行走不穩(wěn)，遂轉(zhuǎn)入我院。既往有毒品攝入史(具體不詳)，余無特殊。入院查體：消瘦，嗜睡，舌質(zhì)稍干，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級。輔助檢查：血氣分析 pH 7.323，實際堿剩余-11.9 mmol/L，HCO-312.5 mmol/L，乳酸1.5 mmol/L，K+1.11 mmol/L；心肌肌鈣蛋白I(cTnI)0.05 ng/ml，肌紅蛋白(MYO)>1 000 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 84.4 ng/ml。血常規(guī)WBC 18.18×109/L，N 79.80%，Hb 87 g/L，PLT 92×109/L，血生化TP 62.7 g/L，Alb 31.6 g/L，ALT 359 U/L，AST 369 U/L ，K+1.31 mmol/L，Na+157.3 mmol/L，Cl-129.2 mmol/L，Ca2+1.88 mmol/L，尿素3.17 mmol/L，肌酐82 μmol/L。心電圖無ST-T段改變，腹部CT示腹盆腔內(nèi)腸管擴張、積氣，見多發(fā)液平。立即給予禁食、胃腸減壓、補鉀維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、保肝、莫西沙星抗感染、烏司他丁清除炎性因子等治療。23日檢查示，TSH、T3、T4、FT3、FT4顯著降低，其余激素水平正常。動態(tài)監(jiān)測血象進行性升高，完善血培養(yǎng)未見異常。24日患者小便呈濃茶色，急查：肌酸激酶(CK)58 339 U/L，提示橫紋肌溶解，給予血漿置換(冰凍血漿1 000 ml)、持續(xù)血液濾過治療。動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)Alb顯著降低，給予輸注人血白蛋白。26日Hb驟降至48 g/L,給予輸注懸浮紅細胞4 U，并完善貧血三項和抗球蛋白試驗未見異常，隨后Hb未再進行性下降。28日完善磷脂綜合征相關(guān)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、ANA譜排外潛在自身免疫性疾病。經(jīng)治療，患者CK、CK-MB、轉(zhuǎn)氨酶顯著下降，MYO仍高(>1 000 U/L)，血鉀、四肢肌力恢復(fù)正常，腹痛、腹瀉、嘔吐逐漸消失，飲食恢復(fù)正常，精神明顯改善。于30日轉(zhuǎn)外院繼續(xù)診治。11月20日電話隨訪患者精神、飲食和乏力較前持續(xù)改善。最后診斷：(1)橫紋肌溶解綜合征；(2)重度低鉀血癥；(3)甲狀腺功能減退癥。

2 討 論

2.1 病因 橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是指一系列可影響橫紋肌細胞膜通道及其能量供應(yīng)的因素導(dǎo)致橫紋肌細胞膜完整性破壞，釋放出大量肌酸激酶、肌紅蛋白、小分子物質(zhì)等細胞內(nèi)容物入血引起器官功能損傷及生化紊亂的一組綜合征。RM的病因很多,總體上可分為劇烈運動、強體力活動、擠壓傷等創(chuàng)傷性因素，以及藥物、中毒、感染、內(nèi)分泌及代謝性疾病、遺傳性和自身免疫性疾病等非創(chuàng)傷因素[1-2]。

該患者為重度低鉀血癥(血鉀1.31 mmol/L)，發(fā)生低鉀血癥的原因：(1)丟失過多，長期腹瀉、嘔吐，考慮腸道感染可能；(2)攝入不足，長期納差?；颊咧囟鹊外?，乏力癥狀突出，出現(xiàn)不完全麻痹性腸梗阻，尿呈濃茶色，血清CK最高達58 339 U/L，可明確診斷為RM。患者無RM的常見病因，在甲狀腺功能減退癥患者中，CK可能會輕至中度升高[3-4]，但甲狀腺功能減退導(dǎo)致RM相對罕見[4-5]，且報道的病例中多有其他可能導(dǎo)致RM的因素，如使用降脂藥物或劇烈運動[6-7]。綜上所述，本例患者考慮為重度低鉀血癥合并甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致RM。

2.2 機制

2.2.1 RM與低鉀血癥的關(guān)系：(1)K+對骨骼肌的供血有調(diào)節(jié)作用。機體運動時，骨骼肌細胞內(nèi)的K+釋放入組織間隙使局部K+過高，引發(fā)局部小動脈、毛細血管舒張，增加細胞灌注，低K+時血供減少，導(dǎo)致骨骼肌痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解。(2)K+參與能量代謝，缺K+時肌細胞糖原合成和儲存減少，能量儲備不足。(3)K+跨細胞膜的分布變化可能影響肌肉組織的興奮性和收縮性，低K+會影響門控通道及一些K+通道的傳導(dǎo)，改變K+平衡電位同時影響膜靜息電位導(dǎo)致超極化，另外，糖酵解酶被抑制、脂質(zhì)分解增加，大量游離脂肪酸在肌細胞內(nèi)堆積，膜通透性增加，細胞內(nèi)容物直接釋放入血。(4)低K+時Na+-K+-ATP酶功能障礙,細胞內(nèi)Na+增加,激活Na+-Ca2+交換，Ca2+內(nèi)流增多，直接導(dǎo)致細胞損傷或ATP損耗，Ca2+超載使肌動蛋白和肌球蛋白發(fā)生氧化應(yīng)激，影響骨骼肌興奮—收縮偶聯(lián)，并激活細胞內(nèi)的Ca2+相關(guān)蛋白酶、磷脂酶產(chǎn)生瀑布式級聯(lián)反應(yīng)，引起細胞骨架和膜蛋白破壞、肌纖維壞死。(5)嚴重低鉀使細胞內(nèi)鉀大量外流，肌細胞新陳代謝紊亂而發(fā)生非炎性壞死，引起橫紋肌溶解[1,8]。

該患者還合并營養(yǎng)不良，Alb最低僅20.6 g/L，低蛋白血癥可導(dǎo)致肌細胞營養(yǎng)不良，肌細胞膜在收縮和舒張時不穩(wěn)定，鈣離子內(nèi)流過多，導(dǎo)致肌細胞變性壞死。

2.2.2 RM與甲狀腺功能減退的關(guān)系：甲狀腺功能減退致RM的機制尚不明確，但公認的假設(shè)為甲狀腺功能減退致糖原分解或線粒體氧化代謝功能受損[9]。甲狀腺素缺乏導(dǎo)致以下變化：肌纖維從快速抽搐Ⅱ型轉(zhuǎn)換為慢速抽搐Ⅰ型，存在葡糖氨基葡聚糖沉積，肌動蛋白—肌球蛋白收縮性差，肌球蛋白ATP酶活性低，骨骼肌中ATP轉(zhuǎn)換率低，肌肉血管灌注不足，肌肉組織缺氧，肌肉能量儲存低[10]。

RM的典型表現(xiàn)包括肌肉酸痛、乏力、尿色加深(濃茶色或醬油色)。本病例缺乏肌肉酸痛癥狀，患者未能及時發(fā)現(xiàn)尿色加深，后因乏力癥狀突出，以至于站立及行走不穩(wěn)。而乏力屬非特異性癥狀，長期攝入不足或丟失過多致低鉀均可解釋，而低鉀血癥導(dǎo)致RM在臨床上相當罕見，因此容易漏診，后發(fā)現(xiàn)患者小便呈濃茶色，進一步完善CK，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻后診斷為低鉀血癥合并甲狀腺功能減退所致RM。本病漏診后果嚴重，所以對此類患者要詳細詢問病史、積極尋找病因。