李思閱，李秋紅，鄒 琴，劉孟涓，周興燕，鄒 偉，李春莉

(重慶市婦幼保健院檢驗(yàn)科，重慶 401147)

宮頸癌作為世界排名第4位的女性常見腫瘤，嚴(yán)重威脅著全球女性的健康[1]。宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展與人乳頭瘤病毒(HPV)的感染密切相關(guān)。HPV是一種嗜黏膜和皮膚上皮的小型雙鏈環(huán)狀DNA病毒，根據(jù)其致癌性的不同，HPV可分為高危型、疑似高危型和低危型[2]。持續(xù)性的高危型HPV感染是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生的主要致病因素[3]。然而，HPV感染具有較強(qiáng)的地域和人群特征，不同國家、不同地區(qū)、不同人群間HPV的流行及基因型分布均存在較大的差異[4-5]。我國地域遼闊，民族多樣，關(guān)注不同地域間HPV感染分布特點(diǎn)，對于我國各地區(qū)宮頸癌的早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)及治療具有重要意義。重慶常住人口3 101.79萬，女性人口1 558.36萬，但目前關(guān)于本地區(qū)女性群體的HPV感染流行特點(diǎn)可提供參考的研究偏少。本研究納入17 375例于本院就診的門診女性人群，對其宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本進(jìn)行HPV基因分型，分析并探討重慶地區(qū)女性門診患者的HPV感染分布情況及流行病學(xué)特征，為本地區(qū)的宮頸癌防控及疫苗的普及提供一定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年4月至2019年4月于本院婦科門診就診及婦女保健科行健康查體的女性患者共計(jì)17 375例作為研究對象，年齡最小16歲，最大81歲，平均(36.18±9.27)歲。其中<20歲者35例，20～<30歲者4 526例，30～<40歲者7 225例，40～<50歲者3 926例，50～<60歲者1 374例，60～<70歲者262例，≥70歲者27例。

1.2試劑與儀器 人乳頭瘤病毒核酸分型檢測試劑盒(碩世生物科技股份有限公司，中國江蘇)，可檢測21種HPV亞型，其中高危型13種：HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68；疑似高危型5種：HPV53、HPV66、HPV26、HPV82、HPV73；低危型3種：HPV6、HPV11、HPV81。核酸提取試劑盒(磁珠法)(碩世生物科技股份有限公司，中國江蘇)。SLAN?-96P全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)(宏石醫(yī)療科技有限公司，中國上海)。自動(dòng)化核酸提取儀(碩世生物科技股份有限公司，中國江蘇)。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本的采集 采用窺陰器暴露宮頸，用棉拭子輕輕擦拭宮頸口過多的分泌物，將宮頸采樣刷伸入宮頸口鱗狀和柱狀上皮交界處，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5周采集宮頸脫落細(xì)胞，將其放入內(nèi)含細(xì)胞保存液的取樣管中，在管口處將宮頸采樣刷折斷，使采樣刷頭留在取樣管中，密閉送檢。標(biāo)本采集后于2～8 ℃保存并在3 d內(nèi)完成檢測。

1.3.2核酸的提取 標(biāo)本混勻后吸取200 μL加于提取試劑板上的裂解結(jié)合孔中，并將試劑板放置于核酸提取液內(nèi)，按如下程序進(jìn)行提取：裂解10 min，磁珠重懸1 min，結(jié)合10 min，洗滌13 min，洗滌23 min，洗滌32 min，洗脫3 min，磁珠丟棄1 min。將提取好的核酸轉(zhuǎn)移至離心管中待用。

1.3.3HPV基因分型 按照核酸擴(kuò)增反應(yīng)液∶A-H反應(yīng)液=10∶8比例配置PCR反應(yīng)體系，每份測試中加入反應(yīng)體系18 μL和待檢核酸標(biāo)本2 μL，PCR反應(yīng)總體積為20 μL。上機(jī)檢測，PCR擴(kuò)增條件：50 ℃尿嘧啶-N-糖基化酶處理5 min；95 ℃預(yù)變性10 min；95 ℃變性10 s，58 ℃退火、延伸及熒光檢測40 s，共45個(gè)循環(huán)。陽性亞型判斷標(biāo)準(zhǔn)參考試劑盒說明書。

2 結(jié) 果

2.1HPV感染情況 本研究17 375例女性門診患者中，檢測出HPV感染者5 144例，感染率為29.61%。HPV感染者中，單一感染者占72.74%，多重感染者占27.26%。單一感染者以高危型感染者為主，占79.16%。多重感染者則以雙重亞型感染者為主，占72.04%。隨著感染亞型的增多，感染率逐漸下降。見表1。

表1 門診女性患者HPV感染情況

2.2HPV感染者基因型分布情況 本研究中，21種HPV基因型均可檢出，其中最常見的4種亞型依次為高危型HPV52、HPV16、HPV58和疑似高危型HPV53。高危型前5位依次為HPV52、HPV16、HPV58、HPV39、HPV68，疑似高危型前3位依次為HPV53、HPV66、HPV82，低危型最常見為HPV81。各亞型均以單一感染最為常見，其次為雙重感染。多重亞型感染者最高達(dá)到九重亞型感染，該患者HPV16、HPV18、HPV51、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68、HPV53和JPV66型均出現(xiàn)陽性。見表2、圖1。

2.3HPV在不同年齡層女性群體中的感染情況 在不同年齡層女性群體中，HPV總體感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=203.63，P<0.001)，整體呈現(xiàn)“U”型分布，<20歲群體有較高感染率，隨著年齡的增加，感染率逐漸降低，在40～<50歲階段達(dá)到最低水平(27.05%)，之后又逐漸上升，70歲及以上老年群體感染率最高達(dá)62.96%。HPV感染在各年齡層女性群體中均以單一感染為主，各年齡層HPV單一感染的分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.34，P<0.001)，在20～<60歲的群體中這種趨勢更為明顯，而在20歲以下群體及60歲以上群體中，單一感染率更為相近。不同年齡組間多重感染的分布差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=94.08，P<0.001)，<20歲及≥70歲的女性群體更易受到四重及以上亞型感染。見表3、圖2。

表2 HPV感染者基因型分布情況[ n(%)]

表3 HPV在不同年齡層女性群體中的感染情況[ n(%)]

圖1 HPV感染者基因型總體分布情況

2.4HPV各亞型在不同年齡層單一感染人群中的分布情況 在不同年齡層女性群體中，HPV感染均以單一感染為主，且單一高危型的感染率高于單一疑似高危型及低危型的感染率(χ2=37.57，P<0.001)。單一高危型在60～<70歲、≥70歲、<20歲群體中的感染率居前三位，分別為24.05%、22.22%、20.00%；疑似高危型在60～<70歲群體中的感染率(7.25%)最高，而低危型在≥70歲群體中的感染率(7.41%)最高。HPV52是所有年齡層女性群體中感染率最高的亞型，其余常見的感染亞型還有HPV16、HPV58、HPV53、HPV81、HPV39。見表4、圖3。

圖2 不同年齡層女性群體HPV感染情況

表4 HPV各亞型在不同年齡層單一感染人群中的分布情況[ n(%)]

2.5HPV亞型在不同年齡層多重感染人群中的分布情況 對于多重感染的人群，HPV各亞型在各年齡層的分布也存在一定差異，各年齡層最常見5種感染亞型依次為：HPV16、HPV52、HPV53、HPV6和HPV56型；HPV52、HPV16、HPV58、HPV53和HPV59型；HPV52、HPV58、HPV16、HPV53和HPV81型；HPV52、HPV53、HPV16、HPV81和HPV58型；HPV52、HPV16、HPV53、HPV81和HPV68型；HPV52、HPV81、HPV58、HPV53和HPV16型；HPV16、HPV39、HPV81、HPV33和HPV52型。見表5。

表5 HPV各亞型在不同年齡層多重感染者中的分布情況[ n(%)]

圖3 不同年齡層女性群體各型HPV感染情況

3 討 論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡也趨于年輕化。我國每年新增宮頸癌患者約10萬例，約3萬例患者因此而死亡[6]。研究證實(shí)，超過99%的宮頸癌患者體內(nèi)均可找到HPV感染的證據(jù)[2]。HPV具有高度的組織特異性，可引起人類皮膚和黏膜組織發(fā)生疣狀病變及乳頭狀瘤。大多數(shù)女性一生中至少出現(xiàn)一次HPV感染，其中50%～90%的感染可在2年內(nèi)被免疫系統(tǒng)自行清除，只有持續(xù)性的高危型HPV感染，才會(huì)最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生[7]。

HPV的流行和型別分布有地域和人群特征。DE SANJOSE等[5]針對全球范圍內(nèi)HPV流行情況進(jìn)行的Meta分析中顯示，HPV感染率在北美洲約為11.30%，中美洲約為20.40%，歐洲約為8.10%，非洲約為22.10%，亞洲約為8.00%。即使是在亞洲，研究所報(bào)道的感染率也在1.60%～14.20%波動(dòng)[8]。我國女性HPV總體感染率，岑堯等[9]的研究顯示為15.71%，而范鵬超等[10]的研究顯示為20.02%。我國不同地區(qū)之間普通人群的感染率亦有差異[11-12]。本研究中，納入群體的HPV感染率為29.61%，高于岑堯等[9]報(bào)道的15.71%、范鵬超等[10]報(bào)道的20.02%及李永川等[13]報(bào)道的重慶地區(qū)感染率19.20%，但低于張中正等[14]報(bào)道的本地區(qū)感染率31.00%。分析原因可能與本研究納入群體中因生殖道炎癥就診的患者占大部分有關(guān)，該部分患者為HPV感染高危人群，導(dǎo)致總感染率偏高。同時(shí)，本研究中HPV仍以單一感染、高危型感染為主，與國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道相符[13,15]。

在目前已知的HPV亞型中，HPV16是全球范圍內(nèi)報(bào)道最多、分布最廣的感染亞型，其次是HPV18，其他亞型的分布則存在較為明顯的地區(qū)差異[16]。比如HPV33在歐洲比較常見，HPV45在非洲比較常見，在亞洲地區(qū)HPV52、HPV58更為流行[17-18]。而國內(nèi)流行的亞型，貴州地區(qū)為HPV16、HPV52、HPV58[19]；陜西地區(qū)為HPV16、HPV58、HPV52、HPV53[15]；山東地區(qū)為HPV16、HPV52、HPV58、HPV53[20]。在大多數(shù)的研究報(bào)道中，HPV16是最常見感染亞型。但本研究發(fā)現(xiàn)HPV52的感染率最高，其次為HPV16、HPV58、HPV53，與國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道存在差異，但與李永川等[13]的重慶地區(qū)研究結(jié)果一致，也與楊煉等[21]四川地區(qū)的研究結(jié)果基本一致。從而進(jìn)一步證實(shí)了HPV亞型的分布具有較強(qiáng)的地域特性。

HPV的感染與流行在不同年齡女性群體中也表現(xiàn)出一定特性。研究表明，HPV的感染率與初次性生活的年齡呈負(fù)相關(guān)。對于<20歲的女性而言，因自身生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，加之性生活比較活躍、性伴侶不穩(wěn)定等因素，其HPV感染風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。而隨著年齡的增長，機(jī)體內(nèi)逐漸強(qiáng)大的免疫應(yīng)答能力使HPV的感染率逐漸下降。但進(jìn)入絕經(jīng)期以后，陰道內(nèi)pH值的改變及機(jī)體免疫力的下降，HPV感染風(fēng)險(xiǎn)再次增加[23]。在本研究中，<20歲和≥70歲是HPV感染的2個(gè)高峰時(shí)期，呈現(xiàn)典型的“U”型分布特點(diǎn)，由于以上2個(gè)群體納入標(biāo)本量均偏少，有待擴(kuò)大標(biāo)本量進(jìn)一步驗(yàn)證，但基本符合機(jī)體易感HPV的規(guī)律，也與李永川等[13]本地區(qū)研究結(jié)果相一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，在感染陽性群體中，20～<60歲年齡段女性發(fā)生單一感染較普遍，但在<20歲及60歲以上群體中單一感染及多重感染率均較高，分析也與<20歲及60歲以上人群免疫應(yīng)答能力不足易受多種HPV感染有關(guān)。值得一提的是，盡管20～<60歲群體感染率并不及<20歲及60歲以上群體高，但該年齡段的感染總例數(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于<20歲及60歲以上群體的，說明此年齡段女性是目前HPV感染篩查及防治的主體人群，尤其是20～40歲女性正值生育高峰期，性生活活躍，易出現(xiàn)HPV感染，即使治療后仍易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致累積感染例數(shù)增多[13]。

4 結(jié) 論

目前，全球共有3種HPV疫苗在售，分別為Cervarix(針對HPV16、HPV18)、Gardasil(針對HPV16、HPV18、HPV6、HPV11)、Gardasil 9(針對HPV16、HPV18、HPV6、HPV11、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58)。HPV感染具有特殊的地域及人群流行特征，即使是九價(jià)疫苗也并未完全覆蓋重慶地區(qū)常見HPV型別，因此，加強(qiáng)地區(qū)針對性疫苗的研制，將為宮頸癌的預(yù)防提供更有效的途徑。