慶曉峰

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211100

氣管狹窄患者多出現(xiàn)呼吸困難等癥狀， 嚴重者可能因窒息致死亡，屬于臨床較為嚴重的急重癥。 目前治療方法以氣管切開、 氣管插管兩種使用頻率最高，但是，對于因惡性腫瘤所致的氣管狹窄患者來講，無法實施氣管切開手術，因而，氣管支架植入術就成為主要治療措施[1]。 那么，麻醉方案的選擇就成為了需重點探究的內(nèi)容。 單純采取局部麻醉盡管能夠滿足置入氣管支架的需求，但容易造成嗆咳、出血等問題，特別當置入支架不當后，調(diào)整支架角度會增加患者的痛楚及恐懼，耐受性較差，甚至可能誘發(fā)患者心腦血管疾病等。 近幾年， 全麻藥物運用于臨床支架植入手術的頻率越來越多，效果良好[2-3]。該文以2017 年1 月—2019 年12 月該院收治60 例接受氣管支架植入術治療的惡性氣管狹窄患者為例，分析麻醉具體方案及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象便利抽選期間于該院診斷罹患惡性氣管狹窄需接受氣管支架植入術治療的患者60 例，隨其進行隨機分組，對照組共計患者30 例，包含男20 例，女10 例；年齡最低者為60 歲，最高者為85 歲，中位年齡（66.3±1.2）歲；其中11 例罹患肺癌，9 例罹患食管癌，3例罹患甲狀腺腫瘤，7 例罹患縱隔腫瘤。 觀察組共計患者30 例，包含男22 例，女8 例；年齡最低者為61 歲，最高者為84 歲，中位年齡（66.2±1.1）歲；其中12 例罹患肺癌，8 例罹患食管癌，4 例罹患甲狀腺腫瘤，6 例罹患縱隔腫瘤。 對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者基本信息大致相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與研究所需吻合。另外，該次研究均經(jīng)患者及家屬知情同意， 經(jīng)倫理委員會審批許可。

1.2 方法

觀察組采用右美托咪定復合瑞芬太尼麻醉， 并聯(lián)合利多卡因局部麻醉下進行無痛氣管鏡檢查， 后開展全靜脈麻醉誘導下的氣管支架植入手術治療。 對照組則直接給予全靜脈麻醉誘導下的支架植入手術， 術前不開展氣管鏡檢查操作。在手術前1 d 均需告知兩組患者開展8 h 禁食、4 h 禁飲，并開展針對全麻支架植入手術的宣教， 觀察組患者還需進行無痛氣管鏡檢查的宣教，同時需準備相關麻醉藥物和設備。 具體麻醉方法如下：

1.2.1 無痛氣管鏡檢查麻醉方法 麻醉開始前針對氣管鏡插管困難情況進行評估，具體采用Mallampati 分級進行判斷， 等級越高說明插管難度越高， 需給予軟化處理，同時檢測其心肺功能等指標。 先試用利多卡因（國藥準字H20023777；濃度為2%，規(guī)格:5 mL/支）霧化吸入治療進行麻醉誘導，劑量為3~5 mL。然后給予右美托咪定復合瑞芬太尼無痛麻醉，其中右美托咪定（國藥準字H20133331;規(guī)格:200 μg/支）劑量為0.5 μg/kg，采用微量泵給藥，給藥時間為10 min；瑞芬太尼（國藥準字H20030200；規(guī)格:1 mg/支）劑量為0.1~0.2 μg/（kg·min），緩慢靜脈泵注即可[4]。

1.2.2 全靜脈麻醉誘導方法 患者在進入手術室后選擇半臥位進行麻醉誘導，在上肢靜脈處開通靜脈通路，同時監(jiān)控其血壓、心率、血氧飽和度等指標的數(shù)據(jù)，通過面罩方式進行人工給氧。 通過靜脈通路直接為患者注射麻醉藥物， 分別為枸櫞酸芬太尼 （國藥準字H2011 3507;規(guī)格:0.1 mg/2 mL）劑量為1~2 μg/kg、鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030200;規(guī)格:1 mg/支）劑量為0.4~0.8 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20051842;規(guī)格:1%的10 mL/支） 劑量為1.5 mg/kg、 苯磺酸順阿曲庫銨 （國藥準字H20061298;規(guī)格:10 mg/支）劑量為0.15 mg/kg。 給藥后觀察患者的意識反應， 待意識完全消失后將體位更改為平臥位，繼續(xù)使用面罩給氧。 同時，在手術過程中需持續(xù)給予丙泊酚和瑞芬太尼維持性麻醉， 劑量分別為4~8 mg/（kg·h）和10~15 μg/（kg·h），采用持續(xù)性微泵給藥[5]。

1.3 觀察指標

分別于麻醉前， 手術過程中及患者清醒后監(jiān)測其生理指標變化情況，包括：心率、收縮壓、舒張壓。 利用MALLAMPATI 分級標準[6]評測兩組患者清醒麻醉下氣道質(zhì)量，分為I~IV 級，其中III 級、IV 級屬于插管困難。記錄各組患者全麻藥物使用劑量及清醒用時， 對比差異情況。

1.4 統(tǒng)計方法

整理研究所需數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件內(nèi)予以處理，計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者生理指標變化對比()

表1 兩組患者生理指標變化對比()

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值心率（次/min）麻醉前 手術中 清醒后收縮壓（mmHg）麻醉前 手術中 清醒后85.67±10.05 85.66±10.04 0.004＞0.05 79.23±6.75 70.19±6.74 5.191＜0.05 82.02±5.85 81.99±5.86 0.020＞0.05 122.43±7.57 122.45±7.56 0.010＞0.05 116.58±6.06 109.75±6.07 4.362＜0.05 120.94±8.03 121.47±8.05 0.255＞0.05舒張壓（mmHg）麻醉前 手術中 清醒后85.14±3.98 85.15±3.99 0.010＞0.05 79.34±4.02 71.48±4.01 7.582＜0.05 82.47±3.05 82.46±3.06 0.013＞0.05

2 結(jié)果

2.1 患者生理指標變化

兩組患者于麻醉前、 清醒后相應生理指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），實施麻醉后，兩組患者心率、血壓均出現(xiàn)下降趨勢， 觀察組患者相應指標較對照組下降幅度更小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 氣道質(zhì)量評測

觀察組患者清醒麻醉階段氣道質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣道質(zhì)量評測對比[n(%)]

2.3 全麻藥物使用劑量、清醒時間記錄

觀察組全麻藥物使用劑量明顯少于對照組，且患者清醒時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者全麻藥物使用劑量、清醒時間記錄對比()

表3 兩組患者全麻藥物使用劑量、清醒時間記錄對比()

組別全麻藥物使用劑量（mL） 清醒時間（min）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值100.58±14.05 142.24±14.06 11.480＜0.05 4.76±1.15 10.15±1.16 18.074＜0.05

3 討論

上呼吸道、 胸腔等接近氣道的腫瘤類疾病在發(fā)病階段很容易引發(fā)氣道狹窄病變， 嚴重時則會導致惡性呼吸困難癥狀， 導致各類患者無法接受外科手術對腫瘤進行切除， 使得病情延誤， 進而誘發(fā)一系列相關病癥，對其生命健康構(gòu)成巨大的威脅。 目前針對該類癥狀可采用氣管支架植入手術進行改善， 其中支架的材質(zhì)為鎳鈦類記憶合金，擁有較強的適應性和支撐力，植入后可快速膨脹，使得狹窄的氣道得以恢復暢通，為外科手術創(chuàng)造更好的基礎條件。 但在支架植入手術時需要采取全身麻醉干預， 而麻醉藥物劑量的掌控直接影響著手術效果和患者病情。 如麻醉藥物劑量過高，就可能引發(fā)心肺、循環(huán)等功能障礙，還可能引發(fā)惡心嘔吐、躁動、 應激性嗆咳等不良反應， 嚴重影響支架的植入操作。 尤其對于老年人來說，其氣道敏感性更高，對麻醉藥物的耐受性更低， 加之此類群體各臟器功能均處于減退狀態(tài)，受外界因素影響的可能性較高，也就使得麻醉藥物劑量的掌控更加困難。 因此，在全麻前可選擇插入氣管鏡的方式對氣道進行觀察， 該操作以清醒麻醉（局部麻醉）為基礎，所使用的麻醉藥物劑量相對較少，目標僅為氣管鏡插入時無不適感即可， 也就降低了早期麻醉藥物的使用劑量。 同時，可借助氣管鏡直接對氣道的變化進行觀察， 確定不同麻醉劑量誘導下氣道的變化情況，為麻醉師的操作提供了最直觀的參考數(shù)據(jù)，有效降低后期維持全麻狀態(tài)的藥物劑量， 也降低了各類不良反應的發(fā)生幾率， 保證氣管支架植入手術的耐受性[7]。

該次研究結(jié)果指出，觀察組患者術中心率（79.23±6.75）次/min 明顯高于對照組（P＜0.05）。 該結(jié)果與高燕等[8]發(fā)表文章結(jié)果心率（78.45±3.23）次/min 高于對照組（70.05±3.24）次/min 相一致。

綜上所述， 針對惡性氣管狹窄患者在接受氣管支架植入術治療前， 采取無痛局麻聯(lián)合全麻的方式效果更佳，能夠有效提高麻醉后患者氣道質(zhì)量，縮減全麻藥物用量，安全性更高，更適用于中老年人群。