田曉波，董寶坤，金 靜，耿佳靖，魯辛辛△

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院:1.檢驗科；2.感控科，北京 100176)

細菌定植是引起自身感染和院內(nèi)感染的重要原因，重癥監(jiān)護室(ICU)和急診監(jiān)護室(EICU)醫(yī)務人員的多重耐藥菌(MDR)定植，已經(jīng)成為院內(nèi)感染的主要傳播途徑。MDR是指對3類或3類以上化學結(jié)構(gòu)不同的抗菌藥物耐藥的細菌，臨床常見的MDR主要是耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、泛耐藥的鮑曼不動桿菌(PRAB)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌(ESBLs-E.coli)和肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和溶血葡萄球菌(MRSH)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PAE)及多重耐藥流感嗜血桿菌(MDR-HIB)等[1]。醫(yī)務人員作為治療者，因活動范圍廣，一旦定植MDR則引起交叉感染的可能性更大。尤其ICU和EICU接收的主要是重癥患者，往往有嚴重的MDR感染，或者在治療中因長期大量使用廣譜抗菌藥物而誘導MDR的產(chǎn)生，致使環(huán)境中甚至醫(yī)務人員鼻、咽部及皮膚定植大量MDR[2]。因此定期評估醫(yī)務人員MDR定植情況及感染率，是預防院內(nèi)感染的重要措施[3]。鼻前庭和咽部是MDR主要的定植部位，定植菌的判定要依據(jù)臨床癥狀、培養(yǎng)結(jié)果、胞內(nèi)寄生，以及白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)的水平綜合判斷[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院ICU和EICU醫(yī)務人員設為觀察組，非監(jiān)護室醫(yī)務人員設為對照組，依據(jù)不同細菌感染特點及潛伏期設3個監(jiān)測時間點分別為初檢組、1周復檢組和2周復檢組[5]。觀察組87例醫(yī)務人員有3例在首檢后因發(fā)熱使用抗菌藥物退出監(jiān)測，最終納入分析84例，其中醫(yī)生36例、護士48例，男性23例、女性61例，平均年齡(34.95±5.37)歲；對照組123例醫(yī)務人員，首檢后2例及1周復檢后3例出現(xiàn)發(fā)熱退出監(jiān)測，最終納入分析118例，其中醫(yī)生43例、護士75例，男性26例、女性92例，平均年齡(36.19±5.02)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有人員進行鼻、咽部微生物培養(yǎng)。納入標準：(1)無臨床癥狀且近2周無抗菌藥物使用史；(2)體溫≤37.0 ℃；(3)在本科室工作半年以上。排除標準：監(jiān)測前2周內(nèi)，或監(jiān)測過程中患病或使用抗菌藥物者。

1.2定植菌認定 醫(yī)務人員經(jīng)3個時間點監(jiān)測，鼻、咽部分離出同一MDR，且監(jiān)測中未出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，則該MDR可認定為定植菌[5]。

1.3儀器和試劑 血平皿、麥康凱平皿、巧克力平皿、沙保羅平皿和MH 平皿(英國OXOID)；基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)儀(美國Bruker)、VITEK-2 Compact微生物分析系統(tǒng)、AST GP67藥敏卡、AST GN13藥敏卡(法國Biomerieux)；KB藥敏紙片(英國OXOID)。微生物培養(yǎng)箱(美國賽默飛Lab-Serv)；無菌拭子(江蘇天力)；無菌生理鹽水(雙鶴藥業(yè))，BC5390血液分析儀(深圳邁瑞)，Cobas e601全自動分析儀(瑞士Roche)；革蘭染液(珠海貝索)。

1.4方法

1.4.1鼻咽部及對比監(jiān)測取樣 (1)鼻拭子取樣：無菌拭子蘸取無菌生理鹽水濕潤后，經(jīng)鼻孔依次伸入雙側(cè)鼻腔約1 cm處旋轉(zhuǎn)3周。(2)咽拭子取樣：無菌拭子蘸取無菌生理鹽水濕潤后，經(jīng)口深入咽部在扁桃體周圍半徑0.5 cm范圍內(nèi)涂抹3周。(3)對比監(jiān)測取樣：無菌拭子蘸取無菌生理鹽水濕潤后，涂抹頸部皮膚、手背皮膚及接觸物品(水杯和手機)分別取樣。若至少一份對比監(jiān)測與鼻、咽拭子分離MDR一致，即佐證定植菌可能性高。取樣后1 h內(nèi)接種于血平皿、麥康凱平皿、巧克力平皿(培養(yǎng)時間18～24 h)和沙保羅平皿(培養(yǎng)時間≥72 h)。取樣在感控科人員指導下進行。

1.4.2微生物鑒定和MDR檢測 使用MALDI-TOF MS儀對可疑菌落進行鑒定，VITEK-2 Compact和KB紙片行體外抗菌藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)，判定ESBLs、CRKP、PRAB、MDR-PAE和MRSA等。改良碳青霉烯滅活試驗(mCIM)確認耐碳青霉烯酶菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、鮑曼不動桿菌ATCC19606和金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.4.3WBC、CRP和PCT水平檢測 鼻咽部采樣后2 h內(nèi)，采集靜脈血2 mL，BC5390血液分析儀檢測 WBC和CRP水平，Cobas e601全自動分析儀檢測PCT水平；WBC參考區(qū)間(3.5～9.5)×109/L，CRP參考區(qū)間0～10 mg/L，PCT參考區(qū)間0～0.5 ng/mL。

1.4.4胞內(nèi)菌檢測 鼻、咽拭子涂片革蘭染色，顯微鏡下觀察WBC吞噬細菌現(xiàn)象，或細菌黏附于WBC上，則感染可能性高；否則為定植可能性高[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組醫(yī)務人員定植菌及多指標檢測結(jié)果 經(jīng)3個時間點監(jiān)測，84例觀察組醫(yī)護人員中最終認定為定植菌感染19例(22.6%)，其中鼻前庭定植菌感染14例(16.7%)，咽部感染5例(6.0%)；118例對照組醫(yī)護人員最終認定為定植菌感染6例(5.1%)，均來源于鼻前庭，兩組定植菌構(gòu)成情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組定植菌來源比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組醫(yī)務人員WBC、CRP、PCT水平和對比監(jiān)測及胞內(nèi)菌檢出情況(n)

表2 兩組醫(yī)務人員臨床資料和定植MDR檢出情況比較

2.2兩組醫(yī)務人員WBC、CRP、PCT水平和對比監(jiān)測結(jié)果比較 觀察組內(nèi)定植者與無定植者WBC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CRP、PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組內(nèi)定植者與無定植者WBC、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對比監(jiān)測結(jié)果顯示，鼻、咽部以外的其他部位監(jiān)測到同一MDR，兩組內(nèi)定植者與無定植者對比監(jiān)測結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組與對照組之間比較，WBC水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),CRP、PCT水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 WBC、CRP、PCT水平和對比監(jiān)測結(jié)果比較

2.3兩組定植MDR對常用抗菌藥物耐藥性分析 分離出5株以上的MDR有PRAB(8株)、MRSA(6株)、多重耐藥的肺炎克雷伯菌5株(CRKP 1株，ESBLs-KP 4株)。25株MDR中耐3類抗菌藥物的共10株，耐4類抗菌藥物的共5株，耐5類及以上抗菌藥物的共10株。6株MRSA對萬古霉素均敏感，對青霉素G和左氧氟沙星的敏感率分別為16.7%(1/6)和66.7%(4/6)。革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物均表現(xiàn)出高耐藥性，8株P(guān)RAB對頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星的敏感率分別為37.5%(3/8)、50.0%(4/8)、25.0%(2/8)；分離的5株多重耐藥的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星的敏感率分別為60.0%(3/5)、80.0%(4/5)、40.0%(2/5)。見表4、5。

表4 定植MDR對常用抗菌藥物耐藥情況[ n(%)]

表5 分離5株以上定植MDR藥敏試驗結(jié)果(%)

3 討 論

細菌定植是指細菌在人體與外界相通的部位如呼吸道(主要是鼻咽部)、消化道、泌尿生殖道等處的黏膜表面持續(xù)存在并生長，但未對機體產(chǎn)生損害。定植菌判定尚沒有統(tǒng)一的標準，一般情況下患者標本培養(yǎng)陽性，但無發(fā)熱、化膿等感染癥狀可作為參考標準[7]。臨床下呼吸道標本(痰液、肺泡灌洗液等)留取過程中，即使嚴格漱口無菌留取標本，標本也很容易被上呼吸道其他細菌污染。單純的實驗室微生物鑒定很難區(qū)分是定植菌、致病菌或正常菌群，需要多種指標進行綜合判定，包括是否出現(xiàn)感染癥狀、培養(yǎng)結(jié)果、胞內(nèi)寄生，以及WBC、CRP和PCT水平是否異常。涂片革蘭染色鏡檢，見到WBC吞噬細菌現(xiàn)象，或細菌黏附于WBC上，則感染的可能性大，相反則定植的可能性大[6]。本研究中觀察組和對照組共202例醫(yī)務人員，胞內(nèi)菌僅6例，比例不足3.0%(6/202)，而兩組共25例定植病例中，胞內(nèi)菌比例也僅僅4.0%(1/25)，可見顯微鏡觀察胞內(nèi)菌對排除定植菌有一定的參考價值；觀察組內(nèi)定植者與無定植者之間，以及觀察組與對照組之間CRP及PCT水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見監(jiān)護室醫(yī)護人員尤其是定植者的CRP及PCT水平高于非監(jiān)護室醫(yī)護人員，CRP、PCT水平對判定定植菌有一定的參考價值。從對比監(jiān)測結(jié)果可以看出，觀察組和對照組有MDR定植的醫(yī)務人員中，從人體不同部位及日常接觸物品中分離到同一定植菌比例均高于50.0%。本研究從1例非監(jiān)護室醫(yī)生的頸部皮膚、手背皮膚、手機和水杯同時分離到MRSA，在抵抗力降低時勢必會引起自身感染，在治療中也將增加患者感染的概率。

人體不同部位對定植菌的判定標準有所不同。無菌體液(血液、腦脊液、胸腔積液和腹水等)中分離到的微生物，首先考慮病原菌；非無菌部位(皮膚、黏膜、腸道、口腔或創(chuàng)面等)分離的微生物，需要同時結(jié)合有無臨床癥狀、影像、生化和組織病理依據(jù)來綜合判定，多傾向于定植菌或正常菌群。鼻前庭和咽部以黏膜為主，是微生物定植的重要場所。鼻前庭是鼻腔前下部較為闊大的部分，內(nèi)面襯以皮膚，有過濾塵埃、凈化空氣的作用；咽部是呼吸道中聯(lián)系鼻腔與喉腔之間的要道，是呼吸道與消化管相交叉的部分。研究鼻、咽部MDR的定植情況，并采用適當?shù)拇胧╊A防定植菌擴散及去定植，不僅可以監(jiān)測和保護醫(yī)務人員的健康，還能加強院內(nèi)感染的防控[8]。

目前多數(shù)學者研究方向傾向于環(huán)境或患者的細菌定植，如呼吸機、各種導管、患者皮膚和呼吸道等，尤其是患者呼吸道定植的研究較多，對于醫(yī)務人員定植情況研究較少[9-10]。而在醫(yī)療機構(gòu)中，往往是醫(yī)務人員活動范圍更廣，在進行侵入性診斷和治療過程中更容易引起定植菌入侵患者機體，造成患者局部或全身性感染，引起定植菌的院內(nèi)傳播。本研究中，ICU和EICU醫(yī)務人員MDR定植率(22.6%)明顯高于非監(jiān)護室醫(yī)務人員(5.1%)，與GALLAHER等[11]對患者的研究不同。ICU和EICU醫(yī)務人員以PRAB定植最多，非監(jiān)護室醫(yī)務人員定植菌主要為MRSA，與其他學者對患者定植菌研究類似[12]。MDR感染的重要危險因素是長期應用廣譜抗菌藥物，定植的MDR一旦引起院內(nèi)感染，會給治療帶來很大的困難，同時，定植菌也是引起醫(yī)務人員感染的重要因素[13-14]。

定植菌與正常菌群在耐藥性上存在一定差異，正常菌群很少為MDR。流感嗜血桿菌往往寄生于鼻咽部，當機體抵抗力下降或者鼻咽部化膿、創(chuàng)傷或手術(shù)時，會引起下呼吸道或者神經(jīng)系統(tǒng)感染，當無臨床癥狀而分離到MDR-HIB時，應考慮是定植菌，不宜作為正常菌群對待。同樣無臨床癥狀者分離出MRSA、ESBLs腸桿菌及碳青霉烯耐藥腸桿菌(CRE)等MDR都應考慮定植菌的可能性。本研究分離出多株多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，腸桿菌科細菌多為腸道正常菌群，也可出現(xiàn)某些高毒力腸桿菌在腸道內(nèi)定植的情況，但醫(yī)務人員腸道定植菌引起院內(nèi)感染的機會有限，而呼吸道飛沫和氣溶膠等途徑傳播更為突出，故未做腸道內(nèi)定植菌監(jiān)測。未監(jiān)測到真菌定植情況，可能與近期無真菌感染患者有關(guān)[15]。

細菌定植增加了治療的難度，抗菌藥物使用過程中應考慮定植菌的存在，避免增加定植菌的耐藥性，引起定植菌感染。同時，還要考慮到侵入性治療引起定植菌播散。對于定植菌是否需要進行干預，醫(yī)學上有著不同的意見：若對耐藥菌定植者進行抗感染治療，可能會誘導耐藥和引起毒性反應；若不干預，可能成為潛在傳染源或者引起定植者自身感染。去定植一般通過抗菌藥物或者正常菌群移植實現(xiàn)[16]，當然多數(shù)患者或者醫(yī)務人員經(jīng)過長時間的自身調(diào)節(jié)和免疫力增強，也可自行清除定植菌[17]。然而，若去定植運用不當，會造成菌群失調(diào)，同時抗菌藥物過度使用也會造成MDR的產(chǎn)生。

4 結(jié) 論

ICU和EICU的MDR定植較為嚴重，WBC、CRP、PCT水平和胞內(nèi)菌及對比監(jiān)測可以作為醫(yī)務人員鼻咽部定植菌判定指標。在今后的研究中，要逐步增加其他部位定植菌的監(jiān)測，才能更好的保證醫(yī)務人員、患者和環(huán)境的健康。